Il est extraordinaire que plus de 100 ans après la première description du traitement de l’hypothyroïdie et la disponibilité actuelle de tests diagnostiques affinés, le débat se poursuive sur son diagnostic et sa gestion. Les symptômes de l’insuffisance thyroïdienne sont souvent non spécifiques, comme la prise de poids, la mauvaise humeur et la fatigue. Certains patients qui cherchent une explication à leur sentiment d’être « en dessous de la moyenne » sont déçus lorsque les tests de la fonction thyroïdienne sont normaux. Incapable d’accepter qu’il puisse y avoir des raisons psychosociales à leurs symptômes, une minorité vociférante pense qu’il peut exister une hypothyroïdie avec des concentrations sériques normales de thyroxine (T4) et de thyréostimuline (TSH).
Leur hypothèse est qu’un médecin ne peut pas savoir si une concentration de T4 libre ou de TSH dans de larges plages de référence est normale pour cet individu. Un tel argument, soutenu par certains médecins malavisés pour justifier la prescription de diverses combinaisons d’hormones thyroïdiennes, ne tient pas compte de la sensibilité de la thyrotrophie hypophysaire, qui modifie la synthèse et la sécrétion de la TSH en réponse à des changements mineurs des concentrations d’hormones thyroïdiennes dans leurs plages de référence. Par exemple, une réduction de la T4 libre de 20 pmol/l à 15 pmol/l est susceptible de provoquer une augmentation de la TSH sérique au-dessus de la limite supérieure de la gamme de référence, et une augmentation incrémentielle similaire de la T4 libre pour supprimer la sécrétion de la thyrotrophine, avec une concentration de TSH sérique résultante de moins de 0,05 mU/l.1 En effet, tout écart significatif par rapport au point de consigne des concentrations d’hormones thyroïdiennes sériques, qui est remarquablement constant d’un jour à l’autre chez les personnes en bonne santé, déclenchera des changements dans la TSH sérique.
La constatation d’une TSH sérique élevée ou indétectable avec des concentrations d’hormones thyroïdiennes dans leurs plages de référence n’est généralement pas associée à des symptômes, d’où la base des termes peu satisfaisants d’hypothyroïdie subclinique et d’hyperthyroïdie. Il est préférable de les considérer comme les formes les plus légères d’insuffisance thyroïdienne et de thyrotoxicose, respectivement, d’autant plus qu’une proportion variable de patients atteints d’hypothyroïdie subclinique bénéficie d’un traitement de substitution par la thyroxine,2 et que l’hyperthyroïdie subclinique endogène est un facteur de risque reconnu de fibrillation auriculaire et d’ostéoporose3.
En revanche, les patients présentant des symptômes non spécifiques d’hypothyroïdie et des concentrations de T4 et de TSH sans équivoque normales ne bénéficient pas d’un traitement par thyroxine4. L’article de Meier et al dans ce numéro nous rappelle que dans l’hypothyroïdie primaire sévère avec une TSH sérique supérieure à 20 mU/l, la corrélation entre les concentrations de TSH et les réponses des autres organes finaux à une T4 sérique basse est faible (p 311).5 Ceci ne doit pas être interprété comme une insensibilité du thyrotrope mais comme un épuisement après une stimulation prolongée6 ; une perte apparente analogue de sensibilité se produit après le traitement de l’hyperthyroïdie car le thyrotrope supprimé a besoin de plusieurs semaines pour retrouver sa réactivité à des concentrations sériques d’hormones thyroïdiennes en baisse.
Il y a aussi la difficulté d’interpréter une concentration sérique de TSH de manière isolée. Une concentration à la limite supérieure de la gamme de référence ou proche de celle-ci, en particulier si elle est associée à une T4 libre normale, peut indiquer une maladie thyroïdienne auto-immune sous-jacente. Un consensus existe pour un traitement précoce de ces patients avec de la thyroxine si des anticorps anti-thyroïde peroxydase sont présents dans le sérum, non pas parce qu’un bénéfice immédiat peut être attendu, mais parce que le risque d’insuffisance thyroïdienne manifeste dans les années à venir est élevé,10 et qu’il est logique d’anticiper la morbidité plutôt que de risquer la perte de suivi.
L’autre difficulté dans l’interprétation des concentrations sériques de TSH est de décider quelle valeur doit être visée chez les patients sous substitution thyroxinique. Il ne suffit pas de satisfaire aux recommandations de l’American Thyroid Association11 en rétablissant simplement les concentrations sériques de T4 et de TSH à la normale, car selon notre expérience, la plupart des patients ne se sentent bien qu’avec une dose entraînant une concentration normale élevée de T4 libre et une concentration normale faible de TSH, et les patients dont les symptômes persistent malgré des doses « adéquates » de thyroxine12 peuvent être légèrement sous-remplacés. Certains patients n’obtiennent un sentiment de bien-être que si la T4 libre est légèrement élevée et la TSH faible ou indétectable13. Les preuves de la nocivité de cette forme exogène d’hyperthyroïdie subclinique manquent par rapport à la variété endogène associée au goitre nodulaire,3 et il n’est pas déraisonnable d’autoriser ces patients à prendre une dose plus élevée si la T3 est sans équivoque normale.
Bien que l’amélioration potentielle du bien-être des patients atteints d’hypothyroïdie lors de la prise d’une combinaison de T3 et T4 soit d’un grand intérêt,14 le plus grand avantage sera la sécurité d’une TSH normale lors de la prise d’un remplacement physiologique, supprimant l’anxiété de savoir si un peu trop de thyroxine seule est nuisible. Bien sûr, nous sommes peut-être naïfs en pensant que les patients atteints de maladies thyroïdiennes auto-immunes qui continuent à se plaindre de symptômes non spécifiques malgré le retour à la normale des concentrations de TSH et de T4 peuvent être améliorés en bricolant la dose et la forme de l’hormone thyroïdienne utilisée pour le traitement. Il est tout à fait possible que ces symptômes résultent de la base inflammatoire chronique de la maladie thyroïdienne sous-jacente, mais cette histoire est largement non écrite.