Résultats
Entre Jan 1995 et Jan 1998, 380 patients ont été opérés pour des hernies discales lombaires. 30 de ces cas (7%) présentaient un syndrome de la cauda equina avec une atteinte sphinctérienne de la vessie et des intestins. 27 étaient des hommes et 3 des femmes. L’âge variait de 25 ans à 60 ans et 18 patients étaient dans la 4e décennie.
Certains de nos patients ont parcouru de longues distances. En commençant par le Punjab au Nord, le Bihar à l’Est et le Tamil Nadu et le Kerala au Sud, le Rajasthan à l’Ouest. Cependant, 19 de nos patients venaient du Maharashtra (Fig-1). 20 patients avaient des antécédents de lombalgie et de sciatique et ont présenté une aggravation de la douleur ainsi qu’un dysfonctionnement du sphincter. 10 patients se présentaient pour la première fois avec une atteinte du sphincter. Aucun de ces patients n’avait subi de chirurgie de la colonne lombaire auparavant. Au moment de la présentation, 25 patients avaient une sciatique bilatérale, un côté étant pire que l’autre. Seuls 5 patients présentaient une sciatique unilatérale. (La douleur de la sciatique a toutefois diminué d’intensité chez 14 patients au cours de la maladie). Il y avait un spectre de symptômes liés à l’atteinte du sphincter.
Spectacle de la répartition par état des patients
20 avaient une rétention urinaire et ont été sondés à l’hôpital référent, 6 avaient une urgence, 4 une hésitation et 3 avaient également une incontinence d’effort. Les intestins étaient incontinents chez 8, constipés chez 18, normaux chez 4 patients. Tous les patients de sexe masculin présentaient une absence d’érection pénienne, bien que l’histoire sexuelle exacte n’ait pas été possible dans cet état douloureux. La durée de l’atteinte sphinctérienne variait de 2 à 3 mois.
Tous les patients présentaient des caractéristiques cliniques de prolapsus discal lombaire c’est-à-dire un spasme paraspinal et une réduction de l’élévation des jambes droites. La faiblesse motrice des membres inférieurs était bilatérale, avec un côté plus que l’autre. La faiblesse des extenseurs du genou était présente chez 8 personnes, celle de l’extenseur hallucis longus et des dorsiflecteurs de la cheville chez 15 personnes et celle des fléchisseurs plantaires chez 10 personnes. Un patient avait une paraplégie totale.
Tous les patients avaient une certaine atteinte sensorielle périnéale qui était partielle chez 8 et complète chez 22. L’atteinte sensorielle des membres inférieurs était variable, se situant au niveau du dermatome L4 et en dessous chez 8, L5 et en dessous chez 15 et S1 dans 6 cas. Dans un cas, elle était inférieure à L1 de manière bilatérale. Les secousses bilatérales de la cheville étaient absentes dans 22 cas, les secousses du genou dans 3 cas et les secousses unilatérales de la cheville dans 3 cas et du genou dans 2 cas. Le réflexe cliniquement significatif lié au dysfonctionnement du sphincter était le réflexe anal superficiel, qui était perdu chez 20 patients et diminué chez 6. Le réflexe bulbocavernosus n’a pas pu être suscité de manière fiable chez 12 patients et était absent chez 8 patients.
22 patients ont consulté le médecin dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes de dysfonctionnement sphinctérien, 4 dans les 48 heures, 2 dans les 2 jours et 2 après un mois. En moyenne, ils ont eu deux consultations ou plus avant d’arriver dans notre centre. Le délai entre le dysfonctionnement sphinctérien et le signalement à notre centre était variable. 2 patients ont signalé dans les 48 heures, 2 avant 7 jours, 17 entre 8 et 14 jours, 6 entre 15 et 30 jours, et 3 au-delà de 1 mois et un arrivant après 3 mois d’atteinte sphinctérienne.
La radiographie plane du rachis lombaire a montré une réduction de l’espace discal chez 8 patients (27%), impliquant ainsi une hernie discale importante. 27 de nos patients ont subi une myélographie, qui a révélé un bloc extradural partiel dans 6 cas (Fig-2), un bloc intradural dans 1 cas (Fig-3). Et un bloc total dans 20 cas (Fig-4). Une sténose du canal lombaire a été observée dans 5 cas. Une myélographie tomodensitométrique (CT Myelo) a été réalisée de façon concomitante chez 12 patients (Fig-5) et a montré une non visualisation du contraste au niveau de la hernie. Elle n’a pas vraiment ajouté aux informations fournies par la myélographie lombaire. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a été réalisée dans 3 cas et a fourni des informations plus précises sur le prolapsus discal (Fig-6). Le niveau le plus fréquent de hernie était L4/5 dans 15 cas, suivi de L3/L4 dans 8 cas, L5/S1 dans 6 cas et L1/2 dans 1 cas (Tableau-1).
Myélogramme lombaire montrant un bloc partiel de la colonne de contraste au niveau L4/5
Myélogramme lombaire montrant un bloc intra-dural au niveau L 3-4 niveau
Myélogramme montrant un bloc complet de la colonne de contraste à L 4-5
Myélogramme montrant une oblitération de la colonne de contraste au niveau de L 4-5 en raison d’une grande hernie discale
IRM montrant une grande hernie discale au niveau de L4-5
TABLEAU 1
Incidence de la hernie discale à différents niveaux avec atteinte sphinctérienne
| Niveau de la hernie discale | No. de cas |
|---|---|
| L 1 – 2 | 1 |
| L 2 – 3 | 0 |
| L 3 – 4 | 8 |
| L4-5 | 15 |
| L5-S1 | 6 |
Une chirurgie d’urgence a été réalisée dans 24 cas et une chirurgie semi-urgente ou élective précoce dans 6 cas, ce qui signifie une chirurgie le jour d’opération suivant et il s’agissait de patients avec un dysfonctionnement sphinctérien minimal ou de cas très tardifs. Tous les patients ont subi une laminectomie et une discectomie. Un grand fragment extrudé a été trouvé dans 23 cas et une petite hernie dans 7 cas. La hernie discale a été trouvée postéro-latérale dans 17 cas, centromédiane dans 13 cas. Le fragment extrudé a été retiré et l’espace discal débarrassé des fragments intradiscaux libres dans tous les cas. L’ablation du disque a été extradurale-latérale dans 27 cas et transdurale dans 3 cas. La période postopératoire a été compliquée par une septicémie de la plaie chez un patient et une infection des voies urinaires chez trois autres. Après une période initiale de cathétérisme vésical, les patients ont été mis sous auto-cathétérisme intermittent. Un soulagement de la douleur après la chirurgie a été constaté dans tous les cas, mais une récupération neurologique précoce de la fonction sphinctérienne a été observée chez 6 patients seulement.
Tous les patients ont été suivis à 3 mois, 24 patients à 6 mois et 18 à 1 an. L’étude échographique n’a pas montré d’effets de contre-pression sur les voies supérieures mais une quantité variable d’urine résiduelle post-mictionnelle a été constatée chez les patients présentant une altération des fonctions sphinctériennes. La biochimie rénale est restée normale dans tous les cas. Une étude urodynamique a pu être réalisée dans 5 cas après 6 mois. 2 ont montré un détrusor aréflexique, 3 un détrusor hyporéflexique, tous avaient une perte de la sensation de remplissage de la vessie, une pression urétrale basse a été trouvée chez 3 et élevée chez 2 patients avec une pression urétrale élevée avaient plus de 50 ml d’urine résiduelle et ceux avec une pression basse, moins de 50 ml.
6 patients ont récupéré complètement à 3 mois. 4 avaient une atteinte partielle du sphincter et 2 une atteinte complète. 7 ont montré une récupération partielle et 17 n’ont pas montré de récupération significative. Au 6ème mois, 6 patients supplémentaires ont récupéré complètement et 4 étaient dans le groupe de récupération partielle, 14 patients sont restés inchangés. Au bout d’un an, 3 patients de plus ont récupéré partiellement, mais 11 patients sont restés dans le groupe de faible récupération. Ainsi, au bout d’un an, seuls 12 patients avaient récupéré complètement, 7 partiellement et 11 n’avaient pas récupéré, le déficit moteur et sensoriel des membres inférieurs ne s’étant pas non plus amélioré chez 6 d’entre eux. 4 de ces patients ont subi une nouvelle myélographie qui a montré un bloc. Mais l’exploration chirurgicale n’a révélé aucune hernie discale, la durotomie effectuée a révélé une arachnoïdite qui a été prouvée à l’examen histopathologique.