Fémur supracondylien et genou
À l’autre extrémité du fémur, dans la région supracondylienne, il y a une quantité appréciable d’os spongieux. Le gastrocnémien tire le fragment distal vers l’arrière. Les nerfs et les vaisseaux sont proches du bord postérieur de l’os et peuvent être endommagés au moment de la blessure. Le traitement des fractures fémorales supracondyliennes nécessite une réduction à double plan dans un stock osseux pauvre.
Les implants qui peuvent être utilisés pour cette fracture incluent les clous antérogrades et rétrogrades. De nombreuses plaques ont été utilisées, notamment des plaques à lame, des plaques de compression dynamique, des plaques périarticulaires, des plaques périarticulaires verrouillées et des plaques doubles. Quel que soit l’implant utilisé, la fixation de ces fractures est difficile et exigeante sur le plan technique. La fixation externe peut être utilisée, soit comme fixation initiale d’enjambement, soit comme fixation à long terme.
Les fractures supracondyliennes intertrochantériennes et comminutives avec extension articulaire peuvent être traitées avec le patient en traction. La partie intertrochantérienne de la fracture est fixée provisoirement, et le clou est inséré jusqu’au niveau de la fracture fémorale distale. L’alésage est poursuivi jusqu’au niveau de la fracture supracondylienne. Les condyles eux-mêmes sont alors fixés par des vis canulées avec le moins de dissection possible. Le clou est positionné le plus près possible d’un point central des condyles fémoraux, et la fracture est réduite à l’aide de « joy sticks ». Le maintien de la réduction peut nécessiter deux vis de blocage antérieures à postérieures et une vis de blocage postérieure au fur et à mesure de l’avancée du clou. Si l’on fait attention à la longueur du clou, il peut être avancé directement jusqu’à l’os sous-cortical de l’articulation. A chaque fracture, une réduction d’essai est effectuée avant d’aléser ou d’avancer le clou.
Les vis de blocage sont utilisées pour aligner les clous dans les fractures des os longs lorsque le canal cortical normal ne permet pas de centraliser le clou (Fig. (Fig.5).5). Les vis de blocage ou de Poller ont été décrites pour la première fois par Krettek et al. en 1999.29 Biewener et al.30 ont décrit une « méthode de palissade » utilisant des broches de Kirschner de manière similaire. Nous préférons utiliser des vis plutôt que des broches car la migration tardive du clou est moins probable lorsque les vis sont laissées en place. Le but des vis de blocage est d’obtenir une fixation en trois points en créant un canal étroit et rigide pour centraliser le clou dans les deux dimensions antéropostérieures et, si nécessaire, latérales.
Des vis de blocage peuvent être utilisées dans le fémur proximal et distal. A Vues antéropostérieure et latérale (B)
Dans le fémur, les vis de blocage peuvent être utilisées dans le fémur distal dans les plans antéropostérieur et latéral. Elles ont même été rapportées dans le fémur proximal pour empêcher le clou de sortir en bas de la diaphyse. Dans le tibia, ils sont utilisés pour diriger le clou vers le bas de la tige en le plaçant dans le plan latéral près du trou d’insertion. Distalement dans le tibia, elles sont utilisées dans les plans antéropostérieur et latéral pour centraliser le clou dans le tibia distal.31
L’utilisation de vis de blocage nécessite une surveillance attentive de la réduction avec la mise en place du clou. Si le clou commence à migrer d’un côté à l’autre, des vis de blocage antéro-postérieures peuvent être placées soit en utilisant d’abord une broche de guidage filetée puis en la convertissant en une vis de blocage ordinaire, soit en utilisant la vis de blocage elle-même. Le clou doit alors être avancé tandis que la réduction est maintenue par la vis. Les vis de blocage ne doivent pas être utilisées après la pose du clou car la correction de la déformation est alors beaucoup plus difficile. Par conséquent, toute perte de réduction doit être contrée avec une vis de blocage appropriée après avoir retiré le clou mal aligné du fragment en question.
Après avoir pris la décision d’utiliser un dispositif intramédullaire verrouillé, le choix de l’implant est déterminé par la quantité d’os disponible pour la fixation (Fig. (Fig.6).6). Les clous antérogrades et les clous rétrogrades nécessitent au moins 3 à 5 cm de paroi latérale attachée à l’articulation distale pour la fixation. Les autres indications comprennent une comminution légère avec une comminution antérieure ou postérieure minimale dans le segment distal. Une implication du condyle fémoral dans un plan sagittal ou coronal peut être présente tant que la fixation des condyles n’interfère pas avec le clou ou les vis de verrouillage. Les clous intramédullaires verrouillés sont préférés pour les patients chez qui une perte de sang moindre est souhaitée et pour lesquels de petites incisions sont préférables. Les clous intramédullaires verrouillés peuvent même être utilisés pour combler des lacunes lorsqu’il y a une perte osseuse importante.
Les clous fémoraux antérogrades et rétrogrades nécessitent au moins 3 à 5 cm de paroi latérale pour permettre une fixation distale (A). Cette mesure correspond à l’encoche fémorale sur la tomodensitométrie (TDM) ou la radiographie latérale (B)
Les contre-indications à l’enclouage antégrade comprennent les patients qui sont si malades qu’ils ne peuvent pas subir une procédure de 2 à 3 heures, une comminution sévère s’étendant à 5 cm au-dessus de l’encoche fémorale, les fractures coronales et les fractures dans la ligne des vis de blocage ou de verrouillage.
Moed et Watson32 ont décrit les indications et les contre-indications de l’enclouage fémoral rétrograde dans leur revue de 1999. Ces indications n’ont pas changé depuis lors. Ils ont noté que les meilleures utilisations de cette technique comprennent les fractures périprothétiques chez les patients ayant subi une arthroplastie totale du genou (à condition que le clou passe à travers la prothèse) et la fixation avec des vis de compression proximale de la hanche. Un autre domaine important pour l’utilisation de ces clous est celui des blessures flottantes du genou. Cela est particulièrement vrai chez les patients en mauvaise condition médicale, car cela permet une réduction et une fixation potentiellement rapides du fémur et du tibia par la même incision. Nous utilisons ce clou chez les patients qui ont des fractures acétabulaires ou de Pipkin qui nécessitent une approche postérieure à une date ultérieure afin d’éviter le risque d’infection de la plaie précédente pour la pose du clou antégrade. Nous l’avons également trouvé utile pour les fractures avec une lésion vasculaire ipsilatérale, car la procédure peut être effectuée avant ou après la réparation vasculaire sans risque significatif de dommages à la réparation vasculaire. Elle est également utile chez les femmes enceintes lorsque l’exposition de l’enfant aux radiations doit être maintenue à un minimum absolu.
D’autres situations particulières pour l’utilisation d’un clou fémoral rétrograde sont l’obésité, les fractures périprothétiques et la perte osseuse, où les clous rétrogrades peuvent être utilisés pour combler de grands espaces tout en préparant une allogreffe intercalaire (Fig. (Fig.77).33
L’enclouage rétrograde peut être utilisé pour combler de larges lacunes osseuses en vue d’une allogreffe intercalaire
Les contre-indications à l’enclouage rétrograde comprennent une comminution distale marquée, à moins de 4-5 cm de l’articulation, les fractures du fémur proximal à 5 cm ou moins du petit trochanter, l’immaturité squelettique, la septicémie du genou ou la contamination marquée d’une plaie ouverte, et une flexion du genou de moins de 45°, ce qui rend difficile la mise en place à travers le genou. Le clou a besoin d’au moins deux vis pour être mis en place, et elles nécessitent au moins 4 cm de paroi osseuse latérale au-dessus de l’encoche fémorale. Les vis de blocage sont utiles pour éviter l’angulation postérieure du fragment distal. Des vis de blocage supplémentaires peuvent également être utilisées pour aider à aligner le clou lors de sa mise en place pour éviter une inclinaison en varus ou en valgus, mais un os antérieur et postérieur adéquat est nécessaire pour maintenir les vis.
Les complications rapportées de l’enclouage rétrograde incluent un taux de malunion de 16% ou plus. Le type de désunion le plus courant est le raccourcissement dans les fractures de type C de l’AO. Le taux de non-union est de 5 % à 14 %, et une raideur du genou est signalée chez 0 % à 10 % des patients. La pénétration articulaire (Fig. (Fig.8)8) est un problème techniquement évitable. Les lésions nerveuses et vasculaires, les thromboses veineuses profondes, les embolies pulmonaires et les infections ont également été rapportées à des taux plus faibles et ne sont probablement pas liées à l’implant.
Pénétration du joint. Cette complication peut être évitée par des mesures préopératoires sur le scanner du genou. La plupart des clous rétrogrades ou antérogrades nécessitent 4-6 cm d’os médial et latéral proximal à l’encoche fémorale
Cette procédure ne doit probablement pas être effectuée si une fixation adéquate ne peut être obtenue pour permettre un mouvement passif continu précoce. Il existe un potentiel de lésion nerveuse et vasculaire pendant la procédure. Les clous eux-mêmes peuvent pénétrer dans le genou par tassement ou si le patient porte du poids, ce qui peut entraîner un rainurage au niveau de la rotule ou même un blocage de la rotule une fois que le genou atteint 110° de flexion.32
La technique rétrograde peut être réalisée avec le patient en traction ou non. Chaque fois que le patient n’est pas en traction, il faut faire attention et obtenir une aide supplémentaire pour maintenir la longueur et la rotation. D’après notre expérience, une fois qu’un clou rétrograde a été placé, il est impossible de tirer la jambe à la longueur ; au lieu de cela, le clou doit être retiré, la fracture maintenue à la longueur et le clou réinséré.
Parce que l’insertion du clou se fait avec le patient en position couchée, le malalignement rotationnel est un autre problème qui doit être soigneusement évité. De même, un mauvais alignement en varus et en valgus peut se développer en raison d’un mauvais placement du clou. Tous ces problèmes potentiels peuvent être évités en prêtant attention aux détails. Cette procédure est mieux réalisée sur un triangle ou avec le patient en traction sur une barre horizontale (Fig. (Fig.9).9). Nous préférons utiliser la traction squelettique tibiale sur une barre transversale pour les fractures de type C de l’AO. Cela permet de vérifier l’alignement et la réduction avant le drapage. La partie ouverte de la procédure est minimisée lorsque la fracture est maintenue réduite de cette manière. Cela facilite également le verrouillage proximal car la jambe est fixée. Si l’on découvre qu’un clou ne peut pas être inséré, il est facile de convertir en une plaque latérale verrouillée sans changer la position du patient ou le drapage.
Pour l’enclouage rétrograde avec le patient en décubitus dorsal, la jambe est placée sur une barre horizontale et la traction squelettique tibiale est utilisée pour maintenir la longueur et le contrôle de la rotation. Cette technique nécessite un nombre minimal d’assistants. La conversion à la fixation par plaque peut être faite sans changement de position
Les complications avec la fixation antégrade ou rétrograde peuvent être évitées en appliquant une traction squelettique au fémur ou au tibia en utilisant un distracteur fémoral ou un fixateur externe pour maintenir le fémur à la longueur, minimisant l’incision pour éviter les saignements et la formation de cicatrices, en positionnant la jambe pour permettre la réduction la plus facile avec le moins de personnes possible, et en utilisant des joy sticks constitués de fils de guidage filetés ou de vis pour aider à la réduction des fragments.
Les fractures T-condyliennes nécessitent d’abord une réduction de l’articulation avec des vis canulées. Les approches médiale, latérale et transpatellaire ont toutes été décrites. Je préfère une approche par le tendon transpatellaire, plutôt qu’une approche médiale ou latérale (Fig. (Fig.10),10), car elle peut être réalisée avec une plus petite incision, et moins de force est nécessaire pour maintenir l’alignement central du clou. Le choix de l’approche pour les clous fémoraux et tibiaux est controversé. Un article récent de Toivanen et al.34 comparant les deux méthodes dans les fractures du tibia n’indique aucune différence dans la douleur du genou avec l’une ou l’autre technique.
Avec le genou en flexion maximale, une approche du tendon transpatellaire fournit un accès direct à la fracture et évite de mal positionner le clou en raison de la pression du tendon contre le guide, les alésoirs et le clou. Toivanen et al.38 ont montré que cela n’augmente pas l’incidence des douleurs du genou
Le trou d’entrée est réalisé à la jonction des condyles fémoraux et de l’échancrure fémorale. Cela place le trou à un point qui ne devrait affecter la rotule qu’avec 100°-120° de flexion. Lorsque le clou est enfoncé dans l’os, le trou est recouvert de tissu fibreux. Ce n’est que lorsque le clou reste fier qu’il y a un problème. Cela se manifeste par une douleur au genou et un blocage lorsque le genou est fléchi à plus de 120°. Le patient peut même noter qu’il doit « frapper » le genou pour le libérer.
Les vis de blocage peuvent être utilisées si une approche médiale ou latérale est nécessaire pour aider à aligner le clou pendant l’insertion. Le clou doit être avancé jusqu’au niveau du petit trochanter, et la vis de blocage doit être placée à cet endroit. Riina et al. ont montré que c’était la position la plus sûre pour éviter les dommages axiaux aux nerfs fémoral ou sciatique et à l’artère fémorale.35 La position proximale ou distale présente un plus grand risque de dommages à ces structures. Nous préférons exposer complètement le fémur pour la vis de verrouillage proximale plutôt que d’utiliser une technique percutanée en raison du risque d’envelopper les branches du nerf fémoral dans la mèche au moment du verrouillage.
Comme pour tous les clous fémoraux, à la fin de la procédure, nous vérifions l’alignement, principalement la longueur et la rotation. Nous obtenons une radiographie en pleine longueur pour nous assurer que la fracture a été complètement réduite et que nous n’avons pas été trompés par la petite vue de l’image. Nous effectuons ensuite une rotation externe de la hanche et obtenons soit un film standard, soit une vue du col du fémur par amplificateur de brillance sous rotation directe pour vérifier l’absence de fractures occultes. Le genou est mis en tension pour vérifier l’absence de lésions ligamentaires. La tension musculaire est ressentie ou mesurée pour vérifier l’élévation de la pression dans le compartiment. Ce même protocole est suivi pour toutes les procédures d’enclouage tibial.
Markmiller et al.36 ont comparé le résultat des fractures supracondyliennes traitées par plaques LISS et clous fémoraux rétrogrades et n’ont trouvé aucune différence significative. Il s’agissait d’une étude prospective portant sur des patients souffrant de traumatismes multiples, dont 20 ont été traités par des plaques LISS et 19 par des clous. Il n’y avait pas de différences significatives dans les résultats en ce qui concerne l’amplitude de mouvement, la non-union, la malunion, le délai d’union ou le score de Lysholm-Gillquist pour le genou à 12 mois. Comme cette étude était limitée à 1 an, le taux de retrait du matériel n’a pas été noté, et il n’y a pas eu de note sur la durée de l’opération.