Alai

Abstract

Le syndrome du canal carpien (SCC) est la neuropathie de compression périphérique la plus courante et entraîne des symptômes d’engourdissement et de paresthésie dans le pouce, l’index, le majeur et la moitié de l’annulaire. Lorsque les symptômes du SCC progressent et ne peuvent plus être traités par des mesures non opératoires, la chirurgie de libération du canal carpien (LCC) est indiquée. Dans ce cas, la chirurgie du canal carpien est réalisée sur un bras cadavérique. La présentation typique du SCC est une sensation de picotements dans la main qui est plus prononcée la nuit, qui affecte le sommeil et qui ne peut être contrôlée de manière conservatrice. L’approche présentée ici est appelée la technique CTR « Mini-Open ». Une incision longitudinale de 2 cm est placée directement au-dessus du canal carpien, le ligament transverse du carpe est exposé puis relâché, et la plaie est fermée. Les patients sont généralement renvoyés chez eux avec la consigne d’utiliser leur main immédiatement après l’opération, tout en évitant un usage intense jusqu’à la guérison de l’incision. L’attelle et la thérapie ne sont pas nécessaires en postopératoire.

Introduction

Le syndrome du tunnel carpien (STC) est la neuropathie de compression périphérique la plus courante, affectant 5 à 7% de la population en général. Le SCC se traduit par des symptômes d’engourdissement et de paresthésie dans le pouce, l’index, le majeur et la moitié de l’annulaire. Les symptômes sont généralement les plus graves la nuit ou lors d’une utilisation prolongée de la main. Bien que de nombreuses personnes pensent que le SCC est causé par l’utilisation répétitive de la main, l’étiologie du SCC est en réalité multifactorielle et ses causes incluent l’âge, le sexe, le poids et les comorbidités du patient.1 Les facteurs de risque médicaux incluent le diabète, l’hypothyroïdie et toute condition qui augmente le volume des liquides dans le corps (par exemple, la grossesse2). Lorsque les symptômes du SCC progressent et ne peuvent plus être pris en charge par des mesures non opératoires, la chirurgie de libération du canal carpien est indiquée.

La chirurgie de libération du canal carpien (LCC) est la chirurgie la plus courante de la main. Elle a évolué de manière significative au fil du temps, en commençant par une libération ouverte extensible du nerf médian à travers la main et l’avant-bras distal, jusqu’aux techniques mini-invasives, y compris les techniques endoscopiques et mini-ouvertes. La technique présentée ici est appelée la technique CTR « mini-ouverte ».

Présentation de cas typique

Une femme de 45 ans présente depuis plusieurs semaines une sensation de picotements et d’aiguilles dans sa main droite, plus prononcée la nuit, affectant sa capacité à dormir. Elle a reçu une attelle de poignet et a été traitée de manière conservatrice avec des injections de stéroïdes avec seulement une résolution temporaire de ses symptômes. L’examen physique de la main a identifié une atrophie de base des muscles thénariens, des paresthésies dans la distribution du nerf médian de la main et une réponse positive aux tests de provocation, y compris le test de Phalen et le test de compression de Durkan.

Indication chirurgicale

La chirurgie de la RCT est indiquée pour les patients qui présentent des paresthésies persistantes et/ou avancées du nerf médian et une faiblesse thénar. L’histoire et l’examen physique sont généralement suffisants pour indiquer un patient pour la chirurgie, mais les tests électrodiagnostiques peuvent également être utiles pour fournir des informations supplémentaires sur la fonction du nerf médian.

Position et préparation chirurgicales

Le patient est positionné en décubitus dorsal avec le bras affecté en abduction sur une table à main, la main et l’avant-bras en supination paume vers le haut. Le site chirurgical est infiltré avec 10-20 cc d’un anesthésique local. L’intervention peut être réalisée avec un anesthésique local seul, mais peut être complétée par une anesthésie intraveineuse ou régionale si on le souhaite. Une hémostase par garrot peut également être appliquée si désiré.

Incision

Une incision longitudinale de 2 cm est placée directement sur le canal carpien. La position exacte de l’incision peut être déterminée en plaçant la ligne en ligne avec le troisième espace web, ou en ligne avec l’annulaire fléchi, ou en ligne avec le tendon du palmaris longus.

Dissection superficielle

Après avoir terminé l’incision, la graisse sous-cutanée est rétractée pour révéler le fascia palmaire superficiel. Ce fascia est ensuite fortement incisé dans le prolongement de l’incision cutanée, révélant le ligament transverse du carpe. Il y a souvent une couche musculaire juste en profondeur du fascia sur le dessus du ligament, et celle-ci peut être soit coupée, soit élevée et balayée sur le côté pour exposer davantage le ligament.

Disséction profonde et libération du nerf médian

Une fois que le ligament transverse du carpe est complètement exposé, le ligament est fortement libéré longitudinalement. La libération est d’abord effectuée de manière distale. Avec l’aspect distal exposé avec des écarteurs, la libération est effectuée en poussant doucement la lame du scalpel dans le ligament jusqu’à ce qu’il cède. Cela permet d’exposer immédiatement le nerf médian lui-même et les tendons fléchisseurs de la main. La libération distale est confirmée lorsque le ligament n’est plus visible et que la graisse périvasculaire de l’arcade palmaire est visible. Pour la libération proximale, repositionner l’écarteur sur la partie proximale de l’incision et exposer la partie proximale du ligament transverse du carpe. Souvent, la partie proximale est plus tendue que la partie distale, et la libération doit s’étendre sur le pli du poignet. La libération proximale peut être effectuée avec précaution à l’aide d’un scalpel, d’un fasciatome ou de ciseaux. Le nerf médian doit être visualisé tout au long de la libération pour confirmer qu’il est à la fois protégé et libéré.

Closure

Une fois que le nerf est libéré de manière satisfaisante, la plaie peut être lavée avec du sérum physiologique, et fermée avec des sutures, en utilisant généralement environ trois points de suture interrompus. Les sutures seront retirées environ dix jours après l’opération. Un pansement souple est appliqué.

Soins postopératoires

Les patients sont autorisés et encouragés à utiliser leur main immédiatement après l’opération, tout en évitant une utilisation intense jusqu’à ce que l’incision soit guérie. L’utilisation d’une attelle n’est ni recommandée ni nécessaire, mais si le patient souhaite en utiliser une, il peut le faire. La thérapie n’est pas nécessaire après l’opération.

Résultats

Les résultats après une chirurgie CTR sont généralement positifs, avec des taux de réussite tournant autour de 90%.3

Déclaration de divulgation

Rien à divulguer.

Citations