Agents antiarythmiques de classe III
Les antiarythmiques de classe III bloquent l’IK repolarisant, ce qui entraîne une prolongation de la durée du potentiel d’action et de la période réfractaire effective. Bien que cet effet soit bénéfique s’il se produit à des fréquences de tachyarythmie, le problème intrinsèque est que la plupart des agents de classe III bloquent la composante rapide de l’IK (IKr) plutôt que la composante lente (IKs) ; leurs effets sont donc accentués à des fréquences cardiaques plus lentes. Cela expose le patient à un risque de post-dépolarisation précoce et explique l’effet pro-arythmique des antiarythmiques de classe III. Ce risque est accru en cas d’hypokaliémie concomitante, de bradycardie, d’état intact chez les femmes, d’âge avancé, d’antibiothérapie par macrolides et d’un certain nombre d’autres médicaments17. L’amiodarone, avec son blocage des IKs et des IKr, rend le tracé du potentiel d’action plus uniforme dans tout le myocarde et présente l’activité proarythmique la moins rapportée parmi les agents de classe III.
Les deux agents de classe III utilisés en cardiologie du petit animal sont le sotalol et l’amiodarone, qui ont tous deux des effets multiples sur les canaux et les récepteurs. d,l-Sotalol combine un β-blocage non sélectif avec une inhibition des IKr. C’est un agent antiarythmique efficace dans les tachyarythmies supraventriculaires et ventriculaires. Ses effets de classe II prédominent aux faibles doses et comprennent la dépression sinusale et la dépression du nœud AV. Ses effets de classe III, observés à des doses plus élevées (>160 mg q24h chez l’homme) sont la prolongation du potentiel d’action myocardique auriculaire et ventriculaire, la prolongation des périodes réfractaires auriculaire et ventriculaire et l’inhibition de la conduction bidirectionnelle le long de toute voie de dérivation. L’allongement de la durée du potentiel d’action peut entraîner une augmentation de l’entrée du calcium pendant le plateau du potentiel d’action et peut expliquer pourquoi l’effet inotrope négatif du sotalol est beaucoup moins important que prévu. Le sotalol est hydrophile, non lié aux protéines et excrété uniquement par les reins. Les mêmes contre-indications absolues et relatives s’appliquent au sotalol qu’aux β-bloquants en général, bien que, comme mentionné précédemment, il soit mieux toléré chez les animaux présentant un dysfonctionnement myocardique important que les autres β-bloquants.
Deux études portant sur des chiens Boxer atteints d’arythmies ventriculaires familiales ont comparé le d,l-sotalol à d’autres agents antiarythmiques. Dans la première étude, les chiens ont été regroupés en groupes asymptomatiques, syncopes et insuffisance cardiaque. La dose de sotalol administrée à ces chiens était de 0,97 à 6,1 mg/kg PO q24h, divisée q12h, titrée selon l’effet. Les signes syncopaux ont diminué avec le traitement au sotalol, et les chiens souffrant de dysfonctionnement systolique n’ont pas semblé subir d’effets indésirables du médicament.18 La deuxième étude a comparé quatre schémas thérapeutiques antiarythmiques pour le traitement des arythmies ventriculaires familiales chez les Boxers. Le sotalol, à raison de 1,47 à 3,5 mg/kg PO q12h, a réduit de façon significative les fréquences cardiaques maximale et minimale, le nombre de contractions ventriculaires prématurées et le grade de l’arythmie ventriculaire. Aucun changement significatif dans la fréquence des syncopes n’a toutefois été constaté pour le sotalol ou pour l’un des trois autres traitements étudiés.8 Enfin, une étude menée chez des bergers allemands atteints d’arythmies ventriculaires héréditaires a conclu que l’association sotalol-mexilétine était supérieure à l’un ou l’autre des agents administrés seuls.19 Le sotalol est généralement administré à raison de 1 à 3 mg/kg PO toutes les 12 heures chez les chiens et les chats.
L’amiodarone est l’agent antiarythmique au spectre le plus large, présentant des propriétés des quatre classes d’antiarythmes. Elle s’oppose à l’hétérogénéité électrophysiologique, qui sous-tend certaines arythmies ventriculaires sévères. L’efficacité de l’amiodarone dépasse celle des autres composés antiarythmiques, y compris le sotalol, chez les patients humains. De plus, l’incidence des torsades de pointes avec l’amiodarone est beaucoup plus faible que celle attendue en raison de ses effets de classe III. Une étude rétrospective de chiens souffrant de tachyarythmies ventriculaires ou supraventriculaires sévères a conclu que l’amiodarone a entraîné une amélioration de la sévérité de la tachyarythmie et des signes cliniques chez 26 des 28 chiens20 . Une évaluation rétrospective de l’utilisation de l’amiodarone chez des Doberman Pinscher atteints de tachyarythmies ventriculaires sévères a mis en évidence des effets indésirables chez 30 % des 20 patients étudiés.21 Ces effets indésirables comprenaient des vomissements, une anorexie, des hépatopathies et une thrombocytopénie, et étaient plus fréquents avec des doses d’entretien plus élevées. L’amiodarone est généralement réservée aux tachyarythmies ventriculaires ou supraventriculaires menaçant le pronostic vital et ne répondant pas à un autre traitement. Les doses d’amiodarone publiées pour les chiens varient et comprennent généralement une période de charge.22 L’auteur administre habituellement 15 mg/kg PO q24h pendant 7 à 10 jours, puis 10 mg/kg PO q24h pendant 7 à 10 jours, puis 5 à 8 mg/kg PO q24h à long terme. Les taux sériques d’amiodarone peuvent être mesurés mais ne sont pas nécessairement en corrélation avec les concentrations tissulaires. L’amiodarone n’a pas été utilisée chez le chat. La formulation intraveineuse la plus courante de l’amiodarone (Cordarone IV) peut entraîner une hypotension sévère. Cet effet a été attribué aux solvants vasoactifs de la formulation, le polysorbate 80 et l’alcool benzylique, tous deux connus pour avoir un effet inotrope et hypotenseur négatif. Une formulation aqueuse d’amiodarone intraveineuse (Amio-Aqueous) ne contient pas d’excipients vasoactifs et il a été démontré qu’elle est moins toxique et provoque moins d’hypotension que la Cordarone IV.23 Le coût de l’Amio-Aqueous est cependant significativement plus élevé que celui de la Cordarone IV.