INTRODUCTION
La dose de dialyse influence la survie des patients hémodialysés1,2 et elle a été considérée comme la principale cause de mortalité des patients américains, par rapport à l’Europe ou au Japon3. Elle était un bon marqueur d’une dialyse adéquate,4 et pas seulement en tant que facteur isolé, puisqu’elle influence également la correction de l’anémie,5 l’état nutritionnel6 et le contrôle de la pression artérielle,7 entre autres.
Selon une étude multicentrique américaine, les recommandations actuelles en matière de dose étaient Kt/V > 1,3 et le taux de réduction de l’urée (URR) > 70%.1 Ces chiffres étaient soutenus par les principales directives internationales (K-DOQI8 et guides européens9) et nationales10.
En utilisant les biocapteurs incorporés dans certains moniteurs de dialyse, la dialysance ionique effective peut être mesurée avec la technologie actuelle. C’est l’équivalent de la clairance de l’urée qui, multiplié par la durée de la séance, nous donnera la valeur du Kt.11
Lowrie et al.12 ont proposé en 1999 le Kt comme marqueur de la dose de dialyse et indicateur de mortalité, et ils ont recommandé un Kt minimum de 40-45l pour les femmes et 45-50l pour les hommes. Dans une étude portant sur 3 009 patients13, ils ont observé une courbe de survie en forme de J lorsqu’ils ont réparti les patients en quintiles en fonction de leur taux de réduction de l’urée (URR). Lorsque le Kt était utilisé, la courbe était descendante, c’est-à-dire qu’un Kt plus grand est corrélé à une plus grande survie. Dans une étude ultérieure14, les mêmes auteurs ont pu corréler différentes valeurs du Kt nécessaire avec la surface corporelle, en tenant compte des différences anthropométriques entre les sujets du même sexe. Ces résultats ont été validés dans une étude ultérieure.15 L’un des avantages du Kt en tant que marqueur de la dose de dialyse était la possibilité de déterminer le Kt en temps réel, lors de chaque séance de dialyse, car il s’agissait d’une mesure spécifique de la dose de dialyse, qui n’était pas influencée par le volume de distribution et qui, par conséquent, était indépendante de la malnutrition observée chez un pourcentage élevé de patients hémodialysés16.
Récemment, Maduell et al.17 ont identifié le Kt de la surface corporelle (BSA) comme un paramètre plus exigeant que le Kt/V et le ratio de réduction de l’urée (URR) pour établir une dose de dialyse adéquate, puisque 100% de leur échantillon se conformait aux bons critères de dialyse par rapport au Kt/V et à l’URR, alors que 31% de la population étudiée n’atteignait pas le Kt optimal selon le sexe et seulement 43% lorsqu’il était ajusté à la surface corporelle (BSA). Ces données sont en accord avec nos résultats18 concernant le Kt par sexe.
Les directives de qualité de la Société espagnole de néphrologie (SEN)19 recommandent que > 80% des patients atteignent des valeurs de Kt/V > 1,3 comme règle standard de qualité. Alcoy20 et son groupe considèrent que ce chiffre devrait être de 85%.
L’objectif de cette étude était de déterminer la possibilité de respecter les normes de qualité les plus strictes pour une hémodialyse appropriée (> 85% des patients) en utilisant Kt comme mesure de la dose de dialyse.
MATERIEL ET METHODES
Il s’agissait d’une étude prospective réalisée dans une population sous hémodialyse dans notre zone de santé. Les critères d’inclusion étaient : Patients IRC traités par hémodialyse dans notre zone de santé, âgés de 18 ans ou plus, et signature d’un consentement éclairé. Les critères d’exclusion étaient : être hémodialysé depuis moins d’un mois et avoir un cathéter temporaire.
Le Kt a été mesuré chez tous les patients inclus dans l’étude par dialyse ionique (OCM Fresenius Medical Care Therapeutic System 5008) pendant trois séances consécutives au cours de la deuxième semaine du mois, à 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 et 14 mois. Le type d’hémodialyse, le temps d’hémodialyse, le dialyseur et le débit sanguin ont été déterminés chez tous les patients pour atteindre le Kt cible (de 0 à 14 mois selon le sexe, et du mois 4 à la fin ajusté à la BSA).
Toutes les séances d’hémodialyse ont été effectuées avec un dialyseur Helixone® d’une surface de 1,3 à 1,6m2. Quant aux variables primaires de l’étude, il s’agissait du Kt (moyenne de 3 séances de dialyse consécutives) et du pourcentage de patients ayant atteint un Kt optimal par sexe (0-14 mois) et par surface corporelle (BSA) (4-14 mois). Sur la base des résultats du Kt par sexe, celui-ci a été considéré comme optimal lorsqu’il était > 50 litres chez les hommes et > 45 litres chez les femmes. Le Kt de la BSA a été considéré comme optimal lorsqu’il était > aux valeurs établies dans les tableaux de référence14.
Les variables secondaires étaient les variables démographiques (âge, sexe, temps et étiologie de l’insuffisance rénale terminale) et celles liées à la dialyse : accès vasculaire (fistule artério-veineuse native, fistule artério-veineuse prothétique ou cathéter permanent tunnelisé), type d’hémodialyse (conventionnelle et hémodiafiltration en ligne ), dialyseur, temps effectif et débit effectif (mesuré avec un moniteur 5008 Fresenius Medical Care). L’analyse statistique a été effectuée à l’aide du programme statistique SPSS 13.0 pour Windows. Les variables quantitatives ont été exprimées sous forme de moyennes, d’écart-type et de fourchette. Les variables qualitatives ont été exprimées sous forme de fréquence et de pourcentage. La comparaison des hypothèses pour les variables quantitatives a été effectuée avec le test t de Student et l’analyse de variance (ANOVA) ; et pour les variables qualitatives, le test du chi carré de Pearson a été utilisé. A p
RESULTATS
Le tableau 1 présente les caractéristiques des sujets de cette étude, sans différences significatives.
Tout au long de l’étude, nous avons trouvé des différences appréciables à la fois dans le Kt (p
Au quatrième mois, lorsque nous avons ajusté les données du Kt pour la surface corporelle, il y avait une réduction significative (p
Le tableau 3 montre que le pourcentage de patients en OLHDF a augmenté de manière significative (p 2 tout au long de l’étude (p
Comme pour les résultats dans le sous-groupe de patients avec un cathéter tunnelisé (p = 0.001), le pourcentage de patients présentant un Kt optimal a augmenté de manière significative (36,4 et 61,1 % au départ et à la fin de l’étude, respectivement). Au cours de la période de suivi, le pourcentage de patients en OLHDF a augmenté de 33,3% et le taux d’utilisation de dialyseurs de plus grande surface a augmenté de 52,4%, sans aucune différence quant au temps effectif et au débit sanguin effectif.
DISCUSSION
Dans cette étude, nous analysons la possibilité d’utiliser le Kt comme indicateur de qualité pour la dialyse, un marqueur très exigeant17, par rapport aux normes de qualité les plus ambitieuses.20,21 De nombreuses études qui ont utilisé la dialysance ionique déterminent également le Kt/V, et ont obtenu une bonne corrélation tant pour l’hémodialyse22,23 que pour l’hémodiafiltration24, bien qu’elles sous-estiment généralement le Kt/V analytique calculé à l’aide de la formule de Daugirdas de 2ème génération. Les valeurs de V n’étaient pas précises, qu’elles soient déterminées à l’aide de formules anthropométriques ou de l’impédance.25
Il y avait une divergence entre les différentes façons de calculer la dose de dialyse. Ainsi, en utilisant le taux de réduction de l’urée (URR) et le Kt/V, 100% des patients de la série de Maduell et al17 ont reçu une dose de dialyse adéquate, alors que, sur la base du Kt, plus d’1/3 de l’échantillon était sous-dialysé. Des données similaires ont été rapportées par notre groupe (8% avec un Kt/V faible, 44% selon le Kt18) et les résultats de base de cette étude (7 et 42%, respectivement). De plus, en utilisant le Kt/V comme valeur pour déterminer l’adéquation, il y avait un risque de ne pas détecter la sous-dialyse, ce qui pourrait affecter négativement la survie du patient, étant donné la relation trouvée par certains auteurs entre le déficit en litres de Kt et le risque relatif de décès. La mortalité augmentait de 10 % chez les patients ayant un déficit de 4 à 7 litres, de 25 % chez les patients ayant un déficit de 7 à 11 litres et de 30 % chez les patients > 11 litres.15
Selon les résultats de notre étude, le Kt optimal mesuré en fonction de la surface corporelle était plus exigeant que celui basé sur le sexe. Ainsi, au quatrième mois, l’objectif était atteint dans près de 85% en ce qui concerne le sexe, avec une descente de 17% selon la BSA. Ces données concordent avec celles obtenues par Maduell et al.17 , dans lesquelles le pourcentage de patients ayant un Kt optimal ne diminue que de 12 %. Par conséquent, à partir de ce mois et jusqu’à la fin de la période de suivi, nous avons utilisé le Kt en fonction de la BSA. Cependant, ces différences entre les deux façons de classer le Kt peuvent être dues à des différences anthropométriques entre les individus de chaque sexe ou à des différences entre la population étudiée et la population de référence.14
Les deux guides SEN pour les centres d’hémodialyse19 et la proposition d’indicateurs pour le groupe de gestion de la qualité SEN26 utilisent le Kt/V comme indicateur de l’adéquation de l’hémodialyse, mesuré à l’aide de l’équation de Daugirdas de 2e génération et recommandent une valeur supérieure à 1,3 chez au moins 80 % des patients. Récemment, certaines études proposent d’augmenter la norme de référence à 8520 et 88%.21 Cependant, la conformité à cet indicateur n’est pas simple. Les résultats de l’étude DOPPS en Espagne27 ont montré que 36% des patients souffraient de situations de sous-dialyse. Dans 6 des 11 déterminations de l’étude réalisée par Del Pozo et al.20, 85 % n’a pas été atteint, les valeurs restant inférieures à 80 % dans 3 d’entre elles. Dans ce cas, les auteurs affirment que l’une des causes de cette situation était les patients incidents et suggèrent que l’indicateur Kt/V ne devrait pas être mesuré chez les patients avant qu’ils n’aient passé plus de 3-4 mois en dialyse.
Cependant, les résultats récents de l’étude multicentrique déterminant les indicateurs de qualité du SEN pour le dernier trimestre de 2007,21 ainsi que les données publiées dans le rapport annuel 2007 ESRD Clinical Performance Measures Project aux États-Unis,28 avec un échantillon de plus de 8 400 patients au dernier trimestre de 2006, ont montré des résultats améliorés avec une conformité de 88.1 et 90 %, respectivement ; résultats qui ont été confirmés dans l’étude espagnole de 2008 avec un pourcentage de patients sur la cible supérieur à 90 %.29
Les résultats de notre étude indiquent qu’il était possible de se conformer à cette exigence d’hémodialyse et de dose de dialyse appropriées en utilisant Kt, avec les avantages mentionnés ci-dessus. Ainsi, à partir du 4ème mois et jusqu’à la fin de la période de suivi, plus de 85% de nos patients en hémodialyse présentaient un Kt optimal en fonction de la BSA, indépendamment du temps en hémodialyse. Pour y parvenir, il a été nécessaire de personnaliser les indications de dialyse pour chaque patient, notamment en ce qui concerne les facteurs clairement identifiés comme des éléments clés de la dose de dialyse30, tels que le débit sanguin, le temps effectif de dialyse, le dialyseur et la technique d’hémodialyse. Une légère augmentation du Qb (34,14 ml/min), de la durée de chaque séance (8,04 minutes), de la surface du dialyseur (chez 24,1% des patients) et de l’OLHDF comme technique prescrite (chez 56,8% des patients) ont été suffisantes pour atteindre et maintenir un Kt cible optimal. Le pourcentage d’optimisation entre le début et la fin du suivi pour le Kt était de 30,2 %, alors que pour le Kt/V, il était de 4,1 %.
Les guides européens,9 recommandent des séances de dialyse d’une durée de 4 heures, avec une fréquence de 3 séances par semaine ; bien que des séances légèrement plus courtes puissent être acceptées chez les patients présentant une fonction rénale résiduelle significative et un faible poids corporel sans signe de malnutrition. Bien que seulement 3 % des patients au départ et 2,2 % à la fin de l’étude se soient vus prescrire des séances de moins de 240 minutes, la durée effective des séances est généralement réduite grâce aux moniteurs de dialyse modernes qui interrompent la dialyse pour effectuer des mesures pertinentes et disposent également d’alarmes. Ceci devrait être pris en compte lors de la prescription de la dialyse.
L’hémodialyse avec un cathéter veineux central est en quelque sorte moins efficace par rapport à l’utilisation d’une fistule artério-veineuse, ce qui signifie que dans de nombreux cas, il était nécessaire d’augmenter la durée de la séance.31 Cependant, lorsque le flux sanguin est adéquat, il est possible d’atteindre la cible souhaitée, même avec l’OLHDF.32 Quoi qu’il en soit, et malgré les efforts déployés pour obtenir une dialyse optimale, dans notre étude, les patients avec un cathéter tunnelisé ont obtenu de moins bons résultats que l’ensemble de la population, et ont atteint un Kt optimal de 36,4% au départ et de 61,1% à la fin de l’étude. En conclusion, malgré le fait que le Kt soit considéré comme un marqueur de la dose de dialyse aussi exigeant que le Kt/V, sa mesure en tant qu’indicateur de qualité est conforme aux normes les plus élevées qui garantissent un bon traitement par hémodialyse. Il était nécessaire de réaliser des études pour déterminer le Kt optimal en fonction de la surface corporelle, en l’adaptant aux caractéristiques de notre population.
Tableau 1. Caractéristiques de base et démographiques de l’échantillon
Tableau 2. Résultats de l’adaptation des doses de dialyse
Tableau 3. Evolution du débit sanguin effectif, du temps effectif par séance, du pourcentage de patients selon le dialyseur et du pourcentage de patients selon la technique de dialyse
.