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Introduction

L’ostéomyélite est l’une des infections bactériennes invasives les plus fréquentes de l’enfance. Des études menées au milieu des années 2000 aux États-Unis ont suggéré que l’ostéomyélite représentait au moins 6 admissions hospitalières pour 1000, avec une incidence croissante.1 L’ostéomyélite aiguë hématogène (AHO), la forme la plus fréquente de la maladie en pédiatrie, est souvent associée à la nécessité d’une hospitalisation et de procédures diagnostiques et chirurgicales invasives, ainsi qu’à un traitement antimicrobien prolongé. Malgré la fréquence et la morbidité potentielle associées à cette infection, il y a eu une relative rareté de données de haute qualité disponibles concernant la gestion de cette maladie. Cette revue vise à fournir une vue d’ensemble fondée sur des preuves de l’OAH chez les enfants avec un accent majeur sur la gestion clinique, en incorporant les résultats les plus à jour de la littérature ainsi que les directives de pratique.

Formes cliniques de l’ostéomyélite

L’infection peut se développer dans les os par trois mécanismes principaux:2,3 1) inoculation directe, 2) extension à partir de foyers contigus et 3) à la suite d’une dissémination hématogène. L’ostéomyélite par inoculation directe survient le plus souvent à la suite d’un traumatisme pénétrant ou d’une fracture ouverte ; dans ce type d’infection, des microorganismes environnementaux sont souvent isolés en plus de la flore cutanée.4 L’ostéomyélite peut également résulter de l’extension de l’infection à partir de sites contigus ou adjacents aux os. Cette forme d’ostéomyélite est relativement rare chez les enfants et survient le plus souvent chez ceux qui présentent des handicaps importants (par ex, l’ostéomyélite sacrée dans le cadre d’une tétraplégie et d’une décubitus).3 L’OHA est en grande majorité la forme la plus courante d’ostéomyélite chez les enfants3,5 et affecte le plus souvent la métaphyse des os longs.

Epidémiologie

Bien que l’OHA puisse affecter n’importe quel groupe d’âge, cette entité pathologique est le plus souvent observée chez les enfants d’âge scolaire, l’âge typique étant de 7 à 10 ans1,6. Les garçons peuvent être plus souvent touchés que les filles, avec un taux environ 1,5 à 2 fois plus élevé rapporté dans la littérature, bien que cela ne soit pas observé de manière constante.1,6,7 Bien que les enfants présentant certaines conditions sous-jacentes (par exemple, une hémoglobinopathie) puissent être exposés à un risque accru d’AHO, la grande majorité des patients n’ont pas de comorbidités médicales majeures8.

Pathogenèse de l’AHO

Bien que la pathogenèse précise de l’AHO chez les enfants ne soit pas complètement claire, on pense généralement qu’elle est une conséquence de l’anatomie unique des os en croissance combinée à une bactériémie transitoire. Dans le mécanisme de pathogenèse communément accepté, tel que suggéré pour la première fois par Hobo et Trueta9,10, les vaisseaux sanguins dans les métaphyses en croissance des enfants forment des boucles serrées en épingle à cheveux qui créent une zone de stase vasculaire relative/de flux léthargique. Ces zones de la métaphyse peuvent être sujettes à des microhématomes ou à des microthrombi lors de traumatismes contondants relativement mineurs qui peuvent, à leur tour, servir de nid d’infection. Une bactériémie transitoire peut alors entraîner le dépôt de micro-organismes dans la métaphyse. D’autres chercheurs ont affirmé que les capillaires terminaux des métaphyses communiquent entre eux entre les zones de croissance/réplication des chondrocytes par le biais d’anastomoses, ce qui contribue à l’engorgement/stase vasculaire.11,12 Indépendamment de la microanatomie et de la physiopathologie précises, la réplication des micro-organismes dans cette région est responsable de la maladie dans la plupart des cas d’AHO. La prolifération des micro-organismes dans l’os avec la formation d’abcès peut finalement ouvrir une brèche dans la corticale, entraînant une élévation du périoste et un abcès sous-périosté. Ces abcès peuvent à leur tour se rompre à travers le périoste dans les tissus mous environnants ou dans l’articulation adjacente, en particulier dans le cas du fémur proximal ou de l’humérus qui ont des métaphyses intracapsulaires. De plus, la croissance des abcès peut augmenter la pression intra-osseuse au point de compromettre l’apport vasculaire, ce qui entraîne une nécrose osseuse.

Chez les jeunes nourrissons (généralement âgés de <18 mois), les vaisseaux de pontage qui traversent la physis peuvent permettre l’extension de l’infection dans l’épiphyse puis dans l’espace articulaire. Notamment, l’arthrite septique contiguë n’est pas toujours le résultat direct de l’extension à partir de l’épiphyse/métaphyse, comme le suggère l’occurrence de ce phénomène chez les enfants plus âgés également.13

Manifestations cliniques et résultats de l’examen physique

L’arthrite septique contiguë chez les enfants se présente généralement avec une certaine combinaison de fièvre, de douleur, de gonflement, d’érythème et de chaleur à la zone impliquée. Les patients ont généralement des symptômes depuis 6 à 8 jours avant la présentation, bien que cela varie en fonction de l’étiologie microbienne.14,15 Les patients rapportent également fréquemment des antécédents de traumatisme contondant mineur sur la zone affectée. Bien que l’AHO puisse toucher n’importe quelle partie du squelette, les os longs des extrémités inférieures sont parmi les plus fréquemment touchés, suivis du bassin. Dans une étude monocentrique, les os les plus fréquemment touchés étaient, par ordre décroissant, le tibia, le péroné, le bassin et le fémur.6 Les extrémités supérieures sont plus rarement touchées, l’infection de l’humérus se produisant dans 10 à 14 % des cas et celle du radius ou du cubitus dans environ 5 % des cas.6,16 Lorsque les os des extrémités inférieures sont touchés, les enfants sont généralement incapables de porter du poids ou peuvent présenter une boiterie prononcée. L’infection touchant le bassin peut être plus subtile et est souvent associée à un retard de diagnostic. Les enfants atteints d’ostéomyélite pelvienne sont souvent (mais pas toujours) capables de porter du poids dans une certaine mesure, mais peuvent présenter une démarche dandinante lorsqu’ils tentent de déplacer leur poids loin de la zone affectée. L’infection impliquant les vertèbres peut être associée à des douleurs dorsales, une sensibilité ponctuelle, une flexion ou une extension limitée ou parfois un changement de la courbure de la colonne vertébrale.

Les gonflements, l’érythème, la douleur et la fonction limitée de la zone infectée sont assez fréquents. Les patients sont souvent modérément ou même gravement malades17 au moment de la présentation. Jusqu’à 75 % des patients sont fébriles au moment de l’admission.6 Il faut veiller à effectuer un examen musculo-squelettique aussi complet que l’état de l’enfant et son niveau de détresse le permettent ; ceci est important car 5 à 10 % des patients peuvent présenter une AHO multifocale.18 De plus, une arthrite septique contiguë a été signalée dans jusqu’à 35 % des cas.6 Il est important de noter que l’infection causée par des organismes moins virulents peut présenter des symptômes plus subtils et peut être plus difficile à diagnostiquer.

Évaluation générale des laboratoires

Les études hématologiques et la mesure des indices inflammatoires sont couramment réalisées dans l’évaluation d’une infection grave. La numération des globules blancs sériques (WBC) peut être normale chez les enfants atteints d’AHO ; la sensibilité de la leucocytose pour le diagnostic d’AHO n’est que d’environ 35%.19 Une numération sanguine complète (CBC) peut cependant être utile pour évaluer d’autres causes de douleurs osseuses telles que la leucémie, le neuroblastome ou une autre malignité. En revanche, la protéine C-réactive (CRP) est élevée chez jusqu’à 98% des enfants atteints d’AHO et, bien que non spécifique, est un outil très sensible.19,20 En général, l’obtention d’un CBC, d’une CRP et d’une vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) est conseillée dans l’évaluation initiale de tous les patients suspectés d’AHO.21

Etudes diagnostiques microbiologiques

Des efforts pour déterminer la cause microbiologique de l’AHO devraient toujours être entrepris. L’identification d’un agent pathogène peut permettre une thérapie antimicrobienne ciblée et peut donner un sentiment de fermeture aux familles des patients en donnant un « nom » à l’infection. Au minimum, des hémocultures de volume adéquat doivent être réalisées chez tous les patients suspects d’AHO. Les hémocultures révèlent un agent pathogène chez 20 à 46 % des patients.1,6,22 Les cultures d’exsudats osseux, d’abcès ou d’aspirats provenant d’articulations contiguës ou de collections de tissus mous révèlent des agents pathogènes dans 65 à 82 % des échantillons.6,23 Chez près de la moitié de ces patients, les échantillons chirurgicaux constituent le seul moyen d’obtenir un diagnostic microbiologique.6 La récupération de certains organismes fastidieux (par exemple Kingella kingae) peut être améliorée par l’inoculation d’échantillons d’os ou de liquide synovial dans des flacons d’hémoculture et est recommandée chez les jeunes enfants (<5 ans) ou en cas de suspicion.24 Notamment, les cultures anaérobies, fongiques et/ou mycobactériennes obtenues à partir d’échantillons osseux ou articulaires ont un rendement relativement faible (1-3%)22 en cas d’OAH pédiatrique, mais elles devraient être utilisées chez ceux qui ont des antécédents d’immunodépression, des symptômes atypiques, une maladie subaiguë/chronique,5,25 des antécédents de traumatisme pénétrant/ouvert4 et/ou l’échec d’un traitement de première ligne.3 Si de tels échantillons sont obtenus, il faut veiller à ce qu’ils soient recueillis et traités correctement.25 Chez les jeunes nourrissons qui contractent une infection par des agents pathogènes également connus pour être des causes courantes de méningite (par exemple, pneumocoque, streptocoque du groupe B ou Haemophilus influenzae), il peut être nécessaire d’envisager de réaliser une ponction lombaire pour obtenir une culture du LCR ; une méningite a été décrite de manière concomitante, bien que rarement, chez ces patients.26-28

Au delà des méthodes de culture traditionnelles, un intérêt croissant s’est développé pour les diagnostics moléculaires de l’OAH. Il existe un certain nombre de panels multiplex basés sur la PCR pour aider à identifier les principaux agents pathogènes de l’OHA à partir des exsudats osseux, des collections purulentes ou du liquide synovial ; dans certains cas, ces études sont capables d’identifier certains gènes de résistance aux antibiotiques29. Notamment, un certain nombre d’études ont illustré que l’utilisation de tests basés sur la PCR augmente les taux d’identification de K. kingae de 2 à 4 fois.30,31 Dans une série, 89% des cas d’infection musculo-squelettique à K. kingae ont été diagnostiqués par des méthodes moléculaires seules.31

Imagerie diagnostique

Des études d’imagerie sont fréquemment entreprises pour aider à sécuriser le diagnostic d’AHO. Les radiographies simples ont une faible capacité à identifier l’OHA au début de l’évolution de la maladie ; cependant, la plupart des experts continuent à recommander leur utilisation afin d’évaluer les autres causes de douleurs musculo-squelettiques (par exemple, fracture, tumeur osseuse, etc.).21 L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est devenue l’étalon-or du diagnostic par imagerie de l’OHA et peut être utile pour localiser les collections purulentes associées. Dans une étude sur l’ostéomyélite à S. aureus, l’IRM a détecté des sites d’infection extra-osseux chez jusqu’à 68 % des patients.32

Étiologie microbienne

Une étiologie microbiologique est identifiée dans 66 à 76 % des cas d’OHA.1,6 La fréquence relative de récupération des organismes courants dans l’OHA est résumée dans le tableau 1. Bien que l’OHA puisse être causée par une variété de microorganismes, la grande majorité des cas sont le résultat de S. aureus, qui contribue à environ 60 % de toutes les OHA chez les enfants.6

Tableau 1 Fréquence relative d’identification des organismes dans l’ostéomyélite hématogène aiguë pédiatrique

La proportion relative de cas d’OAH staphylococcique qui sont dus à S. aureus (SARM) devrait varier en fonction de la prévalence du SARM dans la communauté locale. Les cas causés par le SARM tendent à être associés à une évolution plus sévère, notamment une fièvre plus élevée et plus prolongée, une plus grande élévation des marqueurs inflammatoires, de grandes collections purulentes, la nécessité de multiples interventions chirurgicales et une durée de séjour prolongée.1,33-35 Ces résultats sont largement dus, en Amérique du Nord, à la prédominance du pulsotype USA300 parmi les SARM acquis dans la communauté. Les complications associées à l’AHO du S. aureus USA300 comprennent les thromboses veineuses, les embolies septiques avec ou sans pneumonie nécrosante et les fractures pathologiques.36,37 Il est peu probable que les résultats négatifs associés à l’AHO du SARM soient le résultat d’une résistance à la méthicilline en soi, mais plutôt du bagage génétique global de l’organisme.38 L’influence du type de souche plutôt que de la résistance aux antibiotiques sur l’issue est indirectement soutenue par des études d’observation suggérant une évolution clinique et des séquelles plus sévères du S. aureus sensible à la méthicilline USA300 (MSSA) par rapport au MSSA non USA300.39 Il est important de noter que l’OHA à S. aureus dans son ensemble est plus souvent associée à la présence d’abcès sous-périostés/intra-osseux et à la nécessité d’une intervention chirurgicale que l’ostéomyélite due à d’autres étiologies, indépendamment de la sensibilité aux antibiotiques1,6.

Le streptocoque du groupe A (S. pyogenes) est couramment rapporté comme étant le deuxième organisme le plus fréquemment isolé dans les infections musculo-squelettiques aiguës chez les enfants, se produisant dans 2 à 9 % des cas.1,6,13 Les infections invasives à S. pyogenes sont fréquemment associées à une myosite régionale qui peut être notée à l’IRM ou au CT. S. pyogenes reste universellement sensible aux β-lactamines qui sont les médicaments de choix. La vancomycine et la clindamycine sont des substituts raisonnables dans les situations d’intolérance ou d’allergie aux β-lactamines ; notamment, les isolats présentent une résistance in vitro au triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX). Il est intéressant de noter que dans des études récentes sur les infections de la peau et des tissus mous, quelle qu’en soit l’étiologie (y compris S. pyogenes), les patients traités avec le TMP-SMX avaient des résultats similaires à ceux traités avec d’autres agents.40,41 Cependant, aucune donnée n’est disponible concernant l’utilisation potentielle du TMP-SMX pour les infections invasives à S. pyogenes.

Les Salmonella non typhiques (NTS) spp. ne sont pas rarement identifiées chez les enfants atteints d’AHO, représentant environ 5% des cas.1,6 En particulier, par rapport aux cas causés par des agents pathogènes à Gram positif, les enfants atteints de NTS ont plus souvent des antécédents d’exposition à des reptiles et/ou des symptômes gastro-intestinaux antérieurs (tableau 2).42 En outre, les patients souffrant d’immunodéficiences, en particulier d’hémoglobinopathies, présentent un risque particulier de salmonellose invasive ; dans les séries de cas de patients atteints d’hémoglobinopathies et présentant une OHA, Salmonella est retrouvée à une fréquence au moins égale à celle de S. aureus et, dans certaines études, dépasse de loin la fréquence de S. aureus dans cette population.43-46 Fait important, l’AHO à Salmonella peut être associée à de longues durées de fièvre, avec une durée médiane de la fièvre après l’admission à l’hôpital de 8,5 jours dans une étude42.

Tableau 2 Pathogènes à prendre en compte dans des populations uniques

K. kingae est un pathogène qui a souvent été associé à des infections ostéo-articulaires chez les enfants en bas âge. Bien qu’il soit plus souvent associé à l’arthrite septique, cet agent pathogène a souvent été identifié dans l’ostéomyélite également.47 Dans une étude israélienne sur les infections ostéoarticulaires chez les enfants <2 ans, K. kingae était l’organisme le plus fréquemment identifié.24 De même, dans une étude suisse, K. kingae représentait 87 % des infections ostéo-articulaires confirmées chez les enfants <4 ans, alors que S. aureus en était à l’origine de 78 % chez les enfants plus âgés.48 K. kingae est souvent associé à un tableau pathologique moins sévère que l’OAH staphylococcique. Dans une étude française comparant K. kingae et S. aureus AHO, les infections à K. kingae étaient associées à des durées de fièvre et d’hospitalisation plus courtes.49 D’autres ont rapporté que les infections invasives à K. kingae étaient associées à des marqueurs inflammatoires normaux dans près de 25 % des cas.47 K. kingae a également été noté comme une cause principale d’ostéomyélite hématogène du calcanéum ainsi que du sternum et pourrait avoir une prédilection pour ces sites.47,50 Bien qu’il s’agisse d’un organisme notoirement fastidieux, l’identification peut être facilitée par l’inoculation d’exsudats osseux ou de liquide synovial directement dans des flacons d’hémoculture51 et/ou par l’utilisation de diagnostics moléculaires.30,31 Dans de nombreuses études menées en Europe et en Israël, K. kingae est la cause prédominante d’OAH chez les enfants, dépassant même S. aureus.48 En revanche, la plupart des études menées en Amérique du Nord suggèrent que K. kingae représente <5% des cas d’OAH en général.6,34 Cette divergence reflète probablement une combinaison de variabilité géographique dans la prévalence ainsi qu’une utilisation incohérente des diagnostics moléculaires entre les centres.

Les agents pathogènes respiratoires Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae peuvent rarement causer l’OHA, en particulier chez les personnes présentant des symptômes respiratoires antérieurs ou celles souffrant d’immunodéficience ou de sous-immunisation.1,6,16 L’utilisation généralisée des vaccins conjugués anti-pneumococciques ainsi que du vaccin contre l’H. influenzae de type b a eu un impact significatif sur ces infections.52

Bartonella henselae peut rarement causer une ostéomyélite comme manifestation de la maladie des griffes du chat avec une prédilection pour le squelette axial.53 Des méthodes moléculaires peuvent être utilisées pour détecter B. henselae dans les tissus bien que la sérologie puisse également être utilisée pour un diagnostic présomptif. Notamment, si les patients atteints de la maladie des griffes du chat ont généralement été exposés à un chat ou à un chaton, ce n’est pas toujours le cas.54,55

Les nouveau-nés et les jeunes nourrissons représentent un groupe unique pour l’AHO. Le streptocoque du groupe B (SGB, S. agalactiae) est une cause bien décrite d’OAH chez les nouveau-nés et doit figurer en bonne place dans le diagnostic différentiel ; dans certaines séries plus anciennes, le SGB est l’étiologie la plus fréquente dans ce groupe d’âge.28 Les entéropathies à Gram négatif doivent également être prises en compte dans l’OAH chez les nouveau-nés, en particulier les prématurés. Notamment, cependant, S. aureus reste une cause importante d’infection ostéo-articulaire chez les nouveau-nés et les jeunes nourrissons;56 la prise en compte de ces agents pathogènes est importante lors de la planification de la couverture antibiotique empirique.

Prise en charge

Soins de soutien

Au début de l’évaluation des enfants présentant une suspicion d’AHO, il convient de prêter attention à l’état hémodynamique du patient, en fournissant rapidement une réanimation liquidienne si cela est indiqué. Notamment, 5 à 11 % des enfants présentant une OHA à S. aureus nécessitent une admission en unité de soins intensifs.8,18,38 De plus, des analgésiques et des antipyrétiques doivent être administrés au besoin.

Antimicrobiothérapie empirique et agents spécifiques

Les antibiotiques intraveineux sont généralement initiés de manière empirique chez les patients présentant une OHA avérée ou suspectée (tableau 3, figure 1). Compte tenu de la prédominance de S. aureus, un traitement parentéral empirique dirigé contre les agents pathogènes gram-positifs est approprié dans la plupart des situations. La Société européenne des maladies infectieuses pédiatriques (ESPID) a publié des directives pour la prise en charge des infections ostéoarticulaires. Dans les régions où la prévalence du SARM est faible, l’utilisation empirique de pénicillines antistaphylococciques (ASP, par exemple nafcilline, flucloxacilline) ou de céphalosporines de première génération (1GC) est recommandée21. Un certain nombre d’études ont démontré que les ASP et les 1GC ont des résultats similaires dans le traitement des infections invasives à MSSA.57,58 Dans une étude récente, le traitement définitif avec un 1GC par rapport aux autres agents n’a pas augmenté la probabilité d’échec du traitement chez les enfants atteints de MSSA AHO.8 La céfazoline peut avoir l’avantage supplémentaire de fournir une couverture pour K. kingae chez les enfants en bas âge ; K. kingae a des CMI relativement élevées à l’oxacilline (CMI90= 6 µg/mL).59

Tableau 3 Agents antimicrobiens potentiels pour la gestion de l’AHO

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Figure 1 Arbre décisionnel suggéré pour la sélection du traitement empirique dans l’ostéomyélite hématogène aiguë. Avertissement : Il s’agit d’un cadre de réflexion qui ne remplace pas le jugement clinique, l’obtention d’un historique complet du patient et la connaissance de la microbiologie/épidémiologie locale. *Les données sont limitées concernant l’utilisation de la ceftaroline et de la daptomycine dans le traitement des infections ostéo-articulaires chez les enfants. **La clindamycine n’est pas recommandée si les patients sont gravement malades ou si l’on craint une maladie endovasculaire ou une infection impliquant le système nerveux central.

La nécessité de fournir un traitement empirique dirigé contre le SARM doit être déterminée en fonction de la prévalence locale du SARM ainsi que des facteurs de risque cliniques individuels des patients (par exemple, antécédents d’infections antérieures au SARM). Les lignes directrices ESPID recommandent une couverture empirique pour le SARM si la prévalence locale de la résistance à la méthicilline chez S. aureus dépasse 10-15% (Figure 1).21 La vancomycine est l’un des principaux agents pour le traitement du SARM chez les enfants et est recommandée pour les patients présentant une maladie grave.21,60 Les lignes directrices actuelles recommandent de commencer la vancomycine à des doses de 60-80 mg/kg/jour réparties toutes les 6 heures chez les enfants de 3 mois à 12 ans atteints d’infections graves à SARM.61 Notamment, selon le schéma posologique et les comorbidités, la vancomycine comporte un risque non négligeable de néphrotoxicité.62-De plus, les paramètres pharmacocinétiques/pharmacodynamiques appropriés pour la surveillance de la vancomycine sont quelque peu controversés chez les enfants.61,62,65-67 Une attention particulière à la fonction rénale est fortement recommandée chez les enfants recevant de la vancomycine.

La clindamycine est une alternative bien tolérée à la vancomycine qui a démontré son efficacité dans les infections musculo-squelettiques graves à S. aureus (et SARM), y compris celles avec bactériémie.66,68,69 Les lignes directrices ESPID recommandent l’utilisation empirique de la clindamycine dans les régions où la prévalence du SARM est relativement élevée mais où la résistance à la clindamycine est <10-15% des S. aureus, à condition que les patients ne soient pas gravement malades. Cependant, le traitement empirique peut s’avérer très difficile dans les régions où la prévalence de la résistance à la méthicilline et à la clindamycine est élevée, comme c’est le cas dans certaines régions des Etats-Unis.70 La clindamycine n’est pas recommandée pour les infections endovasculaires ou lorsqu’il est nécessaire de pénétrer dans le système nerveux central ; en tant que telle, la clindamycine peut ne pas être idéale pour les patients atteints d’une infection disséminée sévère à SARM. Dans l’ensemble, il est important de tenir compte du potentiel de résistance à la clindamycine ainsi que d’autres sites d’infection concomitants lors du choix d’un traitement empirique dans les régions où les taux de SARM sont élevés.

Les autres agents à envisager pour la couverture empirique des infections graves connues ou suspectées à SARM comprennent le linézolide, la daptomycine et la ceftaroline. Le linézolide a une excellente activité contre les agents gram-positifs et a été utilisé efficacement dans le cadre de l’AHO chez les enfants.71 Cependant, les toxicités potentielles de cet agent (myélosuppression, neuropathie périphérique, névrite optique, etc.) ainsi que les coûts limitent son utilisation. Un certain nombre de rapports de cas et de séries décrivent l’utilisation de la daptomycine pour traiter avec succès l’OHM à SARM chez les enfants.72,73 Dans un récent essai pédiatrique multicentrique randomisé et contrôlé, il n’y avait pas de différences statistiquement significatives dans les résultats entre les enfants atteints d’OHM traités avec la daptomycine par rapport aux agents de comparaison ; cependant, les critères de non-infériorité n’ont pas été atteints.74 La ceftaroline, une céphalosporine anti-SARM, a l’avantage théorique de fournir une couverture supplémentaire pour les streptocoques, K. kingae et certains Enterobacteriaceae. Les données sur l’utilisation de cet agent chez les enfants atteints d’AHO sont cependant actuellement limitées à des rapports de cas.75

Tout en reconnaissant que les staphylocoques et les streptocoques sont les causes prédominantes de la maladie, certaines situations cliniques peuvent nécessiter d’élargir la couverture antibiotique empirique (tableau 2). Chez les patients atteints d’hémoglobinopathies ou lorsque la présence de Salmonella spp. ou de H. influenzae est cliniquement suspectée, des antimicrobiens actifs contre ces agents pathogènes (p. ex., céphalosporines de troisième génération) devraient être ajoutés au traitement anti-staphylococcique typique.21 Les enfants âgés de moins de 8025>5 ans peuvent nécessiter une couverture contre Kingella.21 D’autres situations justifient une extension de la couverture antimicrobienne, notamment les hôtes immunodéprimés, ceux qui ont des antécédents de pathogènes multirésistants ou qui ont échoué à un traitement de première intention.

Des questions se posent souvent sur la durée, la voie et le choix optimaux du traitement, ainsi que sur le moment du traitement antimicrobien par rapport à l’obtention de cultures profondes ; ces dilemmes cliniques seront abordés ci-dessous.

Durée de la thérapie antimicrobienne totale

L’une des études les plus souvent citées concernant la durée appropriée de la thérapie est l’étude de 1979 de Dich et al. Ces investigateurs ont examiné rétrospectivement 163 cas d’ostéomyélite chez des enfants nord-américains. Parmi les enfants atteints d’ostéomyélite à S. aureus, ceux qui ont reçu un traitement pendant ≤3 semaines ont connu un taux plus élevé de progression vers une infection chronique (19 %) que ceux qui ont été traités pendant >3 semaines (2 %).16 Cette étude a constitué une grande partie de la base de la durée de traitement généralement recommandée de 4-6 semaines en Amérique du Nord. Une étude rétrospective du Royaume-Uni, également menée au cours des années 1970, a révélé un taux similaire d’échec du traitement avec <3 semaines de traitement ; dans le sous-groupe traité >3 semaines, ceux qui ont connu un échec du traitement avaient un ESR plus élevé et/ou des symptômes persistants par rapport à ceux qui ont réussi le traitement.76 Plus récemment, Peltola a mené un essai contrôlé randomisé de 20 vs 30 jours de traitement pour l’AHO en Finlande ; une surveillance de la CRP a également été effectuée avec une CRP < 2,0 mg/dl considérée comme un seuil potentiel pour l’arrêt du traitement. Ces chercheurs n’ont trouvé aucune différence significative dans les taux de développement de séquelles dans les bras de traitement long et court.14 Il est important de noter, cependant, que cette étude s’est étendue sur 20 ans d’inscription et a inclus une variété de pathogènes (y compris H. influenzae type b) mais aucun cas d’infection due au SARM. De plus, relativement peu de patients présentaient une maladie nécessitant une intervention chirurgicale dans cette population étudiée. Ainsi, bien que des patients très sélectionnés puissent être traités avec succès avec ≤20 jours de thérapie, l’application de ces résultats à des populations présentant des taux élevés de SARM ou à des patients présentant une charge de morbidité importante doit être effectuée avec prudence. Les lignes directrices ESPID actuelles recommandent un minimum de 3-4 semaines de traitement pour l’AHO.21 La pratique courante en Amérique du Nord est de traiter l’AHO pendant au moins 4 semaines de traitement total ou jusqu’à ce que les marqueurs inflammatoires (ESR et CRP) se soient normalisés (ou soient presque normaux) et que les symptômes aient disparu.3,77 Les lignes directrices ESPID reconnaissent qu’un traitement plus long peut être nécessaire pour les maladies causées par MRSA ou Salmonella, les infections du bassin ou de la colonne vertébrale, les infections sévères/compliquées ou celles qui répondent lentement au traitement. Indépendamment de la durée exacte, avant d’envisager l’arrêt du traitement, pratiquement tous les symptômes du patient doivent avoir disparu et la CRP doit être presque normalisée.

Traitement oral dégressif contre traitement intraveineux prolongé

La transition d’antibiotiques intraveineux à un traitement oral dans l’OAH était autrefois une question clinique controversée mais est devenue une pratique beaucoup plus acceptée78. En principe, des concentrations sériques d’antibiotiques significativement plus élevées peuvent être obtenues avec la voie intraveineuse par rapport à l’administration orale. Cependant, cela est probablement inutile chez la majorité des patients. Dans une grande étude d’observation multicentrique, le passage à une antibiothérapie orale a été associé à des taux d’échec thérapeutique similaires à ceux d’une thérapie intraveineuse prolongée.79 De plus, le recours à une thérapie antimicrobienne parentérale ambulatoire (OPAT) plutôt qu’à une décharge sous antibiotiques oraux a été associé à un taux plus élevé de visites aux urgences et de réadmissions à l’hôpital, ce qui aggrave les risques intrinsèques à la présence d’un cathéter veineux.80-Ainsi, dans de nombreuses situations, le risque potentiel d’événements indésirables peut l’emporter sur les avantages théoriques d’une antibiothérapie prolongée par voie intraveineuse plutôt que par voie orale.

Notamment, la présence d’une bactériémie associée à une ostéomyélite ne justifie pas en soi une antibiothérapie parentérale prolongée. Dans une étude rétrospective monocentrique, les patients atteints d’ostéomyélite à S. aureus et d’hémocultures positives qui sont sortis sous OPAT ont été comparés à ceux sortis sous antibiotiques oraux et ont présenté des résultats similaires. Notamment, la transition vers des antibiotiques oraux s’est produite après une médiane de 7 jours d’antibiotiques intraveineux (intervalle interquartile de 5 à 10 jours).66 De même, dans une sous-analyse des données d’un essai contrôlé randomisé en Finlande, les enfants atteints d’AHO associés à une bactériémie étaient similaires à ceux sans bactériémie en termes de délai de normalisation de l’ESR et de la CRP et de résultats orthopédiques à long terme83.

La durée optimale de la thérapie intraveineuse qui devrait être administrée avant la transition vers une thérapie orale n’a pas été définie avec précision, les définitions de la transition précoce allant de 2 à 14 jours dans la littérature.14,45,66 En pratique, la majorité des patients peuvent passer en toute sécurité des antibiotiques intraveineux aux antibiotiques oraux une fois que les hémocultures sont stérilisées, qu’ils ont démontré une amélioration clinique, que la douleur est bien contrôlée et que le patient mange/buve bien et est capable de tolérer les médicaments oraux. Certains experts recommandent également de surveiller la CRP et de démontrer une tendance à la baisse avant d’envisager une diminution progressive par voie orale.84

Il faut reconnaître qu’il existe des situations dans lesquelles le recours à un traitement intraveineux prolongé peut être justifié. Les lignes directrices ESPID suggèrent qu’une durée plus longue de thérapie totale et intraveineuse peut être nécessaire pour les maladies multifocales graves, les hôtes immunodéprimés, les personnes très jeunes ou les infections causées par des espèces de SARM ou de Salmonella,21 bien qu’il n’y ait pas de preuves solides pour de telles pratiques. Dans une petite étude monocentrique sur les infections ostéo-articulaires chez les enfants atteints d’hémoglobinopathie drépanocytaire, Salmonella représentait 61 % (n=14) des cas, nombre d’entre eux ayant pu subir une transition précoce vers un traitement oral après ≤14 jours de traitement intraveineux avec de bons résultats45. Compte tenu de la petite taille de l’échantillon de cette étude, la prudence est néanmoins de mise.

Agents pour la thérapie orale

En règle générale, la thérapie antimicrobienne doit être adaptée en fonction de la sensibilité de l’organisme isolé. Le S. aureus sensible à la méthicilline (MSSA) doit être traité avec une β-lactamine antistaphylococcique orale (par exemple, dicloxacilline, céphalexine, etc.).21 Comme indiqué ci-dessus, la clindamycine peut être utilisée efficacement pour traiter les isolats de SARM sensibles à cet agent, même dans le cadre d’une infection grave et/ou d’une bactériémie, à condition que le patient ne soit pas gravement malade.66 La clindamycine a une excellente biodisponibilité orale et est généralement bien tolérée chez les enfants, bien que la diarrhée soit un effet secondaire fréquent. Un risque accru de développer une diarrhée associée à Clostridium difficile a été rapporté avec cet agent, bien que le risque absolu soit relativement faible.85 Les formulations liquides de clindamycine sont souvent goûteuses, ce qui peut poser des problèmes d’observance chez les jeunes enfants. Comme indiqué ci-dessus, le linézolide peut être envisagé chez les patients présentant un SARM résistant à la clindamycine ou chez ceux qui ne tolèrent pas d’autres thérapies ; une surveillance étroite de l’apparition d’effets indésirables est recommandée. Le TMP-SMX a une excellente activité in vitro contre les staphylocoques. Bien qu’il y ait une expérience clinique avec cet agent, il existe peu de données publiées sur l’efficacité du TMP-SMX dans le cadre de l’OHA pédiatrique.86 De même, les tétracyclines ont également une bonne activité in vitro contre les staphylocoques, mais les données sur leur efficacité chez les enfants atteints d’OHA font défaut.87 De plus, le traitement typique de plusieurs semaines pour l’OHA restreint effectivement l’utilisation des tétracyclines aux enfants >8 ans.

L’infection à K. kingae est fréquemment une préoccupation chez les jeunes enfants atteints d’OHA, même si elle n’est pas confirmée par la culture ou les méthodes moléculaires. Ces isolats sont universellement résistants à la vancomycine et fréquemment à la clindamycine, mais sont généralement sensibles aux antimicrobiens β-lactamines ; K. kingae peut produire une β-lactamase dans jusqu’à 26% des cas.59,88,89 Comme les tests de sensibilité aux antimicrobiens ne peuvent pas souvent être réalisés dans le cadre clinique, l’utilisation d’une céphalosporine est souvent recommandée21. De nombreuses souches de K. kingae sont également sensibles au TMP-SMX,59,89 ce qui en fait potentiellement une alternative intéressante aux β-lactamines.

Un certain nombre de β-lactamines orales sont disponibles pour le traitement de l’OAH par d’autres organismes, notamment Salmonella, H. influenza et le pneumocoque, bien que le choix d’agents spécifiques doive être guidé par des tests de sensibilité. Les fluoroquinolones ont été utilisées avec succès comme traitement d’appoint pour l’ostéomyélite à Salmonella90,91 bien que l’émergence d’une résistance pendant le traitement ait été signalée.92

Traitement de l’OAH à culture négative

Dans le cas où, un agent pathogène n’est pas définitivement identifié (OAH à culture négative), le traitement est généralement dirigé contre les agents pathogènes gram-positifs à moins que des facteurs de risque pour d’autres organismes existent pour guider autrement le traitement. En général, ces patients présentent une maladie moins grave que ceux chez qui un agent pathogène a été identifié93. Un certain nombre de séries ont montré que les patients atteints d’AHO à culture négative peuvent être traités de manière similaire à l’AHO à gram positif en termes de choix d’antibiotiques, de voie d’administration et de durée, avec un taux de réussite élevé (>95%).94,95

Les antibiotiques doivent-ils être suspendus en attendant une intervention chirurgicale, une aspiration percutanée ou une biopsie osseuse ?

Compte tenu de la durée relativement longue du traitement nécessaire pour l’OAH et du fait que >50% des patients ont des hémocultures négatives, certains experts recommandent d’attendre pour commencer une antibiothérapie systémique que des cultures profondes (de l’os, du liquide synovial ou des collections purulentes adjacentes) soient obtenues afin de maximiser le rendement des cultures, à condition que les patients soient cliniquement stables96,97. Dans le cadre d’une ostéomyélite, l’utilisation d’un antimicrobien actif entraînera logiquement à un moment donné la stérilisation de l’os. Ceci étant dit, il est difficile de savoir dans quelle mesure une courte période de prétraitement antibiotique peut avoir un impact sur le rendement des cultures. Dans une série pédiatrique monocentrique, parmi les patients ayant reçu un prétraitement antibiotique avant la biopsie osseuse, la durée du prétraitement antibiotique était plus longue chez ceux dont les cultures étaient négatives que chez ceux dont les cultures étaient positives (moyenne de 79 contre 40 heures).23 L’étendue de la maladie influence probablement l’impact du prétraitement antibiotique. Les investigateurs d’un centre ont rapporté que parmi les patients nécessitant un drainage/débridement chirurgical ouvert, le rendement des cultures est resté >80% avec un prétraitement antibiotique allant jusqu’à 72 heures ; en revanche, parmi le sous-ensemble de patients ne subissant qu’une biopsie osseuse percutanée, le rendement des cultures a diminué après seulement 24 heures de prétraitement6. Dans l’ensemble, le désir d’obtenir un diagnostic microbiologique définitif doit être soigneusement équilibré avec le risque potentiel de décompensation clinique chez un enfant présentant une infection grave non traitée.

Intervention chirurgicale

L’intervention chirurgicale a le potentiel de fournir des spécimens pour la culture et le diagnostic microbiologique ainsi qu’un bénéfice thérapeutique. Le drainage des collections purulentes peut favoriser le soulagement de la douleur et faciliter une réponse plus rapide au traitement médical. En général, les indications pour une intervention chirurgicale peuvent inclure (mais ne sont pas limitées à) la présence d’abcès sous-périostés, intra-osseux ou de tissus mous adjacents ou l’absence d’amélioration avec un traitement médical seul. La biopsie osseuse dans le seul but d’obtenir des échantillons diagnostiques, que ce soit par des procédures chirurgicales ouvertes ou des techniques percutanées, doit également être envisagée et peut être réalisée de manière relativement sûre.6 Cela peut être particulièrement important dans les régions où les taux de résistance aux antibiotiques sont élevés et où la sélection d’un traitement empirique peut être difficile.6

De nouvelles données indiquent qu’une intervention chirurgicale précoce dans l’AHO peut favoriser de bons résultats à long terme. Dans une étude monocentrique sur les infections à S. aureus confirmées par culture, le contrôle précoce de la source chirurgicale (<3 jours après la présentation aux soins) a été associé à un taux réduit de complications tardives de l’infection à S. aureus18 ; notamment, la population étudiée présentait un taux d’abcès osseux et de SARM plus élevé que celui d’autres études, ce qui a pu fausser les résultats. Une autre étude portant sur l’OHA à S. aureus a révélé que les patients qui ont subi une intervention chirurgicale planifiée de  » seconde intention  » avec irrigation et débridement ont connu des durées de fièvre et d’hospitalisation plus courtes que ceux qui ont subi une intervention chirurgicale unique avec fermeture primaire.98 Il convient de noter que, comme ces deux études se sont concentrées sur la maladie à S. aureus confirmée par culture, l’impact de l’intervention chirurgicale n’est pas clair si toutes les causes d’OHA sont prises en compte. Les techniques chirurgicales spécifiques utilisées peuvent inclure le forage, la corticotomie, l’incision/le drainage des abcès et le curetage ; des données cliniques solides illustrant la supériorité d’une technique par rapport à une autre font défaut.

De plus, un indice de suspicion élevé doit toujours exister pour une infection concomitante de l’articulation contiguë. Il est particulièrement important d’envisager une arthrite septique adjacente en cas d’infection des os de la ceinture pelvienne ou de la ceinture scapulaire, de sorte qu’une arthrocentèse/arthrotomie puisse être réalisée en temps utile dans la hanche ou l’épaule afin de préserver une bonne fonction.99

Il est important de garder à l’esprit, cependant, que de nombreux cas d’AHO qui sont moins graves et sans collections purulentes ou articulations septiques contiguës peuvent être gérés sans intervention chirurgicale et obtenir de bons résultats.7 Il faut reconnaître que ces patients ont généralement des abcès moins nombreux et plus petits, des marqueurs inflammatoires plus faibles et sont, en général, moins malades que leurs homologues qui subissent une prise en charge médicale et chirurgicale combinée, ce qui rend difficile les comparaisons directes entre les groupes de traitement18. Une approche multidisciplinaire est fortement recommandée avec une consultation étroite entre les pédiatres généralistes, les spécialistes des maladies infectieuses et les orthopédistes dans l’évaluation et la prise en charge des enfants atteints d’AHO.100

Prognose

En général, le pronostic de la majorité des enfants atteints d’AHO est excellent.14,18 Des complications à long terme de l’AHO ont été rapportées chez <1-10% des patients.1,8,16,18,37,101 Les séquelles les plus courantes sont la récurrence de l’infection/le développement d’une ostéomyélite chronique, suivi de fractures pathologiques.18 On pense généralement que les facteurs de risque les plus importants pour les séquelles incluent un traitement inadéquat ou inapproprié de l’infection aiguë.2,3 Dans une série, le développement d’une infection chronique était associé à un retard dans le contrôle de la source et à une fièvre prolongée, ainsi qu’à une infection par certaines souches spécifiques de S. aureus;18 beaucoup de ces patients ont été réadmis à l’hôpital et ont connu des limitations fonctionnelles persistantes. Dans les cas d’AHO à S. aureus, les fractures pathologiques ont été associées à USA300 S. aureus, à de gros abcès et à la nécessité de multiples débridements chirurgicaux.18,37 Parmi les autres complications potentielles, citons l’arrêt de la croissance/la différence de longueur des membres (en particulier en cas de maladie de la physis/épiphyse), la déformation angulaire et la nécrose avasculaire, qui peuvent toutes être associées à une morbidité importante. Notamment, un petit sous-ensemble de patients peut signaler des symptômes musculo-squelettiques vagues ou parfois des symptômes arthritiques (par exemple, raideur matinale, douleur/gonflement au changement de temps, etc.) après une infection musculo-squelettique18, bien qu’il n’existe aucune étude contrôlée concernant ces résultats. Fait important, bien qu’il puisse être difficile de prédire quels patients peuvent développer des séquelles, la majorité des patients ont un retour éventuel à des activités normales sans conséquences à long terme.

Conclusion

L’OAH est une infection bactérienne grave relativement courante chez les enfants. Bien que cette maladie puisse être causée par une grande variété d’agents pathogènes, S. aureus est l’étiologie prédominante. Une approche multidisciplinaire incluant la prise en compte d’une gestion combinée médicale et chirurgicale doit être envisagée chez ces patients. Bien qu’il existe un risque de séquelles à long terme, la majorité des enfants atteints d’AHO peuvent passer aux antibiotiques oraux une fois leur état clinique amélioré et terminer leur traitement en ambulatoire. Des études supplémentaires sont nécessaires pour aider à guider la gestion optimale de ces enfants.