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Dans un article précédent (Dentistry Today, mars 2002) intitulé « Un autre regard sur l’obturation des canaux radiculaires », nous avons reconnu que la « bonne façon » d’obturer un canal reste insaisissable, et que même après 100 ans, nous cherchons encore. Comme c’est souvent le cas, la « bonne méthode » n’a pas besoin d’être compliquée. Nous avons constaté qu’en matière d’obturation, le principe « rester simple et sûr » est valable.

Les principes de l’obturation tridimensionnelle sont assez simples, le plus basique étant le plus simple de tous : l’obturation ne peut être aussi bonne que la préparation. Quelle que soit la technique utilisée, la forme parfaite du canal ou la compétence de l’opérateur, si le canal n’est pas bien nettoyé, il ne peut pas être bien obturé. C’est la même chose que de dire qu’une belle couronne placée sur une mauvaise préparation sans rétention ne peut pas être une bonne couronne.

Dans notre article, nous avons également déclaré que l’obturation et l’instrumentation sont si étroitement liées qu’il y aurait un grave manque de continuité à discuter de l’une sans l’autre. Pour cette raison, nous commençons par une brève discussion sur la façon dont l’instrumentation se rapporte à l’obturation.

INSTRUMENTATION ET OBTURATION : L’UN A BESOIN DE L’AUTRE

Une obturation tridimensionnelle commence d’abord par un nettoyage en trois dimensions. Pour réaliser une obturation tridimensionnelle, il faut accorder toute l’importance voulue au diamètre du canal et pas seulement à sa longueur. En soi, une longueur parfaite ne nous permettra pas d’obtenir un nettoyage tridimensionnel, rendant ainsi l’obturation tridimensionnelle impossible à obtenir. Comment en sommes-nous si sûrs ? Parce que nous rejetterions toute suggestion selon laquelle l’instrumentation d’un canal avec une lime apicale maîtresse de taille 10 ou 15 serait acceptable. Mais, si une taille 10 ou 15 est trop petite, quelle est la taille correcte ? C’est une question critique qui doit être abordée.

En cette ère de technologie avancée et de mandat pour la science en endodontie, nous avons besoin de plus d’informations sur les tailles des canaux apicaux et sur la façon dont elles peuvent être déterminées cliniquement. Le nettoyage et la mise en forme du canal apical est l’aspect le plus important de l’instrumentation. Le diamètre du canal ne peut pas rester la « dimension oubliée » en endodontie. (Nous avons donné notre point de vue et la science pour le soutenir dans un article publié dans Dentistry Today, mai 2001.)

La réponse à la taille correcte de la préparation apicale est faussement simple. La taille correcte de la préparation apicale est dictée par la taille du canal instrumenté. Il n’existe pas de taille de canal standard, et de plus, la taille des canaux change tout au long de la vie. Le nettoyage tridimensionnel élimine les débris dans le canal et sur les parois du canal. L’élimination des débris sur les parois apicales des canaux incurvés nécessite des instruments suffisamment grands pour toucher toutes les parois en même temps (à un endroit donné). Les instruments rotatifs trop petits ne peuvent pas accomplir cela, et le limage circonférentiel pour nettoyer toutes les parois dans la région apicale critique est un mythe endodontique qui aurait dû être écarté depuis longtemps.

Le nettoyage tridimensionnel signifie-t-il que nous devons instrumenter tous les canaux latéraux, les isthmes, les culs-de-sac et les deltas apicaux ? Bien sûr, ce serait bien, mais c’est vraiment physiquement impossible en raison de la complexité de l’anatomie canalaire. Nous ne pouvons pas nettoyer mécaniquement les canaux latéraux. Nous ne pouvons pas nettoyer mécaniquement les isthmes étroits entre les canaux principaux, et nous ne pouvons pas nettoyer mécaniquement les branches très étroites des deltas apicaux.

Nous ne devons pas non plus nous attendre à ce qu’une solution d’irrigation comme le chlorhydrate de sodium nettoie ces zones en dissolvant les débris. Même avec un évasement coronal et radiculaire généreux et une irrigation copieuse, la recherche montre que ces zones ne peuvent pas être nettoyées de manière prévisible avec les techniques d’irrigation actuelles. N’oubliez pas que nous avons affaire à de très petits espaces. Il y a trois raisons pour lesquelles nous ne devons pas nous attendre à ce que l’irrigation résolve complètement le problème : (1) il y a un très petit volume de solution présent dans ces zones ; (2) il y a une très petite zone de contact entre l’irrigant et les tissus/débris à nettoyer ; et (3) il y a un échange limité de solution en raison de l’espace confiné et parce que les bulles formées par l’action du chlorhydrate de sodium agissent comme une barrière contre l’entrée d’irrigant frais.

Bien que nous ne soyons pas en mesure d’obtenir un nettoyage « parfait » à chaque fois avec les instruments et les irrigants, nous devons faire de notre mieux. Alors, que pouvons-nous faire ? Nous pouvons nous efforcer de nettoyer le canal principal en instrumentant à la fois à la longueur et au diamètre corrects. Cela permettra d’éliminer presque tous les éléments nocifs – la « masse critique », pour ainsi dire. Après avoir nettoyé du mieux que nous pouvons, nous obturons ensuite en trois dimensions pour protéger le canal et les tissus périradiculaires d’une future invasion microbienne provenant de la bouche.

L’importance d’une obturation tridimensionnelle devient claire lorsque nous considérons ce qu’elle fera. Elle va (1) isoler les zones qui ne peuvent pas être nettoyées (isthmes, ailerons et culs-de-sac) et (2) bloquer le côté canalaire principal des canaux latéraux et des deltas apicaux, empêchant ainsi tout renfort de pénétrer dans ces zones. Les éléments nocifs à l’intérieur des canaux latéraux et des deltas apicaux sont ouverts aux tissus périradiculaires hautement vasculaires. Tout comme cela se produit ailleurs, les défenses du système immunitaire de l’organisme envahissent les zones où les éléments nocifs sont piégés, détruisant les micro-organismes et résorbant les tissus nécrotiques.

INSTRUMENTATION ET TECHNIQUE

Pour nettoyer et préparer correctement le système canalaire pour l’obturation, nous utilisons les instruments LightSpeed et le système d’obturation SimpliFill. Le système d’obturation SimpliFill a été conçu pour être compatible avec le système d’instrumentation LightSpeed utilisé pour le nettoyage et la mise en forme du canal, nous ne recommandons donc pas d’utiliser SimpliFill avec un autre système d’instrumentation. Plutôt que d’adopter une approche  » taille unique « , nous pensons que chaque canal radiculaire est différent, et que son nettoyage et sa mise en forme doivent être personnalisés en fonction de son anatomie unique. Ce n’est pas difficile. Bien que la taille et la forme de chaque canal soient personnalisées, la technique est la même pour toutes les dents, quelles que soient la taille, la longueur et la forme du canal. Il se trouve qu’en adoptant cette approche, les canaux sont généralement préparés à des tailles plus grandes, le cas échéant, ce qui donne des canaux plus propres et plus faciles à obturer.

Figure 1. L’instrument canalaire LightSpeed. Sa lame courte et sa tige flexible offrent une flexibilité et un retour tactile précis.

Les instruments LightSpeed ont une lame très courte et une tige non coupante de petit diamètre (figure 1). Le raccourcissement de la lame et l’élimination du cône donnent à l’instrument une flexibilité et un retour tactile précis. Le dentiste peut sentir quand un nettoyage mécanique optimal est réalisé. Lorsqu’une irrigation efficace est ajoutée et qu’un nettoyage chimio-mécanique tridimensionnel a été réalisé, vous pouvez maintenant porter votre attention sur l’obturation tridimensionnelle.

LE SYSTÈME D’OBTURATION SIMPLIFILL

Le système SimpliFill a été conçu pour répondre aux objectifs suivants : (1) ne doit pas laisser dans le canal un support métallique ou plastique qui rende difficile le post espace ou le retraitement ; (2) doit être une technique simple ; (3) ne doit pas nécessiter d’équipement spécial et peut être utilisé avec un faible coût initial ; (4) ne doit pas nécessiter de chaleur ; aucune possibilité de rétrécissement de la gutta-percha lors du refroidissement ; (5) ne doit pas nécessiter un élargissement excessif du canal coronairement, affaiblissant ainsi la dent inutilement ; (6) doit réduire le temps et le nombre d’instruments utilisés pour nettoyer et façonner le canal ; et (7) doit sceller les canaux aussi bien, ou de préférence mieux, que les autres techniques d’obturation courantes.

Les résultats de deux études publiées1,2 utilisant le système SimpliFill sont présentés dans les tableaux 1 et 2.

Matériaux

Figure 2. Le support SimpliFill avec le bouchon apical GP de 5 mm attaché. Choisir un Plug dont la taille correspond à l’instrument apical final utilisé pendant l’instrumentation.

La figure 2 montre le support SimpliFill et le bouchon apical GP. Le Plug est un morceau solide de gutta-percha de taille précise de 5 mm de long avec un cône de 0,02 mm. Le Plug obture les 5 mm apicaux du canal et, si un tenon est nécessaire, la technique offre un espace pour un tenon tout en assurant une étanchéité apicale. Le support du Plug Apical GP est en acier inoxydable. Il est suffisamment souple pour négocier les courbes et suffisamment rigide pour pousser le bouchon étanche jusqu’à la longueur de travail. Un embout fileté de 1 mm maintient le bouchon GP sur le Carrier, et immédiatement derrière le bouchon, le Carrier a une surface semblable à un bouchon pour pousser le bouchon à la longueur de travail.

Le bouchon GP apical SimpliFill s’adapte étroitement à la préparation apicale comme un bouchon dans une bouteille. Pour obtenir cet excellent ajustement, la partie apicale du canal doit être propre, précisément dimensionnée et correctement formée.

LA TECHNIQUE SIMPLIFILL

Figures 3a, 3b et 3c. (a) Lésions apicales associées aux dents n° 18 et 19. (b) Toutes les longueurs de travail (localisateur d’apex et retour tactile) sont à 0,5 à 1 mm du foramen apical. Les canaux ont été instrumentés avec des instruments rotatifs LightSpeed et obturés avec SimpliFill et un scellant comme suit : dent n° 18 : MB et ML = taille 45 ; D = taille 70 ; dent n° 19 : MB et ML = taille 45 ; D = taille 60. Notez les grandes longueurs de travail (24 mm pour les trois canaux). (c) Au rappel de 14 mois. Les deux dents ont été traitées en un seul rendez-vous.

Figures 4a, 4b et 4c. (a) Échec du traitement canalaire. (b) Les canaux ont été instrumentés avec LightSpeed et obturés avec SimpliFill et un scellant comme suit : MB et DB = taille 60 ; P = 65. Le traitement a été réalisé en un seul rendez-vous. (c) Au rappel à 8 mois.

Figures 5a et 5b. (a) Patient présenté sans douleur mais avec un parulis sur la face de la dent n°3. La pulpe était non vitale et une lésion apicale était présente. (b) Les canaux ont été instrumentés avec LightSpeed et obturés avec SimpliFill et un scellant comme suit : MB1 et MB2 = taille 40 ; DB = taille 40 ; P = taille 55. Le traitement a été réalisé en un seul rendez-vous. (b) Au rappel d’un an.

Figures 6a et 6b. (a) Le patient s’est présenté avec une douleur intense, un léger gonflement et une lésion apicale. Un traitement endodontique avait été effectué 2 mois plus tôt par un autre dentiste. (b) Le matériau d’obturation à base de support a été retiré et tous les canaux ont été instrumentés avec LightSpeed et obturés avec SimpliFill et un scellant comme suit : MB et ML = taille 50 ; D = taille 90. Le traitement a été réalisé en un seul rendez-vous. (b) Au rappel d’un an, la lésion a guéri.

Les étapes suivantes démontrent l’obturation du canal par la technique SimpliFill. Les cas cliniques réels décrits dans les figures 3 à 6 ont été réalisés par le Dr Wildey.

Etape 1. Vérifier l’ajustement du bouchon GP apical

Figure 7. Essai d’ajustement du SimpliFill Apical GP Plug. Après quelques cas, cette étape est généralement sautée.

L’essayage est simple et facile. Si le bouchon (de même taille que la préparation apicale) commence à être bien ajusté dans un rayon de 1 à 3 mm de la longueur utile, cela indique un ajustement correct (figure 7). Nous ne faisons plus d’essai d’adaptation, et la plupart des dentistes sautent également cette étape après quelques cas, car ils savent que l’adaptation est prévisible. AH Plus, une résine époxy de DENTSPLY, est recommandée pour SimpliFill et a été utilisée dans tous les cas.

Etape 2. Placer le bouchon GP apical à la longueur de travail

Figure 8. Le bouchon apical GP est condensé à WL. L’ajustement serré « à la presse » nécessite une force de poussée, « comme pour mettre un bouchon dans une bouteille ».

Placez le scellant dans la partie apicale du canal avec une pointe de papier (utilisez ce que vous préférez) et enduisez également le Plug. Après avoir inséré le Plug dans le canal, avancez-le lentement vers l’apical sans tourner le manche (figure 8). Lorsque le Plug pénètre dans la zone apicale, vous sentirez une résistance et, en raison de l’ajustement serré, vous devrez exercer une certaine force pour amener le Plug à la longueur utile (WL). C’est une bonne chose ; vous voulez sentir ce bel ajustement serré.

Étape 3. Libérer le Plug GP du support

Figure 9. Le bouchon apical GP est libéré du support en tournant la poignée dans le sens inverse des aiguilles d’une montre.

Avec le Plug à WL, laissez-le là en tournant la poignée du Carrier dans le sens inverse des aiguilles d’une montre et en retirant le Carrier du canal (Figure 9). Ceci complète la procédure si un tenon doit suivre.

Pour une mesure d’assurance qualité, si le Plug est trop grand pour la préparation, il se fixera bien avant WL, et s’il est trop petit, il ne fera que tourner lorsque la poignée du Carrier est tournée (il ne se libérera pas du Carrier). Il n’y a pas à deviner. Si le clinicien laisse le bouchon trop court de WL, ce n’est pas un problème ; retirez-le avec une lime Hedstrom ou percez-le avec les instruments LightSpeed.

Étape 4. Remplir le reste du canal avec du scellant

Figure 10. Le canal est rempli de scellant depuis le bouchon GP jusqu’à l’orifice du canal en utilisant la seringue et l’aiguille SimpliFill. Simple et facile.

Parce qu’aucun des cas présentés ne nécessitait de tenon, le reste du canal devait être rempli. L’obturation des tiers médians et coronaires vides du canal peut se faire de plusieurs manières différentes. Pour ceux qui commencent à utiliser SimpliFill, nous recommandons la simplicité et la prévisibilité de la seringue de scellement dans le canal (Figure 10) et de placer des cônes de Backfill en gutta-percha dans le scellement (voir étape 5).

Figure 11. La seringue et l’aiguille de remblayage SimpliFill. L’aiguille de petit diamètre permet à l’extrémité d’entrer en contact ou presque avec le sommet du bouchon GP apical. Remplir le canal du « bas vers le haut » permet d’éviter d’incorporer des bulles d’air dans le scellement.

Remplir l’espace restant avec un scellant à base de résine époxy-facile à faire avec une seringue SimpliFill et une aiguille de diamètre étroit (Figure 11). L’aiguille est déplacée apicalement jusqu’à ce que vous la sentiez entrer en contact avec le bouchon GP (idéal) ou qu’elle se lie aux parois du canal avant le bouchon. Ensuite, le scellant est lentement exprimé jusqu’à ce qu’il apparaisse à l’orifice du canal. Continuez à injecter le scellant tout en retirant l’aiguille du canal. Placer le scellant le plus près possible du Plug évite généralement de piéger l’air dans le canal.

Étape 5. Placez les cônes de remblai

Figure 12a. Le premier cône de remblai, avancé à travers le scellement, est de la même taille que le bouchon et doit entrer en contact avec celui-ci. Des cônes non standardisés supplémentaires doivent être placés pour remplir tout espace restant.	Figure 12b. Retirer l’excès de gutta-percha.

Le premier cône de remplissage est inséré dans le canal et avancé à travers le scellant jusqu’à ce que vous le sentiez entrer en contact avec le bouchon apical (figure 12a). Le but du cône de remblayage est de rendre l’affichage ou le retraitement futur sûr et facile. Le cône de comblement, intégré dans le scellant et en contact avec le bouchon, fournit un chemin continu de gutta-percha depuis l’orifice du canal jusqu’à la LW. Nous pourrions avoir des problèmes pour effectuer une post-préparation ou un nouveau traitement si seul le scellant durci remplissait le canal de l’orifice au bouchon.

Le tout premier cône de remblayage est un cône standardisé, et sa taille est la même que celle du bouchon apical. Si l’espace le permet, d’autres cônes non standardisés doivent être ajoutés pour remplir l’espace. Le scellant est plus facile à appliquer et plus fluide que la gutta-percha chaude. Il s’écoule librement pour remplir les espaces vides. Comme le scellant s’écoule librement et en trois dimensions, les forces latérales ou verticales ne sont pas nécessaires pour une obturation tridimensionnelle.

Figure 13. Le coupe-gutta à pointe chaude est utilisé pour éliminer l’excès de gutta-percha. Il entre dans la bouche à froid et est activé par la chaleur momentanément à l’aide d’un bouton. Il refroidit rapidement et est retiré de la bouche à froid.

Notez que toutes les obturations canalaires (figures 3 à 6) ont un aspect homogène sur les radiographies – sans vide ni signe de discontinuité entre les bouchons apicaux et les cônes de remblai. Le temps d’obturation pour chaque molaire était de 4 à 6 minutes. Nous retirons l’excès de gutta-percha avec un nouveau produit appelé Hot Tip Gutta Cut (Figures 12b et 13). Placé dans la bouche à froid et retiré à froid, il élimine toute possibilité de brûler le patient, l’assistant ou le médecin. Le Hot Tip est facilement activé par une simple pression sur un bouton.

DISCUSSION

Parce que la technique SimpliFill ne nécessite pas de chaleur, il est important que la taille et la forme du canal apical soient adaptées au bouchon GP apical. Nous voulons un ajustement serré, communément appelé « press fit ». Pour ce faire, le bouchon est légèrement plus petit à son extrémité et légèrement plus grand à son extrémité arrière par rapport à la préparation du canal. Nous aimons la sensation que nous avons lorsque nous condensons le Plug à WL. Elle donne l’assurance qu’un bon joint étanche se produit. C’est comme le joint obtenu par un bouchon de liège qui est pressé dans l’espace plus petit du goulot d’une bouteille.

Cette combinaison d’un bouchon conique plus grand forcé dans une préparation apicale plus petite nécessite une poussée pour asseoir le bouchon sur le WL. Cette « poussée » aide le scellement à se déplacer dans les espaces vides qui peuvent exister dans les 5 mm apicaux du canal.

Lorsque d’autres techniques essaient de déplacer la gutta-percha dans tous les espaces vides, nous préférons plutôt que le scellement le fasse. Après tout, c’est le scellant et non la gutta-percha qui crée réellement le joint. Et, s’il y a extrusion du scellant dans les tissus périradiculaires, contrairement à la gutta-percha, il sera résorbé rapidement. Le rôle de la gutta-percha est d’occuper l’espace, pas de sceller un canal. Il est bien connu que, par elle-même, la gutta-percha est un mauvais matériau de scellement – elle ne forme pas un bon joint contre les parois du canal. C’est pourquoi toutes les techniques d’obturation acceptées utilisent un scellant avec de la gutta-percha.

Nous préférons ne pas utiliser d’écarteurs, de bouchons et de chaleur car ils nécessitent de l’expérience et un équipement coûteux pour manipuler correctement la gutta-percha dans les profondeurs apicales du canal. Il y a la possibilité de perdre le contrôle apical par la mauvaise application de la chaleur et des forces de compaction. Des racines fissurées peuvent également en résulter. Nous pensons qu’il est préférable de laisser ces techniques pour le remblayage. Le rétrécissement par refroidissement de la gutta-percha est également préoccupant.

Parce que la technique SimpliFill est différente des autres techniques, il est important de rappeler que le seul but de chauffer puis de condenser verticalement ou latéralement la gutta-percha est de la déplacer en trois dimensions. Un scellant, ayant une faible viscosité, se déplace en trois dimensions sans nécessiter de condensation supplémentaire.

CONCLUSION

SimpliFill est un système facile à apprendre et à utiliser. Avec LightSpeed, les bouchons GP apicaux correspondants assurent une bonne étanchéité apicale.

Reconnaissance

Les auteurs souhaitent remercier M. Steven Senia, BSE, MBA, pour sa contribution à ce manuscrit.

1. Santos MD, Walker WA III, Carnes DL. Évaluation du joint apical dans les canaux droits après obturation à l’aide de la méthode sectionnelle LightSpeed. J Endodont. 1999;25:609-612.

2. Namazikhah S, Shirani R, Mohseni A, et al. Étude de fuite de colorant : comparaison des techniques conventionnelles et nouvelles. CDA J. 2000;28:435-442.

Le Dr Wildey a servi pendant 4 ans comme dentiste généraliste dans l’US Air Force et exerce actuellement en endodontie dans la région de Dallas/Ft. Worth au Texas. Il est l’auteur principal de deux articles publiés dans une grande revue dentaire nationale.
Divulgation : Le Dr Wildey est le co-inventeur de l’instrument canalaire Lightspeed et des systèmes d’obturation SimpliFill et est membre du conseil d’administration de LightSpeed Endodontics.

Le Dr Senia est un diplomate de l’American Board of Endodontics, un ancien membre du comité de rédaction du Journal of Endodontics et un consultant pour le programme spatial de la NASA. Il a donné des conférences dans le monde entier et a publié de nombreux articles. Il peut être contacté à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer JavaScript pour la voir..
Divulgation : Le Dr Senia est le co-inventeur du système d’instrumentation LightSpeed et est membre du conseil d’administration de LightSpeed Endodontics.