INTRODUCTION
Les anomalies fasciales du plancher angineux, abdominal et pelvien provoquent des douleurs chez de nombreux patients, hommes et femmes. Les schémas de douleur sont très spécifiques de la localisation et du type de hernie. Cependant, les femmes sont sujettes à des retards de diagnostic et de traitement car elles peuvent se présenter chez leur gynécologue avec des douleurs pelviennes chroniques dues à une affection autrefois reléguée à la discipline de la chirurgie générale. Les médecins qui traitent les patientes souffrant de douleurs pelviennes chroniques doivent connaître le diagnostic et le traitement chirurgical de ces femmes.
Une hernie est une ouverture ou un défaut anormal par lequel des organes ou des tissus peuvent faire saillie. Le mécanisme réel par lequel ces défauts produisent de la douleur est discutable. En dépit de l’incarcération et de l’ischémie, la majorité des hernies douloureuses produisent une douleur par distorsion mécanique transformée en une impulsion électrochimique transmise par les nerfs périphériques au système nerveux central où elle est perçue.1 Les symptômes produits par les hernies sont généralement douloureux, aigus, fulgurants et irradiants. La localisation de la douleur est spécifique de l’emplacement du défaut herniaire et de sa névralgie. Toutes les hernies ne sont pas symptomatiques. Dans une étude, 4 des 54 (7%) hernies inguinales chez des femmes diagnostiquées par laparoscopie ne produisaient aucun symptôme.2
Les hernies sont classées selon leur localisation anatomique : ventrale, inguinale et du plancher pelvien. Les hernies ventrales peuvent être spontanées ou incisionnelles. Les hernies médianes, épigastriques et ombilicales sont généralement faciles à détecter. Une hernie spigélienne est congénitale et se produit au niveau du bord latéral du muscle droit de l’abdomen et juste en dessous de la ligne semi-lunaire du fascia du droit postérieur. La douleur et la sensibilité de cette zone peuvent s’accompagner d’une masse palpable. Les patients souffrant de hernies ventrales symptomatiques se plaignent d’une douleur vive et intermittente, aggravée par l’activité et diminuée par la position allongée. La sensibilité à l’examen est exacerbée lorsque la patiente lève la tête. Une hernie incisionnelle est généralement due à des incisions médianes, mais peut être due à un Pfannenstiel. Le diagnostic de ces hernies incisionnelles transversales peut être plus difficile. La névralgie ilio-inguinale par piégeage produira une histoire et des résultats physiques similaires.3
Les hernies angulaires sont beaucoup plus difficiles à diagnostiquer chez les femmes que chez les hommes. Il est typique pour les femmes d’avoir des hernies inguinales non palpables ou occultes. Celles-ci ne peuvent être évaluées de manière adéquate que par laparoscopie.4,5 Le diagnostic est suspecté par la distribution de la douleur et la sensibilité sur l’anneau interne. Les symptômes comprennent une douleur dans le bas-ventre ou l’aine lors du soulèvement, de la toux et de l’éternuement, avec une radiation dans les grandes lèvres et la partie antérieure de la cuisse. Les nocicepteurs neurologiques comprennent la branche génitale du nerf génitofémoral, le nerf ilio-inguinal, le nerf fémoral, ou tous ces nerfs. Les patients peuvent présenter une hernie indirecte, directe, fémorale, ou une combinaison de ces trois éléments.
La hernie inguinale indirecte est la hernie la plus fréquente chez la femme. Elle est congénitale et due à la non-fermeture du processus vaginal. Le tissu fait saillie à travers l’anneau interne et passe dans le canal inguinal à une distance variable avec le ligament rond. La hernie inguinale directe est acquise et constitue la deuxième hernie inguinale la plus fréquente chez la femme. Les hernies fémorales sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes. Elles sont produites par une protrusion de graisse ou de viscères prépéritonéaux à travers un fascia transversal faible et dans l’anneau fémoral et le canal fémoral.6
Les hernies du plancher pelvien comprennent les hernies sciatiques, obturatrices, paravésicales et périnéales. Toutes les hernies du plancher pelvien sont plus fréquentes chez les femmes en raison de l’entrée pelvienne plus large et des contraintes de la grossesse, du travail et de l’accouchement. Les hernies sciatiques résultent de la protrusion d’un sac péritonéal à travers le grand ou le petit foramen sciatique. Ces patients présentent une sciatique typique et une IRM négative pour une hernie discale. Les résultats de la laparoscopie sont un sac dans le bassin latéral qui dévie l’uretère médialement vers ou sur le ligament utéro-sacré. Une incarcération ovarienne peut se produire dans ces anomalies.7
La hernie obturatrice résulte d’une protrusion de graisse prépéritonéale ou d’une boucle intestinale à travers le foramen obturateur le long des vaisseaux et du nerf obturateur. Elle est considérée comme rare (0,07 % de toutes les hernies), mais elle est peut-être la plus fréquente au niveau du plancher pelvien. Ces patients présentent une douleur dans le bas du bassin et à l’intérieur de la cuisse, qui irradie dans la hanche et derrière le genou. La douleur augmente lorsque l’on se tient debout, que l’on soulève un objet ou que l’on croise les jambes. Trois types de hernies obturatrices sont décrits en fonction du défaut anatomique présent. Le type I se produit lorsque la graisse et le tissu conjonctif prépéritonéaux (étiquette pilote) pénètrent dans l’orifice pelvien du canal. Le type II provoque un capitonnage du péritoine au-dessus du canal, ce qui entraîne la formation d’un sac péritonéal vide. Le type III se produit à l’entrée d’un organe (intestin, ovaire ou vessie) qui finit par ne pas se réduire spontanément. Une obstruction partielle ou complète de l’intestin grêle a historiquement été à l’origine du diagnostic de la plupart des hernies obturatrices (88%). L’incidence de ces hernies est significativement plus élevée chez les femmes (6:1) et peut être due à leur plus grand diamètre foraminal. Les obstructions intestinales dues aux hernies obturatrices se produisent généralement chez des patients âgés (70 ans en moyenne) et minces. Avec l’avènement du scanner et de l’IRM, le diagnostic de ces hernies de type III peut être posé avant l’apparition de l’occlusion intestinale. Une petite proportion de patients peut ne présenter que des douleurs pelviennes chroniques et des névralgies à l’intérieur de la cuisse. Le diagnostic se fait par palpation vaginale du foramen obturateur reproduisant les symptômes résultant de la compression du nerf obturateur dans son tunnel (signe de Howship-Romberg).6
Une hernie paravésicale peut passer dans la fosse supravésicale de la paroi abdominale antérieure ou dans les espaces autour de la vessie urinaire. L’augmentation de la pression pelvienne inférieure peut être le seul symptôme. Ces hernies sont facilement diagnostiquées par laparoscopie.6
Les hernies périnéales sont extrêmement rares et peuvent être antérieures ou postérieures au muscle périnéal transverse superficiel. Elles peuvent être spontanées ou survenir après une résection abdominopérinéale.6
Le traitement des douleurs pelviennes chroniques dues aux hernies est chirurgical. Il peut être réalisé par des techniques ouvertes ou laparoscopiques. L’approche laparoscopique est soit transabdominale, soit extrapéritonéale. Nous favorisons fortement l’approche laparoscopique en raison de sa nature peu invasive et de ses capacités de diagnostic. Pour la plupart des patients souffrant de douleurs pelviennes chroniques, le traumatisme chirurgical augmente la régulation de la moelle épinière et potentialise les neuropathies et les myalgies réflexes associées. De nombreux patients présentent des générateurs de douleur multiples et l’approche transabdominale permet un diagnostic et une prise en charge chirurgicale concomitants. Cependant, la facilité technique et la meilleure visibilité de l’accès extrapéritonéal à l’espace obturateur rendent cette technique préférable pour les réparations de hernies obturatrices.
Récemment, notre préférence pour le traitement laparoscopique des hernies inguinales chez les femmes a été remise en question par une vaste étude randomisée et contrôlée chez des patients masculins.8 En comparant les taux de récidive et de complications dans les réparations ouvertes et laparoscopiques, la conclusion était que la technique ouverte donne des résultats supérieurs. L’étude a toutefois souligné que les résultats dépendent de l’expérience. Après qu’un chirurgien ait effectué un grand nombre de réparations par laparoscopie, il n’y avait pas de différence significative dans les récidives ou les complications.
Une question non abordée par cette étude était la différence entre les patients souffrant de douleur aiguë et ceux souffrant de douleur chronique. La douleur chronique entraîne une neuroplasticité, une centralisation et une neurorégulation complexes qui peuvent ne pas être observées chez le patient herniaire habituel. La plupart de nos patients ont de multiples générateurs de douleur viscérale en plus des hernies. Il s’agit notamment d’endométriose ou de pathologies ovariennes et tubaires, qui doivent être traitées en même temps que leurs hernies. Par conséquent, cette étude exclusivement masculine peut avoir une valeur limitée pour ceux qui traitent les douleurs pelviennes chroniques chez les femmes.
Pour tester notre hypothèse selon laquelle la douleur de la hernie pourrait être efficacement traitée par une réparation laparoscopique chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques, nous avons entrepris cette étude rétrospective. Nous avons tenté d’identifier tous les générateurs de douleur avant l’opération, viscéraux et somatiques, et d’évaluer spécifiquement les résultats du traitement chirurgical en fonction de la partie des symptômes de la patiente produite par le défaut herniaire. L’atténuation de la douleur spécifique à l’aine, à la sciatique, à l’abdomen et à l’obturateur était le critère de réussite du traitement chirurgical. Le soulagement de la dysménorrhée, de la dyspareunie, de la myalgie de tension du plancher pelvien, du syndrome de l’intestin irritable, de la vestibulite vulvaire, de la vessie douloureuse, des spasmes des muscles iliopsoas et quadratus lumborum, des points de déclenchement et d’une foule d’autres pathologies a été évalué et traité indépendamment selon les indications.