Diagnostic infirmier : Excès de volume liquidien
Définition NANDA : Rétention accrue de liquide isotonique
Caractéristiques définissant : Distension de la veine jugulaire ; diminution de l’hémoglobine et de l’hématocrite ; prise de poids sur une courte période ; modification du schéma respiratoire, dyspnée ou essoufflement ; orthopnée ; bruits respiratoires anormaux (râles ou crépitements) ; congestion pulmonaire ; épanchement pleural ; admission supérieure à l’évacuation ; bruit cardiaque S3 ; changement de l’état mental ; agitation ; anxiété ; changements de la pression sanguine ; changements de la pression artérielle pulmonaire ; augmentation de la pression veineuse centrale ; oligurie ; azotémie ; changements de la gravité spécifique ; altération des électrolytes ; œdème, pouvant évoluer vers un anascara ; réflexe hépatojugulaire positif
Facteurs associés : Mécanisme de régulation compromis ; apport excessif de liquide ; apport excessif de sodium
Résultats de la CNO (Classification des résultats des soins infirmiers)
Étiquettes suggérées pour la CNO
– Équilibre électrolytique et acido-basique
– Équilibre liquidien
– Hydratation
Résultats pour le client
– Reste exempt d’œdème, d’épanchement, d’anascara ; poids approprié pour le client
– Maintient des sons pulmonaires clairs ; aucun signe de dyspnée ou d’orthopnée
– Absence de distension de la veine jugulaire, de réflexe hépatojugulaire positif et de rythme cardiaque de galop
– Pression veineuse centrale, pression capillaire pulmonaire, débit cardiaque et signes vitaux normaux
– Débit urinaire inférieur à 500 ml par rapport à l’apport, osmolalité et gravité spécifique normales
– Absence d’agitation, d’anxiété ou de confusion ou de confusion
– Explique les mesures qui peuvent être prises pour traiter ou prévenir l’excès de volume liquidien, en particulier les restrictions liquidiennes et alimentaires et les médicaments
– Décrit les symptômes qui indiquent la nécessité de consulter un fournisseur de soins de santé
Interventions de la CNI (Classification des interventions infirmières)
Étiquettes suggérées de la CNI
– Gestion des fluides
– Surveillance des fluides
Interventions infirmières et justifications
– Surveillez l’emplacement et l’étendue de l’œdème ; utiliser un ruban millimétrique dans la même zone à la même heure chaque jour pour mesurer l’œdème des extrémités. L’insuffisance cardiaque et l’insuffisance rénale sont généralement associées à l’œdème dépendant en raison de l’augmentation de la pression hydrostatique ; l’œdème dépendant provoquera une enflure des jambes et des pieds des clients ambulatoires et de la région présacrée des clients alités. On a constaté que l’oedème dépendant était la caractéristique la plus sensible pour définir l’excès de volume liquidien (Rios et al, 1991). L’oedème généralisé (p. ex., dans les extrémités supérieures et les paupières) est associé à une diminution de la pression oncotique résultant du syndrome néphrotique. La mesure des extrémités avec un ruban millimétrique est plus précise que l’utilisation de l’échelle de 1 à 4 (Metheny, 2000).
– Surveiller le poids quotidien pour détecter les augmentations soudaines ; utiliser la même balance et le même type de vêtements au même moment chaque jour, de préférence avant le petit déjeuner. Les changements de poids corporel reflètent les changements du volume des fluides corporels. Cliniquement, il est extrêmement important d’obtenir un poids corporel précis d’un client présentant un déséquilibre liquidien (Metheny, 2000).
– Surveillez les bruits pulmonaires à la recherche de crépitements, surveillez les respirations à l’effort et déterminez la présence et la gravité de l’orthopnée. L’œdème pulmonaire résulte d’un déplacement excessif de liquide de l’espace vasculaire vers l’espace interstitiel pulmonaire et les alvéoles. L’œdème pulmonaire peut interférer avec l’échange oxygène-dioxyde de carbone au niveau de la membrane alvéolo-capillaire (Metheny, 2000), ce qui entraîne une dyspnée et une orthopnée.
– Avec la tête du lit élevée de 30 à 45 degrés, surveiller la distension des veines jugulaires en position debout ; évaluer si le réflexe hépatojugulaire est positif. L’augmentation du volume intravasculaire entraîne une distension des veines jugulaires, même chez un client en position debout, et également un réflexe hépatojugulaire positif.
– Surveillez la pression veineuse centrale, la pression artérielle moyenne, la pression artérielle pulmonaire, la pression capillaire pulmonaire en coin et le débit cardiaque ; notez et signalez les tendances indiquant une augmentation des pressions au fil du temps. Une augmentation du volume vasculaire accompagnée d’une diminution de la contractilité cardiaque augmente les pressions intravasculaires, qui se reflètent dans les paramètres hémodynamiques. Avec le temps, cette augmentation de pression peut entraîner une insuffisance cardiaque non compensée.
– Surveiller les signes vitaux ; noter la baisse de la pression artérielle, la tachycardie et la tachypnée. Surveillez les rythmes de galop. Si des signes d’insuffisance cardiaque sont présents, voir le plan de soins infirmiers pour la diminution du débit cardiaque. L’insuffisance cardiaque entraîne une diminution du débit cardiaque et de la pression artérielle. L’hypoxie tissulaire stimule l’augmentation des rythmes cardiaque et respiratoire.
– Surveiller l’osmolalité sérique, le sodium sérique, le rapport azote uréique du sang (BUN)/créatinine et l’hématocrite pour déceler toute diminution. Ce sont toutes des mesures de la concentration et elles diminuent (sauf en cas d’insuffisance rénale) avec l’augmentation du volume intravasculaire. Chez les clients souffrant d’insuffisance rénale, l’azote uréique sanguin augmentera en raison d’une diminution de l’excrétion rénale.
– Surveiller l’apport et le débit ; noter les tendances reflétant une diminution du débit urinaire par rapport à l’apport liquidien. Il est très important de mesurer avec précision l’apport et le débit chez le client qui présente une surcharge du volume liquidien.
– Surveillez le comportement du client pour déceler toute agitation, anxiété ou confusion ; prenez des mesures de sécurité si les symptômes sont présents. Lorsque l’excès de volume liquidien compromet le débit cardiaque, le client subit une hypoxie tissulaire. Le tissu cérébral est extrêmement sensible à l’hypoxie, et le client peut manifester de l’agitation et de l’anxiété avant que des changements physiologiques ne se produisent. Lorsque l’excès de volume liquidien entraîne une hyponatrémie, la fonction cérébrale sera également altérée en raison de l’œdème cérébral (Fauci et al, 1998).
– Surveillez l’apparition d’affections qui augmentent le risque de volume liquidien excessif chez le client. Les causes courantes sont l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale et l’insuffisance hépatique, qui entraînent toutes une diminution du taux de filtration glomérulaire et une rétention liquidienne. D’autres causes sont l’augmentation de l’apport de liquides par voie orale ou intraveineuse qui dépasse les niveaux de réserve cardiaque et rénale du client, l’augmentation des niveaux d’hormone antidiurétique ou le déplacement de liquide de l’espace interstitiel vers l’espace intravasculaire (Fauci et al, 1998). La détection précoce permet d’instaurer des mesures de traitement spécifiques avant que le client ne développe un œdème pulmonaire.
– Fournir un régime alimentaire restreint en sodium, le cas échéant, si cela est ordonné. La restriction du sodium dans l’alimentation favorisera l’excrétion rénale de l’excès de liquide. Prenez soin d’éviter l’hyponatrémie. La diminution du sodium peut être plus importante que la restriction de l’apport liquidien (Fauci et al, 1998).
– Surveiller le taux d’albumine sérique et prévoir un apport protéique si nécessaire. L’albumine sérique est le principal contributeur à la pression oncotique sérique, qui favorise le mouvement du liquide de l’espace interstitiel vers l’espace intravasculaire. Lorsque l’albumine sérique est basse, l’œdème périphérique peut être sévère.
– Administrer les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques et/ou les diurétiques d’épargne potassique prescrits, selon le cas ; ceux-ci peuvent être administrés par voie intraveineuse ou orale. Les réponses thérapeutiques au traitement diurétique comprennent la natriurèse, la diurèse, l’élimination de l’œdème, la vasodilatation, la réduction des pressions de remplissage cardiaque, la diminution de la résistance de la vascularisation rénale et l’augmentation du débit sanguin rénal (Cody, Kubo, Pickworth, 1994 ; DePriest, 1997).
– Surveiller les effets secondaires du traitement diurétique : hypotension orthostatique (surtout si le client reçoit également des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine) et déséquilibres électrolytiques et métaboliques (hyponatrémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, hyperuricémie et alcalose métabolique). Chez les clients qui prennent des diurétiques de l’anse ou des diurétiques thiazidiques, il faut surveiller l’hypokaliémie. Surveillez l’apparition d’une hyperkaliémie chez les clients qui reçoivent un diurétique d’épargne potassique, surtout en cas d’administration simultanée d’un inhibiteur de l’ECA. La réduction de la pression artérielle en réponse aux inhibiteurs de l’ECA est plus importante en présence d’une déplétion sodique et d’un traitement diurétique. L’incidence des déséquilibres électrolytiques et métaboliques varie de 14% à 60% ; le plus fréquent est l’hypokaliémie (Cody, Kubo, Pickworth, 1994).
– Mettre en place une restriction liquidienne telle qu’ordonnée, en particulier lorsque le sodium sérique est faible ; inclure toutes les voies d’apport. Prévoyez l’administration de liquides à toute heure du jour et de la nuit, et indiquez le type de liquide préféré par le client. La restriction liquidienne peut diminuer le volume intravasculaire et la charge de travail du myocarde. Il ne faut pas faire d’excès de zèle en matière de restriction liquidienne, car l’hypovolémie peut aggraver l’insuffisance cardiaque. Dans une étude, l’instauration d’une restriction liquidienne, la distribution de liquides sur une période de 24 heures et le recours à une restriction liquidienne lorsque le client souffre d’hyponatrémie ont tous obtenu des scores élevés de validité du contenu de l’intervention pour l’étiquette d’intervention de gestion des liquides (Cullen, 1992). La participation du client à la planification favorisera la participation à la restriction liquidienne nécessaire.
– Maintenez soigneusement le débit de toutes les perfusions IV. Ceci est fait pour prévenir l’exacerbation par inadvertance d’un volume de liquide excessif.
– Tourner fréquemment les clients présentant un œdème dépendant (c’est-à-dire au moins toutes les 2 heures). Les tissus œdémateux sont vulnérables à l’ischémie et aux escarres (Cullen, 1992).
– Prévoir des périodes de repos programmées. Le repos au lit peut induire une diurèse liée à la diminution du pooling veineux périphérique, ce qui entraîne une augmentation du volume intravasculaire et du taux de filtration glomérulaire (Metheny, 2000).
– Promouvoir une image corporelle positive et une bonne estime de soi. Un œdème visible peut altérer l’image corporelle du client (Cullen, 1992). Voir le plan de soins pour une image corporelle perturbée.
– Consulter le médecin si les signes et les symptômes de l’excès de volume liquidien persistent ou s’aggravent. Comme l’excès de volume liquidien peut entraîner un œdème pulmonaire, il doit être traité rapidement et agressivement (Fauci et al, 1998).
Gériatrique
– Reconnaître que la présence de facteurs de risque d’excès de volume liquidien est particulièrement grave chez les personnes âgées. La diminution du débit cardiaque et du volume systolique sont des changements normaux du vieillissement qui augmentent le risque d’excès de volume liquidien (Metheny, 2000).
Interventions en matière de soins à domicile
– Évaluer les connaissances du client et de sa famille sur le processus pathologique causant un volume liquidien excessif. Enseigner le processus de la maladie et les complications de l’excès de volume liquidien, y compris le moment où il faut contacter le médecin. La connaissance de la maladie et des complications favorise la détection précoce et l’intervention pour les problèmes en suspens.
– Évaluer les connaissances du client et de la famille et leur respect du régime médical, y compris les médicaments, le régime alimentaire, le repos et l’exercice. Aider la famille à intégrer les restrictions dans la vie quotidienne. La connaissance favorise la conformité. L’aide à l’intégration des valeurs culturelles, notamment celles liées à l’alimentation, au régime médical favorise l’observance et la diminution du risque de complications.
– Si le client est confiné au lit ou a de la difficulté à s’allonger, suivre les recommandations de positionnement mentionnées précédemment.
– Enseignez et renforcez la connaissance des médicaments. Indiquez au client qu’il ne doit pas utiliser de médicaments en vente libre (p. ex., médicaments pour la diète) sans consulter d’abord le médecin. Indiquez au client qu’il doit informer son médecin traitant des médicaments prescrits par d’autres médecins. Il existe un risque d’interaction indésirable entre plusieurs médicaments, surtout lorsque l’utilisation de médicaments en vente libre et d’autres médicaments prescrits n’est pas surveillée.
– Identifier le plan d’urgence en cas de développement rapide ou de niveaux critiques d’excès de volume liquidien lorsque la diurèse n’est pas sûre à domicile. Lorsqu’il est hors de contrôle, l’excès de volume liquidien peut mettre la vie en danger.
– Enseigner les signes et symptômes d’un volume liquidien excessif et déficient et quand appeler le médecin. L’équilibre du volume liquidien peut changer rapidement avec un traitement agressif.
Enseignement au client et à la famille
– Décrire les signes et les symptômes de l’excès de volume liquidien et les mesures à prendre s’ils surviennent. Enseignez l’importance des restrictions en matière de liquides et de sodium. Aidez le client et sa famille à établir un horaire pour la prise de liquides tout au long de la journée. Orientez le client vers un diététicien concernant la mise en place d’un régime pauvre en sodium.
– Enseignez comment prendre correctement les diurétiques : prendre une dose le matin et la deuxième dose (si elle est prise) au plus tard à 16 heures. Ajuster l’apport en potassium en fonction des diurétiques qui perdent ou épargnent du potassium. Notez l’apparition d’effets secondaires tels que faiblesse, vertiges, crampes musculaires, engourdissements et picotements, confusion, troubles auditifs, palpitations ou rythme cardiaque irrégulier, et hypotension posturale. Insistez sur la nécessité de consulter un professionnel de la santé avant de prendre des médicaments en vente libre (Byers, Goshorn, 1995 ; Dunbar, Jacobson, Deaton, 1998).