Les blessures isolées du pec minor sont rares, mais présentent un dilemme diagnostique lorsqu’elles se produisent. Andrew Hamilton explique comment les cliniciens peuvent diagnostiquer et traiter ces blessures chez les athlètes.
2016 Olympics. Shi Zhiyong (CHN) de la Chine participe à la compétition.
Une variété de conditions provoque une douleur musculo-squelettique de l’épaule qui irradie vers la poitrine antérieure. Il s’agit notamment des contusions dues à un traumatisme, de la costochondrite, des claquages du muscle pectoral et des ruptures tendineuses. Cependant, bien que rare chez les athlètes, une autre cause possible est une déchirure isolée du petit pectoral (PMi).
La littérature documente un nombre limité de telles blessures, dont la plupart ont tendance à se produire dans les sports à la suite d’un traumatisme direct. Ces sports incluent le football américain et le hockey sur glace(1,2,3). Dans un exemple de blessure non traumatique, l’Université de Columbia a rapporté la survenue d’une déchirure du PMi chez une femme de 24 ans en bonne santé, à la suite d’un exercice de flexion latérale en salle de sport. Le mécanisme probable de la blessure était une perte d’endurance musculaire et une charge excentrique excessive sur le tendon du petit pectoral(4).
- Anatomie du petit pectoral
- Figure 1 : Anatomie du pectoral mineur (montrant la relation avec le pec majeur)
- Mécanismes de blessure du PMi
- Diagnostic d’une lésion du PMi
- Tableau 1 : Confusion de diagnostic PMi / pectoraux majeurs (adapté de Colazo et al)(9)
- Imagerie
- Figure 2 : Modalités d’imagerie dans la PMi(9)
- Options de traitement
- Tableau 2 : Traitement conservateur de la PMi : exemple de protocole de rééducation pour un joueur de hockey sur glace
- Résumé
Anatomie du petit pectoral
Le PMi est un muscle de la ceinture scapulaire en forme d’éventail, provenant des surfaces externes de la partie antérieure des troisième à cinquième côtes et s’insérant sur le processus coracoïde de l’omoplate (voir figure 1). Le petit pectoral est situé sous le grand pectoral. Les muscles pectoraux forment ensemble la paroi antérieure de l’aisselle. Du point de vue de sa fonction biomécanique, le muscle PMi contribue à l’extension, à la dépression et à la stabilisation de l’omoplate. Par conséquent, il est principalement utilisé dans les mouvements de flexion, d’adduction et de rotation interne de l’épaule. En outre, l’emplacement et la fonction du PMi font que lorsque l’omoplate est fixée, le PMi aide à la respiration(5).
Figure 1 : Anatomie du pectoral mineur (montrant la relation avec le pec majeur)
Mécanismes de blessure du PMi
Les déchirures du pectoral majeur se produisent généralement lorsque l’épaule est en abduction, en extension et en rotation externe. Les haltérophiles et ceux qui pratiquent des sports de contact sont particulièrement sensibles au stress des charges excentriques dans cette position(6). En revanche, le mécanisme exact d’une rupture du tendon de la PMi est mal connu et plusieurs facteurs peuvent se combiner pour jouer un rôle important(4). Il s’agit notamment(2):
- Déformation excessive due à une charge anormale.
- Stress et traumatismes cumulatifs qui dépassent la capacité du tissu à s’adapter à la charge.
- Raccourcissement et tension chroniques du PMi (par exemple à la suite d’une mauvaise posture ou de variations anatomiques naturelles – voir cet article pour une discussion plus approfondie).
- Impact direct sur l’avant de l’épaule.
- Rotation externe forcée du bras en légère abduction, ou avec le bras en extension et l’épaule en flexion.
Par le biais de la modélisation expérimentale, les chercheurs s’accordent à dire que la jonction myotendineuse est le site de lésion le plus fréquent dans les lésions musculaires du PMi(7).
Diagnostic d’une lésion du PMi
Diagnostiquer une lésion isolée du PMi est un défi pour le clinicien ; non seulement cette lésion est souvent confondue avec une lésion du grand pectoral, mais les deux lésions coexistent également (voir tableau 1). Comme l’approche thérapeutique des deux blessures diffère, le diagnostic correct d’une déchirure isolée du petit pectoral est important et peut nécessiter une imagerie pour le confirmer(1,8).
Tableau 1 : Confusion de diagnostic PMi / pectoraux majeurs (adapté de Colazo et al)(9)
| Etude | Mécanisme de la lésion | Diagnostic initial | Résultats d’imagerie |
|---|---|---|---|
| Mehalloet al.(2004) | Joueuse de football féminine touchée à l’avant de l’épaule droite lors d’un plaquage. L’épaule a été poussée supérieurement et postérieurement. Les bras de la patiente étaient le long de son corps au moment de l’impact | Formation du grand pectoral de grade 1 | L’IRM a indiqué un œdème et un manque de définition du muscle PMi droit. Grand pectoral intact, y compris l’attache humérale |
| Kalra et al.(2010) | Un joueur professionnel de hockey sur glace a reçu un contact avec le bras affecté en légère abduction, rotation externe et extension | Filière du grand pectoral | L’IRM a montré un œdème important dans le muscle PMi et une déchirure tendineuse isolée complète avec 2cm de rétraction. Le grand pectoral était intact |
| Li et al.(2012) | Footballeur lycéen blessé lors d’un plaquage et menant avec le bras gauche et la poitrine | Pas de diagnostic initial | L’IRM a montré un œdème important dans le muscle PMi et un détachement du tendon du coracoïde |
| Zvijacet al.(2009) | Deux joueurs de football professionnels masculins (NFL) ; lors d’une pratique avec des exercices de blocage. La position du bras était en extension avec l’épaule en flexion dans les deux cas | Aucun diagnostic initial | L’imagerie IRM antéropostérieure et transversale a montré une déchirure isolée du muscle PMi |
En clinique, le diagnostic d’un PMi isolé implique de prendre une histoire détaillée, avec une attention particulière accordée au mécanisme et à la localisation de tout impact. Pour réitérer, les cliniciens doivent prendre note spécifiquement des blessures causées par une force antérieure directe sur l’épaule, une rotation externe forcée du bras en légère abduction, ou avec le bras en extension et l’épaule en flexion. Un patient peut également signaler une sensation de « pop » ou de claquement dans la région antérieure de l’épaule et de la poitrine au moment de la blessure. Les athlètes se plaignent souvent d’une sensation de douleur immédiate qui irradie vers le haut du cou ou vers le bas de la poitrine et du bras.
Lors de l’examen physique du patient, il y a généralement une sensibilité à la palpation sur le processus coracoïde, combinée à une amplitude de mouvement réduite. La douleur et la faiblesse sont également fréquentes. L’extension de l’épaule et la rotation externe génèrent de la douleur. L’évaluation de l’épaule à 90° et 150° d’abduction horizontale crée la plus grande tension sur le petit pectoral. D’autres indications d’une possible lésion du PMi sont la sensibilité au-dessus de la rainure bicipitale et du tendon du grand pectoral, et la douleur lors de la rotation interne de l’épaule. La protraction et la rétraction scapulaires actives peuvent également être douloureuses ; cependant, le plexus brachial et l’aisselle sont susceptibles de ne pas être sensibles(4).
Imagerie
En raison de sa localisation profonde et du fait qu’une lésion du PMi se produit fréquemment en conjonction avec une lésion du grand pectoral, l’imagerie IRM est bénéfique pour confirmer (ou réfuter) un diagnostic de lésion présumée du PMi. La tomographie par ordinateur (CT) peut également être utile pour établir le diagnostic. Différents modes d’imagerie permettent d’établir une image précise de l’étendue et de la nature de la lésion. Il s’agit notamment de l’imagerie sagittale T2 saturée en graisse (IRM), de l’imagerie coronale par séquence de saturation en graisse à densité de protons (IRM) et de l’imagerie TDM axiale de la coracoïde (voir figures 2a et 2b).
Figure 2 : Modalités d’imagerie dans la PMi(9)
A : L’image de tomodensitométrie axiale de la coracoïde montre le muscle mineur pectoral et un échauffement minimal de la graisse environnante, indiquant une déchirure du tendon
B : L’IRM coronale à séquence de saturation de graisse à densité de protons démontre un liquide et un œdème péritendineux du petit pectoral (flèche rouge)
Options de traitement
Les patients présentant des déchirures complètes du grand pectoral subissent généralement une chirurgie pour retrouver une fonction optimale(10). Dans les déchirures isolées du tendon du petit pectoral, cependant, une approche thérapeutique conservatrice est généralement recommandée. On recommande le repos, la glace et les médicaments anti-inflammatoires pendant les deux à quatre premières semaines suivant la blessure. L’athlète peut utiliser une écharpe pour augmenter son confort, mais une immobilisation complète n’est pas nécessaire. Après la période de repos initiale, commencez des exercices doux sans résistance pour préserver l’intégrité de l’épaule, mais évitez les mouvements gênants. Envisagez des activités telles que le pendule, l’échelle d’épaule assistée et les exercices de poulie assistée dans la zone de confort.
La phase de rééducation active pour les déchirures de la PMi peut durer jusqu’à 12 semaines. Faites progresser l’entraînement neuromusculaire et musculaire avec l’athlète selon sa tolérance (voir tableau 2). Le pronostic de la fonction de l’épaule est bon, la plupart des athlètes reprenant leur participation sportive d’avant la blessure.
Tableau 2 : Traitement conservateur de la PMi : exemple de protocole de rééducation pour un joueur de hockey sur glace
| Semaine après la blessure | Traitement recommandé |
|---|---|
| 0 | Modalités d’écharpe et de kinésithérapie pour la douleur et le gonflement. |
| 2 | Éviter la rotation externe passive, l’abduction et la rétraction scapulaire. |
| 3 | Démarrer un mouvement actif assisté et d’abduction active. Retour prudent au patinage. |
| 4 | Retour prudent au jeu (sans douleur/faiblesse). Commencer le renforcement résistant incluant la rétraction/protraction scapulaire ainsi que les exercices de dépression de l’épaule. |
| 8 | Progresser vers des pompes sans douleur. |
| 8+ | Retour complet au sport. |
Résumé
Les lésions isolées de la PMi sont comparativement rares et difficiles à diagnostiquer. Un diagnostic correct nécessite une anamnèse minutieuse pour déterminer le mécanisme de la blessure et un examen physique détaillé. L’imagerie IRM montre généralement un œdème au niveau du site d’insertion du tendon du muscle petit pectoral sur le processus coracoïde. Le muscle grand pectoral reste généralement intact. Les approches thérapeutiques conservatrices suffisent généralement et la plupart des athlètes reprennent le sport sans que cela ne nuise à leurs performances à long terme.
- American Journal of Orthopedics 2009 ; vol. 38, no. 3, pp. 145-147
- Orthopédie 2012, vol. 35, no. 8, pp. e1272-e1275
- Radiologie du squelette 2010 ; vol. 39, no. 12,pp. 1251-1253
- Case Rep Orthop. 2019 Août 29;2019:3605187
- Moore KL ,Dalley AF . Anatomie orientée vers la clinique. 5th ed. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins ; 2005
- Techniques d’arthroscopie 2012 ; vol. 1, no. 1, pp. e119-e125
- Revues des sciences de l’exercice et du sport, vol. 19, pp. 419-445, 1991
- Clin J Sport Med 2004;14(4):245-6
- Radiol Case Rep. 2018 Oct ; 13(5) : 1053-1057
- Am J Sports Med 2010;38(8):1693-705
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