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La réparation de la valve mitrale par robotique non résectionnelle et mini-invasive utilisant des néocordes dans la maladie de Barlow est sûre, efficace et durable. C’est le consensus des chirurgiens cardiothoraciques de la Cleveland Clinic, qui utilisent désormais régulièrement cette technique.
« La technique évite la fibrose et la cicatrisation causées par des coupes et des sutures étendues », déclare l’un de ces chirurgiens, Per Wierup, MD, PhD. « Elle permet d’obtenir une ouverture plus grande avec un gradient plus faible. »
L’intervention peut être réalisée plus rapidement avec une approche robotique qu’une réparation conventionnelle effectuée avec une sternotomie. « Les patients la tolèrent très bien », note le Dr Wierup. « Ils ont besoin de beaucoup moins de soutien inotrope et ne passent généralement qu’une nuit en soins intensifs. Généralement, ils peuvent quitter l’hôpital après quelques jours. »
Techniques de réparation inadéquates
La maladie de Barlow est l’un des deux types de valvulopathie mitrale dégénérative provoquant une régurgitation mitrale, l’autre étant le déficit fibroélastique. Contrairement à l’amincissement des feuillets et des cordons observé dans le cas d’une déficience fibroélastique, la maladie de Barlow se caractérise par une valve de grande taille avec des tissus redondants qui donnent à la valve un aspect épais et gonflé (figure). Un annulus dilaté et des cordes allongées provoquent un prolapsus de toute la structure valvulaire dans l’oreillette gauche.
Figure. Illustration d’une valve mitrale représentative de la maladie de Barlow avec épaississement généralisé et tissu foliaire redondant.
La correction chirurgicale de la régurgitation dans la maladie de Barlow offre un avantage en termes de survie par rapport au traitement médical optimal ou au remplacement de la valve. Les techniques de réparation conventionnelles utilisées pour la déficience fibro-élastique ont toutefois été problématiques.
« Dans une réparation conventionnelle, les sections prolabées de la valve sont réséquées », explique le Dr Wierup. « Un transfert de corde peut être effectué, et la valve restante est rattachée. »
Une meilleure approche
Il y a plus de dix ans, le Dr Wierup a commencé à explorer comment améliorer les techniques non sectionnelles pour la maladie de Barlow. L’approche consiste à traiter les cordes tout en laissant les feuillets intacts.
« Les fuites sont causées par un prolapsus valvulaire dû à des cordes allongées, nous les remplaçons donc par des néocordes GoreTex® », explique-t-il. « Le fait de rendre les cordes des feuillets antérieurs et postérieurs de longueurs différentes permet d’ajuster la zone de coaptation pour obtenir des résultats parfaits. »
Données de soutien d’une revue récente
La réalisation de l’intervention à l’aide d’une technique robotique mini-invasive et vidéo-assistée offre de multiples avantages par rapport à la sternotomie conventionnelle, comme le démontrent les résultats d’une récente revue rétrospective de 102 patients ayant subi une réparation de la maladie de Barlow. Les résultats, que le Dr Wierup a présentés lors des sessions scientifiques 2018 de l’American Heart Association en novembre dernier, sont notamment les suivants :
- Aucun patient du groupe sternotomie (n = 38) ou du groupe réparation robotique mini-invasive (n = 64) n’a eu besoin d’un remplacement de valve, et aucun patient ayant subi la procédure robotique mini-invasive n’a eu besoin d’une conversion peropératoire en sternotomie.
- Il n’y a pas eu de décès périopératoires ou de cas de régurgitation mitrale >1+ à la sortie de l’hôpital dans les deux groupes.
- Il n’y a pas eu de différences significatives dans les durées de pontage cardio-pulmonaire entre les groupes.
- Plus de 6 heures de ventilation mécanique ont été nécessaires pour 21 % des patients du groupe sternotomie contre aucun patient du groupe réparation robotique mini-invasive.
- Alors que 21 % des patients du groupe sternotomie sont restés en soins intensifs plus de 24 heures, aucun patient du groupe réparation robotique mini-invasive ne l’a fait.
- La durée moyenne d’hospitalisation était de 4 jours après une réparation robotique mini-invasive contre 9 jours après une sternotomie.
- Une fibrillation auriculaire postopératoire est survenue chez 16 % des patients du groupe de réparation robotique mini-invasive contre 42 % des patients du groupe de sternotomie.
- L’absence de critère composite de décès, de réintervention ou de régurgitation mitrale >1+ ne différait pas entre les deux cohortes.
Nouvelle norme de soins pour la plupart des patients
« Depuis qu’il a rejoint le personnel de la Cleveland Clinic en 2017, le Dr Wierup a partagé ses techniques avec d’autres membres de notre équipe de la valve mitrale, augmentant ainsi les options que nous mettons à disposition pour traiter les patients atteints d’une maladie complexe de la valve mitrale », déclare A. Marc Gillinov, MD, président de la chirurgie thoracique et cardiovasculaire à la Cleveland Clinic.
« La réparation mini-invasive utilisant une assistance robotique est désormais le traitement standard de la maladie de Barlow dans notre établissement », note le Dr Wierup. « Les patients doivent avoir une valve aortique saine et des vaisseaux sanguins de l’aine suffisamment larges pour accueillir les canules nécessaires à la chirurgie robotique. Si la valve aortique présente une fuite ou si les vaisseaux de l’aine sont trop petits, il est plus sûr d’effectuer la réparation en utilisant une approche alternative mini-invasive. Toutefois, cela n’est nécessaire que chez une minorité de patients. »
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