Larynx
Anatomiquement, le larynx s’étend de l’extrémité de l’épiglotte à la frontière inférieure du cartilage cricoïde. Les limites antérieures/supérieures du larynx sont les membranes hyoépiglottiques et thyrohyoïdiennes, qui séparent l’endolarynx de l’espace préépiglottique. Les limites postérieures du larynx comprennent la muqueuse de la commissure postérieure, les aryténoïdes et l’espace interaryténoïdien.
La cavité laryngée s’étend de la pointe de l’épiglotte et des bords latéraux de l’épiglotte au bord inférieur du cartilage cricoïde, qui est adjacent et supérieur au premier anneau trachéal. Le larynx peut être divisé en trois compartiments anatomiques : supraglottique, glottique et sous-glottique ou infraglottique. Le larynx supraglottique s’étend de l’épiglotte, y compris les aspects linguaux et laryngés, jusqu’au niveau d’une ligne horizontale imaginaire joignant le sommet des deux ventricules (en passant par la marge ventriculaire latérale à sa jonction avec la surface supérieure de la vraie corde vocale).1 Elle comprend l’épiglotte, les plis aryépiglottiques, le vestibule (également appelé introitus, qui est l’espace situé sous l’épiglotte et au-dessus des plis vestibulaires), et les plis ou bandes vestibulaires (fausses cordes) jusqu’à la moitié supérieure du ventricule. Pour les besoins de la stadification, l’épiglotte est divisée en zones suprahyoïdienne et infrahyoïdienne par un plan situé au niveau de l’os hyoïde.1 Le ventricule est la poche située entre le pli vocal (vraie corde) et le pli vestibulaire. Le prolongement latéro-supérieur ou cul-de-sac du ventricule varie en taille et est appelé saccule.
La loge glottique contient les faces supérieures et inférieures des plis vocaux (cordes vocales vraies), occupant un plan horizontal, de 1 cm d’épaisseur, s’étendant vers le bas à partir de la marge latérale du ventricule. L’infraglotte, également appelée sous-glotte, s’étend du bord inférieur de la glotte au niveau de la marge inférieure du cricoïde.1 D’un point de vue embryologique et oncologique, la supraglotte est distincte et séparée du compartiment glottique. Les classifications de l’American Joint Committee on Cancer et de l’Union internationale contre le cancer classent les tumeurs situées sur la surface inférieure du pli vocal comme des tumeurs glottiques. Le terme transglottique désigne une tumeur qui touche à la fois les compartiments supraglottique et glottique et peut également toucher la zone infraglottique.
La supraglotte est embryologiquement dérivée de l’anlage buccopharyngé (arcs branchaires 3 et 4) ; la glotte est dérivée de l’anlage laryngotrachéal (arcs branchaires 5 et 6). La compartimentation fasciale et le drainage lymphatique sont distincts pour les compartiments supraglottique et glottique. Le colorant injecté dans l’espace supraglottique reste confiné et ne se déplace pas vers les tissus ventriculaires ou glottiques. De même, le colorant injecté dans la glotte ne passe pas en haut dans le ventricule ou en bas dans la muqueuse recouvrant le cricoïde. En fait, la muqueuse recouvrant cet espace (espace de Reinke ou bourse laryngée) peut éclater sous l’effet de la distension du liquide plutôt que de permettre au colorant injecté de s’étendre dans le ventricule ou de traverser la commissure antérieure. Ces études ont également confirmé que le larynx est divisé en compartiments droit et gauche. Cette compartimentation fasciale soutient la solidité oncologique des laryngectomies partielles conservatrices (résections supraglottiques, hémilaryngectomies verticales).
Le site laryngé exact d’une tumeur peut déterminer ou influencer : (1) les symptômes de présentation, (2) le stade de présentation, (3) les options chirurgicales et (4) le pronostic du patient. Bien que la plupart des tumeurs malignes de la supraglotte et de la glotte soient des carcinomes spinocellulaires (CSC), des tumeurs malignes non spinocellulaires se produisent et il existe une prédilection pour le site, car ces tumeurs (par exemple, les tumeurs salivaires, le carcinome neuroendocrine) sont plus susceptibles d’être rencontrées dans la supraglotte que dans la glotte. Les tumeurs glottiques affectant les cordes vocales se manifestent par des modifications de la qualité de la voix (par exemple, un enrouement) ; les patients ont tendance à consulter tôt, lorsque ces tumeurs sont relativement petites. Les tumeurs glottiques de grande taille ou les tumeurs glottiques bilatérales peuvent se manifester par une aggravation de l’obstruction des voies aériennes supérieures et du stridor. Les tumeurs supraglottiques sont généralement plus grandes que les tumeurs glottiques avant de devenir symptomatiques (Fig. 5.1). Les tumeurs épiglottiques peuvent entraîner une modification de la qualité de la voix (voix étouffée ou « voix de patate chaude »). Les tumeurs situées à la base de l’épiglotte peuvent être asymptomatiques et échapper à la visualisation lors de la laryngoscopie indirecte (Winkelkarzinom ou « cancer dans le coin »). Les carcinomes ventriculaires primaires sont rares, et la majorité des tumeurs rencontrées ici résultent de l’extension directe de tumeurs primaires glottiques. Les carcinomes ventriculaires primaires sont remarquables en ce qu’ils restent souvent cachés à l’observateur lors de l’examen laryngé direct, formant simplement un renflement sous la muqueuse intacte du pli vestibulaire.
La plupart des tumeurs qui semblent infraglottiques proviennent de la surface inférieure du pli vocal et, comme mentionné précédemment, sont considérées et classées comme des tumeurs glottiques. Les véritables tumeurs infraglottiques primaires sont rares et comprennent les chondrosarcomes cricoïdes. Ces tumeurs naissent techniquement dans la trachée et se manifestent de manière plus insidieuse, les patients signalant une dyspnée d’effort croissante. Les tumeurs malignes trachéales primaires sont extrêmement rares ; on a plus de chances de rencontrer un carcinome primaire de l’œsophage faisant éruption dans la trachée que de trouver un néoplasme primaire dans la trachée elle-même.
Les sinus piriformes sont des gouttières extralaryngées flanquant la lamelle thyroïdienne. La paroi latérale du sinus piriforme est le feuillet thyroïdien ; la paroi médiale est l’anneau cricoïde. Lors de la déglutition, le larynx se soulève et l’épiglotte se déplace vers le bas, recouvrant partiellement l’endolarynx, et les plis vocaux se ferment. Les fluides sont déviés latéralement et inférieurement le long des sinus piriformes dans le cricopharyngeus ouvert, l’entrée de l’oesophage. Les tumeurs du sinus piriforme ne sont pas endolaryngées et n’entraînent pas de symptômes vocaux ou respiratoires ; cependant, leur traitement peut nécessiter une laryngectomie totale. Les tumeurs sont généralement de grande taille et ulcérées, ne produisant des symptômes que lorsqu’elles atteignent une taille considérable ; les patients peuvent signaler une douleur à la déglutition qui irradie vers l’oreille (Fig. 5.2).