Abstract
Le but du présent rapport de cas est de décrire le traitement orthodontique-chirurgical d’une patiente de 17 ans et 9 mois présentant une malocclusion de classe III, une mauvaise esthétique faciale et une protrusion mandibulaire et mentonnière. Elle présentait d’importantes discordances antéro-postérieures et transversales, un profil concave et une fermeture des lèvres tendue. Intraoralement, elle présentait un surjet négatif de 5 mm et une supraclusion de 5 mm. Les objectifs du traitement étaient de corriger la malocclusion, l’esthétique du visage et de rétablir une fonction correcte. Les procédures chirurgicales comprenaient une ostéotomie de Le Fort I pour l’expansion, l’avancement, l’impaction et la rotation du maxillaire afin de corriger l’inclinaison du plan occlusal. Il y avait 2 mm d’impaction de la partie antérieure du maxillaire et 5 mm d’extrusion dans la région postérieure. Une ostéotomie bilatérale de dédoublement sagittal a été réalisée afin de permettre une rotation antihoraire de la mandibule et une projection antérieure du menton, accompagnant le plan d’occlusion maxillaire. Une fixation interne rigide a été utilisée sans aucune fixation intermaxillaire. Il a été conclu que ces procédures étaient très efficaces pour produire un résultat esthétique facial agréable, montrant une stabilité 7 ans après le traitement.
1. Introduction
Les divergences occlusales et les déformations dentaires et faciales modérées et sévères chez les adultes nécessitent généralement un traitement combiné avec l’orthodontie et la chirurgie orthognathique pour obtenir des résultats optimaux, stables, fonctionnels et esthétiques. Les objectifs fondamentaux de l’orthodontie et de la chirurgie orthognathique sont de répondre aux plaintes des patients, d’établir des résultats fonctionnels optimaux et de promouvoir de bons résultats esthétiques. Pour y parvenir, l’orthodontiste et le chirurgien doivent être capables de diagnostiquer correctement les déformations dentaires et squelettiques et d’établir un plan de traitement approprié pour ce patient. La malocclusion de classe III est une anomalie difficile à comprendre. Les études menées pour identifier les caractéristiques étiologiques de la malocclusion de classe III ont montré que la déformation ne se limite pas aux mâchoires mais concerne l’ensemble du complexe cranio-facial. La plupart des sujets présentant des malocclusions de classe III ont des combinaisons de composants squelettiques et dentoalvéolaires. Les facteurs contribuant à l’anomalie sont complexes.
Dans les cas de Classe III squelettique, il peut être difficile d’obtenir un excellent résultat occlusal uniquement avec un traitement orthodontique et de maintenir une occlusion stable après le traitement . Il existe trois principales options de traitement pour la malocclusion de classe III squelettique : la modification de la croissance, la compensation dentoalvéolaire et la chirurgie orthognathique. La modification de la croissance doit être initiée avant la poussée de croissance pubertaire ; ensuite, seules deux options sont possibles. Ainsi, le traitement de la malocclusion squelettique de classe III chez un adulte nécessite une chirurgie orthognathique associée à un traitement orthodontique conventionnel visant à améliorer l’estime de soi, à obtenir une occlusion normale et à améliorer l’esthétique du visage. Proffit et al. ont constaté que les caractéristiques psychologiques plutôt que morphologiques étaient probablement la principale raison pour laquelle un individu décidait ou non d’accepter une intervention chirurgicale. Bell et al. ont également souligné que la décision de la chirurgie était principalement liée à l’auto-perception des patients.
Le traitement chirurgical de la malocclusion de classe III comprend, dans la plupart des cas, la rétraction mandibulaire, la protrusion maxillaire, ou une combinaison des deux . La rotation mandibulaire dans le sens des aiguilles d’une montre peut également donner le même résultat que la rétraction mandibulaire, lorsque l’augmentation de la hauteur de la face antérieure inférieure est autorisée. Par conséquent, l’objectif de cet article est de présenter un cas de malocclusion squelettique de classe III traité orthodontiquement. Bien que le problème semblait être une mandibule proéminente, la chirurgie orthognathique comprenait une rotation dans le sens inverse des aiguilles d’une montre du plan d’occlusion mandibulaire avec avancement du pogonion, une segmentation du maxillaire avec avancement et expansion, et une protrusion chirurgicale du menton. Les avantages et les inconvénients de ces procédures sont discutés.
2. Présentation du cas
Une jeune femme de 17 ans et 9 mois, qui a eu ses ménarches à 12 ans, s’est présentée pour un traitement orthodontique au cabinet privé d’orthodontie avec pour principales plaintes une mauvaise esthétique faciale associée à une protrusion de la mandibule et du menton. Cliniquement, la patiente ne présentait pas un équilibre facial acceptable ; le profil des tissus mous était concave, avec une fermeture des lèvres tendue. Les examens intra-buccaux et les moulages dentaires ont démontré des relations molaires et canines sévères de Classe III, (molaires 3/4-cuspides de Classe III du côté droit et Classe III pleine-cuspide du côté gauche). Une analyse de l’espace a été effectuée au début du traitement pour évaluer l’espace ; toutefois, aucune anomalie n’a été constatée. Une analyse d’encombrement a également été effectuée et un modèle de divergence négative de 1 mm a été trouvé. L’arcade maxillaire était rétrécie, avec des occlusions croisées antérieures et postérieures, l’arcade mandibulaire présentait un léger encombrement antérieur, et il y avait un surjet négatif de 5 mm et une supraclusion de 3 mm. Les lignes médianes maxillaire et mandibulaire coïncidaient avec la ligne médiane du visage. Les troisièmes molaires mandibulaires et la deuxième prémolaire droite maxillaire étaient incluses (figures 1, 2, 3 et 11 et tableau 1).
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3. Objectifs du traitement
Les objectifs principaux du traitement étaient de corriger la relation canine de classe III, le surjet et la supraclusion et surtout d’améliorer l’esthétique du visage. Les objectifs de traitement complémentaires étaient d’établir une bonne occlusion fonctionnelle et stable et d’améliorer les caractéristiques du sourire et l’esthétique dentaire.
4. Alternatives de traitement
L’une des options de traitement consistait en l’extraction de la deuxième prémolaire maxillaire droite impactée et des troisièmes molaires mandibulaires, suivie d’une expansion maxillaire rapide assistée chirurgicalement pour améliorer l’arcade maxillaire rétrécie et l’extraction des premières prémolaires mandibulaires. L’utilisation de mini-implants comme ancrage mandibulaire aiderait à réduire le surjet et à corriger le léger encombrement antérieur mandibulaire, ce qui entraînerait des relations molaires de classe I et III sur les côtés droit et gauche, respectivement, et des relations canines de classe I.
L’autre alternative de traitement serait l’extraction de la deuxième prémolaire maxillaire droite impactée et des troisièmes molaires mandibulaires, suivie d’une expansion maxillaire rapide assistée chirurgicalement pour améliorer l’arc maxillaire rétréci et le recul mandibulaire.
La troisième option comprenait l’extraction de la deuxième prémolaire maxillaire droite impactée et des troisièmes molaires mandibulaires, suivie d’une expansion maxillaire segmentée assistée chirurgicalement associée à un avancement et à une impaction et d’une rotation de la mandibule dans le sens inverse des aiguilles d’une montre avec un avancement du pogonion et une protrusion chirurgicale du menton.
Les options de traitement ont été présentées au patient et discutées. Comme la patiente était très soucieuse d’améliorer l’esthétique de son visage et que le maxillaire semblait être en rétrusion, la troisième option a été choisie car elle serait réalisée en une seule intervention chirurgicale.
5. Progression du traitement
La préparation orthodontique préopératoire a été réalisée avec des appareils fixes préajustés de 0,022 × 0,030 pouce. Après l’extraction de la deuxième prémolaire maxillaire droite et des troisièmes molaires mandibulaires, une mise à niveau et un alignement avec des arcs en Nitinol et en acier inoxydable d’épaisseur progressivement croissante ont été effectués. Après la mise à niveau et l’alignement, des arcs rectangulaires en acier inoxydable de 0,021 × 0,025 pouce ont été placés dans les arcs maxillaires et mandibulaires en vue de la chirurgie. Des crochets Kobayashi ont ensuite été fixés à tous les brackets des deux arcades pour permettre la mise en place d’élastiques intermaxillaires de 1/4 de pouce après la chirurgie (figure 4). La phase orthodontique pré-chirurgicale a duré 11 mois.
Les procédures chirurgicales comprenaient une ostéotomie de Le Fort I pour l’expansion, l’avancement, l’impaction et la rotation du maxillaire pour corriger l’inclinaison du plan occlusal. Il y avait 2 mm d’impaction de la partie antérieure du maxillaire et 5 mm d’extrusion dans la région postérieure. Une ostéotomie bilatérale de scission sagittale a été réalisée afin de permettre une rotation dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, accompagnant le plan d’occlusion du maxillaire. Une ostéotomie horizontale de la symphyse mandibulaire a été réalisée. Cette génioplastie a été réalisée en raison de l’impact que les autres ostéotomies faciales prévues provoquaient sur la proéminence du menton. Une fixation interne rigide avec des plaques et des vis en titane de système 2 mm a été utilisée sans aucune fixation intermaxillaire (Figure 5).
Pendant la période postopératoire, des tests sensoriels et objectifs ont été effectués pour contrôler les pertes de sensibilité attendues. Bianchini, 1995, affirme que l’altération de la sensation dans une chirurgie orthognathique peut se produire partiellement (paresthésie ou hypoesthésie) ou complètement (anesthésie), causée par des microdommages ou des compressions nerveuses. Ces altérations mentionnées peuvent se rétablir spontanément ; cependant, si une lésion complète se produit dans le nerf alvéolaire inférieur, une anesthésie définitive est déterminée. Ce déficit de sensibilité peut se produire dans la région mentale, la région dentoalvéolaire mandibulaire et la lèvre inférieure, lorsque des ostéotomies mandibulaires sont exécutées . Des tests sensoriels ont été réalisés à l’aide de brosses synthétiques de différents calibres, tandis que des tests thermiques ont été évalués à l’aide d’aiguilles de différents calibres dans la région de la lèvre inférieure, de façon bilatérale. Le retour à des sensations normales a été observé au quatrième mois après l’intervention. Compte tenu de l’amélioration des sensations rapportée par le patient, aucun traitement particulier n’a été nécessaire. Après sept ans, la neurosensibilité était normale, l’ouverture de la bouche était de 40 mm, et les fonctions mandibulaires étaient totalement normales.
Après la chirurgie orthognathique, une finition orthodontique a été effectuée afin d’obtenir une meilleure interdigitation des dents. Le patient a reçu l’instruction de porter des élastiques intermaxillaires verticaux pendant 20 heures par jour pendant 45 jours, puis de réduire progressivement le temps de port. Une équilibration occlusale a été effectuée après le retrait de l’appareil pour affiner les contacts interocclusaux. Un appareil de rétention Hawley maxillaire et un appareil de rétention mandibulaire fixe canine à canine ont été placés. La durée totale du traitement a été de 20 mois (figure 8).
Les photographies post-traitement du visage montrent une amélioration du profil du visage. Le patient était satisfait de ses dents, de son profil et de sa ligne de sourire. L’occlusion finale montre une relation canine de classe I des deux côtés et un surjet et une supraclusion normaux (figures 6, 7 et 11).
Les incisives maxillaires étaient inclinées labialement et légèrement en saillie, les incisives mandibulaires étaient inclinées lingualement et en retrait, et il y avait une réduction de la convexité faciale (tableau 1). La résorption radiculaire était minime (Figure 10). Des augmentations transversales de 4 mm ont été observées dans la région intercanine (49 mm à 53 mm) et dans la région intermolaire (63 mm à 68 mm). La superposition des tracés céphalométriques montre l’avancement maxillaire et la rotation mandibulaire dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, projetant le menton vers l’avant (Figure 11).
Le cas est resté stable 7 ans après le traitement (Figures 10 et 11 et Tableau 1) ; les incisives maxillaires et mandibulaires ont connu une légère augmentation de leur inclinaison buccolinguale positive. Le profil mou et le pogonion présentaient un léger avancement 7 ans après le traitement, probablement dû à une croissance tardive de la mandibule du patient. Nous pouvons voir seulement un petit diastème entre les incisives centrales maxillaires qui n’a pas gêné le patient, donc aucune action n’a été entreprise (Figure 9).
6. Discussion
La correction de la constriction maxillaire est une partie importante du plan de traitement chirurgico-orthodontique. L’ostéotomie segmentaire de Le Fort I est considérée comme une procédure efficace pour corriger les déficiences transversales. Alors que l’expansion maxillaire rapide assistée chirurgicalement (SARME) est réalisée comme première étape d’une approche en deux temps, l’ostéotomie segmentaire de Le Fort I est réalisée en même temps que l’ostéotomie. Étant donné que l’expansion prend du temps et qu’une période de cicatrisation postopératoire est nécessaire après la SARME, la durée totale du traitement orthodontique chirurgical peut être prolongée . Pendant la planification du traitement, certains facteurs pour décider entre SARME et Le Fort I segmentaire doivent être pris en compte : la présence d’autres problèmes maxillaires, l’ampleur du déficit de largeur et la stabilité.
En ce qui concerne la stabilité, il est connu que l’expansion maxillaire est le mouvement le plus instable en chirurgie orthognathique après la première année postopératoire . Des comparaisons entre les techniques d’expansion maxillaire rapide assistée chirurgicalement (deux temps opératoires) et l’ostéotomie maxillaire segmentée (un temps opératoire) ont montré qu’il n’y a pas de différences à long terme. Les études montrent une stabilité légèrement plus élevée lorsque la chirurgie est réalisée en une seule fois .
Il était nécessaire de réaliser une ostéotomie maxillaire de Le Fort I, avec segmentation maxillaire pour permettre l’expansion, l’avancement et l’impaction du maxillaire, en raison de la constriction maxillaire et des occlusions croisées postérieures et antérieures. Cependant, cette procédure doit être évitée lorsqu’une grande expansion maxillaire est nécessaire, car l’épaisseur du tissu palatin ne permet pas une grande expansion immédiate . La chirurgie a été réalisée en une seule intervention chirurgicale, car elle diminue le temps de traitement global et le mouvement d’expansion est mieux contrôlé en raison de la fixation interne rigide, ce qui augmente la stabilité des résultats chirurgicaux .
Le maxillaire a été impacté de 2 mm dans la région antérieure pour corriger la grande exposition des incisives, car l’avancement maxillaire et l’accès chirurgical (rétraction de guérison) augmentent l’exposition des incisives maxillaires, par les changements de posture de la lèvre supérieure. Il y avait également 5 mm d’extrusion dans la région postérieure du maxillaire. Cependant, cette impaction subtile a été réalisée parce que le patient a une dimension verticale accrue, et si elle n’était pas réalisée, le patient aurait un profil encore plus vertical.
Avec le repositionnement chirurgical de la mandibule pour la correction d’une mandibule prognathe, la technique de correction chirurgicale des déformations dentofaciales s’est développée en une science bien définie et une forme d’art fascinante. L’ostéotomie bilatérale de la branche sagittale est actuellement la procédure chirurgicale la plus populaire pour la correction des déformations dento-faciales impliquant la mandibule. L’ostéotomie bilatérale du ramus sagittal a été réalisée pour permettre la rotation de la mandibule dans le sens inverse des aiguilles d’une montre et l’avancement du menton afin d’améliorer les relations entre les dents, le squelette et les tissus mous. L’avancement du menton peut être utilisé pour améliorer presque toutes les anomalies du squelette. Cette technique n’est principalement utilisée que pour des raisons esthétiques. De plus, son utilisation est indépendante du soin apporté par le patient à l’apparence de cette zone du visage. Souvent, le chirurgien doit attirer l’attention du patient sur la nécessité d’une génioplastie lorsque d’autres ostéotomies faciales sont prévues, en raison de l’impact que ces ostéotomies ont sur la proéminence du menton .
En raison de l’impact des ostéotomies faciales prévues, la mandibule a subi une rotation dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, et il a été nécessaire de déplacer le menton vers l’avant pour corriger la hauteur du visage et améliorer l’esthétique du visage.
Selon la littérature, l’avancement maxillaire est la deuxième procédure chirurgicale la plus associée aux rechutes en chirurgie maxillo-faciale, de sorte que la possibilité de rechutes de 2 à 4 mm qui se produit est de 20% ou moins. Une stabilité acceptable dans les procédures chirurgicales combinées maxillaire et mandibulaire est obtenue lorsque la fixation interne rigide est utilisée. Trois procédures chirurgicales sont susceptibles de provoquer des rechutes de 2 à 4 mm dans 40 à 50 % des cas : le recul de la mandibule, le repositionnement du maxillaire inférieur et l’expansion du maxillaire. La direction du mouvement des procédures chirurgicales, le type de fixation et la technique chirurgicale peuvent affecter la stabilité de la chirurgie orthognathique. La stabilité s’est améliorée avec l’utilisation d’une fixation interne stable, une fois qu’elle accélère la réparation osseuse, permet des fonctions mandibulaires immédiates, évite les complications du verrouillage maxillomandibulaire, et facilite l’hygiène buccale et l’alimentation .
Une autre étude a évalué la stabilité du repositionnement supérieur du maxillaire en utilisant l’ostéotomie de Le Fort I à différents intervalles de temps. Un total de 61 patients ont été évalués et tous présentaient au moins 2 mm d’intrusion d’incisives ou de molaires. On a observé qu’un mouvement du squelette ou des dents de 2 mm ou plus s’est produit chez environ 20 % des patients. Au cours des 6 premières semaines après la chirurgie, le maxillaire a montré une forte tendance à se déplacer vers le haut chez les patients non stables. Les régions postérieures et antérieures du maxillaire avaient tendance à être stables verticalement chez 90 % et 80 % des patients, respectivement. Horizontalement, le maxillaire était stable dans 80 % des cas. Les changements survenus étaient liés à un recul de la région antérieure du maxillaire lorsque la mâchoire était avancée chirurgicalement. Après les six premières semaines, la région postérieure du maxillaire était verticalement stable chez tous les patients ; cependant, chez 20 % d’entre eux, les points céphalométriques de la région antérieure du maxillaire se sont déplacés vers le bas, dans la direction opposée au mouvement qui s’est produit pendant la procédure chirurgicale. Aucune preuve n’a été trouvée que l’importance du mouvement orthodontique pré-chirurgical des incisives, la segmentation multiple du maxillaire en chirurgie, la présence ou l’absence de mentoplastie et de fils de suspension, et le nombre de procédures chirurgicales constituent des facteurs de risque pour la stabilité. Aucune corrélation statistiquement significative n’a été trouvée entre la direction du mouvement chirurgical et la direction du mouvement post-chirurgical . La stabilité en chirurgie orthognathique s’est améliorée avec l’utilisation d’une fixation interne stable, car elle accélère la réparation osseuse, permet une restauration immédiate de la fonction, et diminue les complications du verrouillage maxillomandibulaire, favorisant l’acceptation du traitement et facilitant l’hygiène buccale et la nutrition du patient .
Immédiatement après la chirurgie orthognathique, des élastiques intermaxillaires verticaux ont été introduits pour obtenir une meilleure interdigitation des dents. Le patient a reçu l’instruction de porter les élastiques pendant 20 heures par jour pendant 45 jours, puis de réduire progressivement le temps de port.
Le traitement combiné chirurgical-orthodontique de ce cas a conduit à une amélioration faciale, dentaire et fonctionnelle significative. La relation dentaire obtenue était bonne. Sur le plan facial, l’équilibre vertical et l’harmonie ont été obtenus et c’est peut-être l’objectif le plus important atteint, car c’était la principale préoccupation du patient.
Les rechutes squelettiques découlant de la chirurgie orthognathique se produisent dans les premiers mois après la chirurgie . La plupart des changements dans les tissus mous se produisent un an après la chirurgie, mais des changements peuvent survenir jusqu’à 5 ans après la chirurgie . Le cas présenté n’a montré aucune rechute squelettique 7 ans après le traitement. Un petit diastème inter-incisives dans l’arcade maxillaire a été observé, mais il n’a pas dérangé le patient, donc aucune action n’a été prise, puisque le patient a écarté le retraitement ou une restauration esthétique pour fermer le diastème.
En résumé, le traitement des déformations dentofaciales des jeunes patients qui ont terminé la croissance craniofaciale est complexe, en particulier lorsque des divergences transversales et sagittales existent, nécessitant une chirurgie orthodontique et orthognathique pour obtenir des résultats stables, fonctionnels et esthétiques. Le traitement de la malocclusion de classe III est difficile ; cependant, une approche orthodontique-chirurgicale pour la correction de cette altération est largement acceptée par les patients. Le camouflage orthodontique de cette malocclusion nécessite une évaluation détaillée du visage du patient. Lorsque l’esthétique est compromise, un traitement orthodontique seul n’est pas suffisant. Dans ces cas, il est nécessaire de combiner l’orthodontie et la chirurgie orthognathique pour répondre aux plaintes du patient et fournir de meilleurs résultats fonctionnels et esthétiques. Dans le cas présent, la rotation chirurgicale dans le sens inverse des aiguilles d’une montre a été très efficace pour produire un résultat esthétique facial agréable. Malgré la première impression que le cas nécessitait un recul mandibulaire, la rotation dans le sens inverse des aiguilles d’une montre a entraîné un avancement inhabituel du pogonion, projetant le menton vers l’avant, accompagnant le plan occlusal maxillaire. Ce protocole a donné de bons résultats occlusaux et esthétiques, montrant une stabilité 7 ans après le traitement.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de ce document.