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L’Affordable Care Act n’est pas parfait. Même les partisans de la loi seraient d’accord avec cela.

Dans de nombreuses parties du pays, il n’y a qu’un seul assureur sur les marchés individuels – et dans quelques-uns, il y en a zéro. Les primes ont grimpé en flèche, envoyant certaines personnes sur les échanges d’assurance à la chasse de nouveaux plans.

Si vous écoutez les nouvelles, vous savez tout cela. Depuis un an environ, ces plaintes sont au cœur des efforts des républicains pour abroger la loi sur les soins abordables, également connue sous le nom d’Obamacare. Et alors que les sénateurs tentent de rassembler suffisamment de votes pour adopter leur propre réforme des soins de santé, ceux-ci sont au cœur de leur argumentaire auprès du peuple américain.

NPR a demandé à plusieurs experts en soins de santé de nous dire ce qu’ils considèrent comme les plus gros problèmes du système de santé actuel. Puis nous avons demandé : Le projet de loi du Sénat les résout-il ? La plupart des experts que nous avons consultés (soutenus par une évaluation du Congressional Budget Office) ont dit que, pour la plupart, non – le projet de loi du Sénat ne résoudra pas les problèmes du système de santé et qu’il pourrait, en fait, aggraver certains de ces problèmes.

Problème 1 : les coûts des soins de santé

Le plus gros problème des soins de santé aux États-Unis existait bien avant Obamacare, ont déclaré plusieurs experts qui ont parlé à NPR.

« Le problème fondamental du système de santé est que les soins de santé sont trop chers », a déclaré Sara Rosenbaum, professeur de droit et de politique de la santé à l’Université George Washington.

Les États-Unis dépensent environ 9 450 dollars par personne, par an, pour les soins de santé – c’est-à-dire l’argent facturé par les fournisseurs et les assureurs pour les services, selon les données compilées par la Kaiser Family Foundation. C’est environ deux fois plus que dans les autres pays riches.

« Nous dépensons tellement plus que les autres pays », a déclaré Larry Levitt, vice-président principal pour les initiatives spéciales à la Kaiser Family Foundation. « Et alors que les coûts des soins de santé ont augmenté relativement modestement récemment, ils augmentent toujours plus vite que l’économie dans son ensemble. »

« Ces projets de loi ne tentent même pas vraiment de résoudre ce problème », a-t-il ajouté. « C’est un effort beaucoup plus étroit. »

« Essentiellement, ils déplacent les chaises longues sur le Titanic », a concordé Sabrina Corlette, professeur de recherche au Centre sur les réformes de l’assurance maladie à l’Université de Georgetown. « Ce projet de loi ne fait rien sur la limitation des coûts, rien sur la réforme du système de prestation, rien sur les raisons sous-jacentes pour lesquelles les soins de santé sont si chers dans ce pays. »

Les experts ont eu tendance à convenir que la loi sur les soins abordables n’a pas eu beaucoup de succès sur le front de la limitation des coûts, bien qu’ils ne soient pas d’accord sur les raisons.

« Les dépenses de santé ont beaucoup ralenti en quelque sorte pendant la mise en œuvre de l’ACA, mais je ne pense pas que nous puissions attribuer la plupart de cela à l’ACA », a déclaré Caroline Pearson, vice-présidente senior pour la politique et la stratégie chez Avalere Health. « Une grande partie de cela avait à voir avec l’économie et l’état de la récession et une sorte de gueule de bois que cela a causé. »

Problème 2 : marchés individuels instables

L’une des critiques les plus courantes de l’Obamacare à l’heure actuelle est que les assureurs ont abandonné les marchés individuels mis en place par la loi sur la santé. Cela laisse les gens dans de nombreuses parties du pays avec une seule option, et en 2018, 47 comtés pourraient avoir zéro assureur, selon le Center for Medicare and Medicaid Services.

Les opinions varient sur l’urgence du problème de l’assureur unique – « Ce n’est pas idéal, mais ce n’est pas catastrophique d’avoir un seul assureur », a déclaré Levitt. Pearson a été plus pressant dans ses avertissements : « Il faut absolument régler ce problème. Les marchés d’échange de l’ACA sont très fragiles à ce stade. »

D’une manière ou d’une autre, il n’est pas clair que le projet de loi sur la santé du Sénat augmenterait la stabilité des marchés individuels.

Selon la loi actuelle, le Congressional Budget Office dit que les marchés resteront généralement fermes au cours de la prochaine décennie : « Les subventions pour l’achat d’une couverture, combinées aux effets du mandat individuel – qui oblige la plupart des individus à s’assurer ou à payer une pénalité – devraient entraîner une demande d’assurance suffisante de la part d’un nombre suffisant de personnes, y compris des personnes ayant de faibles dépenses de santé, pour que le marché soit stable dans la plupart des régions. »

Cependant, un « petit nombre de personnes » vit dans des endroits où la « participation est limitée » par les assureurs. Cela est dû en partie aux faibles bénéfices des compagnies d’assurance, mais aussi à « l’incertitude » sur la façon dont les lois sur les soins de santé pourraient être appliquées à l’avenir – qui est créée par des menaces continuelles de supprimer la loi.

Le projet de loi du Sénat ne rendrait pas nécessairement plus de zones plus stables. Le récent rapport du CBO fait référence à la stabilité dans « la plupart » des endroits, tout comme il le fait pour décrire le marqueur individuel dans le cadre de la loi actuelle sur la santé : « Les marchés d’assurance non collectifs continueraient à être stables dans la plupart des régions du pays. »

Mais les zones rurales pourraient avoir des marchés particulièrement instables dans le cadre du plan républicain, a déclaré le CBO. Cela est dû au fait que les faibles populations, combinées à des subventions plus faibles, pourraient signifier peu de consommateurs. Cela rendrait les échanges dans ces zones moins rentables.

Donc la différence entre une loi et l’autre n’est pas terriblement claire à cet égard.

En outre, il est prévisible que lorsque des financements comme les réductions de partage des coûts d’Obamacare disparaîtront, les marchés deviendront plus instables, dit un expert.

« D’ici 2021, le financement de stabilisation substantiel dans le projet de loi serait suffisant pour calmer les marchés même sans mandat individuel », a déclaré Levitt. « Après cela, l’argent disparaît alors et il y a un certain financement de subventions aux États, mais qui diminue également avec le temps. Après 2021, il est très probable que les marchés de l’assurance auraient l’air bien pire sous ce projet de loi que sous l’ACA. »

Problème 3 : la hausse des primes

Les primes ont fortement augmenté sur les marchés Obamacare pour diverses raisons. Le projet de loi du Sénat permettrait de fixer ces augmentations, selon le CBO, mais à un prix. D’ici 2020, la prime moyenne pour un plan de référence serait de 30 % inférieure à ce qu’elle serait sous Obamacare.

Cela semble bien, mais ces primes plus basses ne seraient pas suffisantes pour inciter les Américains les plus pauvres à acheter une assurance. « Peu de personnes à faible revenu achèteraient un plan » en vertu de ce projet de loi, a écrit le CBO.

Et c’est parce que les coûts seraient simplement déplacés ailleurs. Le plan de soins de santé du Sénat pourrait faire baisser les primes pour certaines personnes, mais il ferait également augmenter les franchises, a déclaré le CBO : « Parce que l’assurance non collective paierait une part moyenne plus faible des prestations dans le cadre de cette législation, la plupart des personnes qui l’achètent auraient des dépenses de santé plus élevées que dans le cadre de la loi actuelle. »

C’est ce que pense Christine Eibner, économiste senior et directrice associée du programme Health Services Delivery Systems à la RAND Corporation.

« Ce sera toujours plus de dépenses par rapport à l’ACA pour les personnes dont les revenus se situent entre 138 et 400 pour cent du niveau de pauvreté fédéral », a-t-elle dit. Ces personnes sont actuellement admissibles à des subventions sur les échanges individuels.

Nicholas Bagley, qui enseigne sur le droit de la santé à l’Université du Michigan, a élaboré.

« En liant les subventions à ces plans moins généreux, le plan de soins de santé du GOP dit : « Oui, nous allons nous assurer que vous pouvez acheter un plan, mais les plans que nous allons nous assurer que vous pouvez acheter seront des plans à franchise très élevée », a-t-il dit.

Pas tout le monde est d’accord avec cette évaluation, cependant. Avik Roy, président de la Fondation pour la recherche sur l’égalité des chances, a été l’un des plus ardents défenseurs de la loi du Sénat sur la réconciliation des soins de santé. Il admet qu’une chose qu’il aime dans Obamacare est « le degré auquel il essaie d’élargir la taille des personnes qui essaient de magasiner leur propre assurance. »

Le projet de loi du Sénat encourage davantage cet « objectif économiquement cohérent », dit-il, de « plus de personnes achetant une assurance par elles-mêmes dans un marché d’assurance florissant, robuste et stable. »

Il pense que les marchés individuels finiront par tirer les dépenses de santé des gens vers le bas parce que les nouvelles règles de classement par âge (qui rendent l’assurance moins chère pour les personnes plus jeunes par rapport aux personnes plus âgées) et un changement qui ferait que les plans du marché, en moyenne, couvrent moins, pousseront des personnes plus jeunes et en meilleure santé dans les marchés, tirant les primes encore plus vers le bas et réduisant les dépenses de santé des gens complètement.

Problème 4 : couverture

Dans l’ensemble, il semble que les niveaux de couverture diminueraient en vertu du projet de loi du Sénat, selon le CBO. Selon cette législation, 22 millions de personnes de plus ne seraient pas assurées en 2026 par rapport à la loi actuelle, selon le CBO. Près de 70 % de ce chiffre – 15 millions – sont attribués aux changements apportés à Medicaid. Sept millions de personnes de moins seraient inscrites dans les échanges à cette période.

« Il y aura beaucoup de personnes à faible revenu qui n’auront pas accès à l’assurance, puis il y en aura qui ne pourront pas acheter un plan à travers les échanges », a déclaré Pearson. « Même s’ils peuvent se permettre les primes, si la franchise est de 6 000 $, alors cela ne laisse pas vraiment les personnes à faible revenu en mesure d’utiliser leur assurance. »

C’est un coup massif à la couverture, et c’est l’un des chiffres phares qui causent le plus de maux de tête aux républicains depuis la publication du rapport du CBO.

Une fois de plus, cependant, Roy croit que le CBO a tort. À son avis, la suppression du mandat individuel ne chassera pas autant de personnes du marché que le bureau le dit.

« Il y a un moyen simple pour les républicains de mettre en évidence la manie du mandat du CBO : demandez au CBO de noter une version du projet de loi avec un mandat individuel, et une version sans », a-t-il écrit. Cela montrerait, selon lui, que « le mandat est la sauce secrète qui conduit les prédictions de couverture défectueuses du CBO. »

Autres problèmes moins évidents

Selon la personne à qui vous demandez, le plan républicain résout d’autres problèmes, cependant – dont certains ne sont pas exactement centrés sur les soins de santé.

« Le problème qu’il essaie de résoudre est que les républicains n’aimaient pas les taxes de la loi sur les soins abordables », a déclaré Bagley. Le projet de loi du Sénat donne « une réduction d’impôt massive, en grande partie pour les Américains les plus riches, et il finance cette réduction d’impôt en grande partie en réduisant Medicaid, le programme pour les Américains à faible revenu », a-t-il ajouté.

Près de 70 pour cent des réductions d’impôt qui se produiraient dans le cadre du projet de loi du Sénat iraient aux 20 pour cent des revenus les plus élevés, selon le Tax Policy Center, et près de 45 pour cent iraient à la tranche de 1 pour cent des revenus les plus élevés.

En attendant, un autre problème pour beaucoup de gens à droite est l’existence de la Loi sur les soins abordables elle-même. Pendant huit ans, « abroger Obamacare » a été le tambour des candidats républicains à l’échelle nationale. Le projet de loi du Sénat est ostensiblement une solution à ce problème politique, dans le sens où il est présenté comme une proposition d' »abrogation ».

Mais les conservateurs, de David Brooks à Ann Coulter, l’ont critiqué comme « Obamacare lite ». Ils argumentent dans deux directions – Brooks que le projet de loi n’aiderait pas assez de gens, Coulter qu’elle veut une « loi d’une seule phrase disant qu’il y aura un marché libre dans l’assurance maladie » – mais ils disent tous les deux que trop de structures originales d’Obamacare (subventions, échanges d’assurance) sont encore là.

Le projet de loi du Sénat ne cherche pas à s’attaquer aux véritables problèmes de soins de santé ici avec des solutions conservatrices, a élaboré Brooks, autant qu’il cherche une solution politiquement acceptable, une demi-abrogation qui peut en quelque sorte amasser suffisamment de votes républicains pour passer.

En d’autres termes, même si le chef de la majorité du Sénat, Mitch McConnell, peut rassembler ces votes, il devra toujours faire face à ceux de son parti qui disent que le projet de loi du Sénat n’abrogera toujours pas complètement Obamacare.