Un groupe de travail de la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) a examiné les données sur la sécurité de l’utilisation à long terme des glucocorticoïdes (GC) et a conclu que des doses de 5 mg d’équivalent prednisone par jour étaient généralement sûres pour les patients atteints de maladies rhumatismales, tandis que des doses supérieures à 10 mg/jour étaient potentiellement dangereuses. La sécurité des doses comprises entre 5 et 10 mg/jour dépend des caractéristiques spécifiques du patient.
Le groupe de travail, dirigé par Cindy Strehl, MD, du département de rhumatologie et d’immunologie clinique de l’hôpital universitaire de la Charité, à Berlin, en Allemagne, a cherché à obtenir un consensus sur les conditions pour lesquelles le traitement par GC à long terme « présente un risque faible et acceptable de nuisance ». Cette démarche a été considérée comme une étape vers une plus grande acceptation des GC à faible dose et à long terme dans le traitement des maladies rhumatismales inflammatoires chroniques. Le rapport du groupe de travail a été publié en ligne le 1er mars dans les Annals of the Rheumatic Diseases.
Selon les auteurs, les principaux domaines de préoccupation étaient l’ostéoporose associée aux GC, l’hyperglycémie/le diabète sucré, les maladies cardiovasculaires et les infections. Les délibérations du groupe de travail étaient basées sur une recherche systématique de la littérature, un examen critique et des discussions d’experts, qui ont révélé que les preuves du risque d’effets nocifs associés à un traitement aux GC à long terme étaient souvent entachées de résultats d’études manquants, de données contradictoires ou d’un risque élevé de biais. Le groupe de travail a défini l’utilisation de GC à long terme comme une utilisation pendant au moins 3 à 6 mois.
« En règle générale, un diagnostic précoce, une faible activité de la maladie, une faible dose cumulative de glucocorticoïdes, ainsi que la surveillance et le traitement des facteurs de risque et des comorbidités supplémentaires réduisent le risque de préjudice associé aux glucocorticoïdes », écrivent les auteurs.
Le groupe de travail note que les patients âgés ont un risque plus élevé que la moyenne d’ostéoporose associée aux GC, tout comme les femmes et les patients ayant un faible poids corporel, une faible densité minérale osseuse, des fractures prévalentes et des antécédents familiaux d’ostéoporose. Les tactiques de réduction du risque recommandées comprennent l’exercice, un apport suffisant en vitamines/calcium et un traitement par bisphosphonates, médicaments ostéoanaboliques ou modulateurs sélectifs des récepteurs d’œstrogènes.
Le risque d’infection associé au CG est susceptible d’être accru chez les patients âgés de plus de 60 ans, les hommes et les patients présentant des comorbidités telles qu’une maladie pulmonaire ou cardiaque chronique, une maladie vasculaire périphérique, un diabète sucré hépatite C ou une leucopénie, ainsi que chez ceux ayant des antécédents d’infections graves antérieures, selon le groupe de travail. Les mesures préventives recommandées comprennent le dépistage et la vaccination contre les maladies infectieuses telles que la grippe, la pneumonie et le zona avant de commencer un traitement par GC.
Les GC ajoutent un facteur de risque supplémentaire de développement d’une hyperglycémie/diabète sucré au risque posé par la disposition génétique, l’âge et l’obésité, notent les auteurs. Pour réduire le risque, ils conseillent la perte de poids, une alimentation saine, l’exercice physique et l’hydroxychloroquine.
Les maladies cardiovasculaires représentent un risque plus élevé pour les patients âgés, de sexe masculin, obèses, hypertendus, diabétiques et/ou dyslipidémiques, et les GC peuvent encore augmenter ce risque, selon le groupe de travail.
Cependant, l’association apparente entre les GC et les maladies cardiovasculaires pourrait en partie refléter une confusion par indication. « Les patients présentant une maladie active, des manifestations extra-articulaires et des facteurs rhumatoïdes positifs et/ou des anticorps contre les protéines citrullinées présentent un risque accru, quel que soit le traitement. Les patients présentant une activité élevée de la maladie ou une déficience fonctionnelle ont tous deux une augmentation de la mortalité cardiovasculaire et sont plus susceptibles d’être traités avec , » écrivent les auteurs.
Les mesures préventives recommandées pour protéger contre les maladies cardiovasculaires induites par le GC comprennent une alimentation saine, l’exercice, la restriction du sodium et l’arrêt du tabagisme, ainsi que des statines, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou d’autres médicaments antihypertenseurs lorsque cela est indiqué.
Kenneth G. Saag, MD, qui n’a pas été impliqué dans le groupe de travail de l’EULAR, a déclaré à Medscape Medical News : « Les conclusions des auteurs dans ce document de consensus sont généralement logiques et raisonnables : que les doses de GC inférieures à 5 sont généralement sûres, que les doses de GC supérieures à 10 sont généralement nocives et que d’autres facteurs individuels des patients doivent être pris en compte avec des doses de GC comprises entre 5 et 10 mg/jour. »
Le Dr Saag a déclaré que les conclusions sont conformes à la façon dont la plupart des rhumatologues américains pratiquent, ainsi qu’aux récentes recommandations de l’American College of Rheumatology. Le Dr Saag est professeur Jane Knight Lowe, division d’immunologie clinique et de rhumatologie ; vice-président du département de médecine ; et directeur du Centre d’éducation et de recherche sur la thérapeutique, Université de l’Alabama à Birmingham.
« Il y a un rôle pour les GC, dont nous savons que dans la polyarthrite rhumatoïde, ils peuvent modifier la progression de la maladie. Les auteurs ont fait un travail soigné en exposant les effets indésirables les plus courants », a déclaré le Dr Saag.
Il souligne également que la prochaine étude Glucocorticoid Low-dose Outcome in Rheumatoid Arthritis (Gloria), dirigée par l’un des auteurs du groupe de travail EULAR, Maarten Boers, MD, devrait fournir des réponses. L’essai randomisé, contrôlé par placebo, portera sur l’efficacité et la sécurité de 5 mg/jour de prednisolone chez 800 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et âgés de plus de 65 ans.
« Les limites des essais cliniques passés sur les stéroïdes sont qu’ils ont généralement été de petite taille et n’ont généralement pas été poursuivis… assez longtemps pour conclure définitivement que ces médicaments sont sûrs ou non », a déclaré le Dr Saag. « Nous n’avons pas d’accord clair entre les rhumatologues sur les patients qui devraient ou non recevoir des stéroïdes. »
Doyt L. Conn MD, qui n’a pas été impliqué dans le groupe de travail de l’EULAR, a déclaré à Medscape Medical News : « Je pense qu’il est raisonnable que la prednisone à faible dose soit utilisée au début de la polyarthrite rhumatoïde, avec un . » Le Dr Conn est professeur de médecine, Division de la rhumatologie, Emory University School of Medicine, Atlanta, Géorgie,
Le Dr Conn et le groupe de travail EULAR sont tous deux favorables à une plus grande utilisation des GC à faible dose dans les maladies rhumatismales inflammatoires. Le Dr Conn soutient dans une lettre publiée en ligne le 11 février dans Arthritis & Rheumatism que retarder les GC à faible dose jusqu’à ce qu’un médicament antirhumatismal modificateur de la maladie ou une monothérapie biologique se soit avéré inadéquat, comme le recommande la ligne directrice 2015 de l’American College of Rheumatology est susceptible d’être moins efficace que de commencer un médicament antirhumatismal modificateur de la maladie et une faible dose de prednisone ensemble.
L’étude a été soutenue financièrement par EULAR. Divers auteurs de l’étude ont divulgué des honoraires personnels, des honoraires de consultation, des honoraires, des frais de déplacement ou des subventions de Mundipharma International Ltd, Horizon Pharma et Sun, AbbVie, Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Eli-Lilly and Company, Novartis et Roche Pharma AG, GSK, Servier, Sobi, Napp, Pfizer et Actelion. Le Dr Saag et le Dr Conn n’ont révélé aucune relation financière pertinente.
Ann Rheum Dis. Publié en ligne le 1er mars 2016. Résumé