Discussion
La classification PALM-COEIN a l’avantage de prendre en compte l’ensemble des étiologies possibles mais devrait être suivie d’investigations complémentaires pour parvenir à un diagnostic plus précis et cohérent dans le groupe de femmes périménopausées afin d’écarter les maladies organiques notamment les lésions précancéreuses et les cancers. Le profil démographique et le schéma des plaintes menstruelles étaient en accord avec d’autres chercheurs. L’anovulation chronique est un phénomène prédominant dans la périménopause qui est associé à un modèle irrégulier et imprévisible de saignement qui varie en quantité, durée et caractère. Dans notre étude, les composantes PALM et COEIN ont contribué de manière presque égale à l’AUB lors de l’évaluation clinique, l’AUB-L étant le principal contributeur dans le groupe PALM. Les léiomyomes sont connus pour être prédominants dans le groupe d’âge actuellement étudié. En outre, 9,3 % des femmes étaient obèses. L’obésité, en augmentant l’exposition globale de la vie aux œstrogènes par l’aromatisation périphérique des androgènes surrénaliens, augmente l’incidence des polypes, des léiomyomes et du carcinome de l’endomètre (risque relatif de 3 à 10 %). On constate que le risque de léiomyomes augmente de 21 % pour chaque augmentation de 10 kg du poids corporel. L’obésité s’est avérée être un facteur prédisposant principal pour l’AUB.
Bien que l’hystéroscopie et la biopsie dirigée soient la norme dans le diagnostic de l’AUB, le prélèvement de l’endomètre reste la pratique la plus courante dans les hôpitaux publics. Le profil histopathologique de l’endomètre chez les femmes atteintes d’UAB est très variable selon l’âge, la parité et l’origine ethnique. L’hyperplasie de l’endomètre était présente dans 8,9 % de nos cas, dont la plupart étaient de simples hyperplasies adénomateuses sans atypie (91,3 % des cas d’hyperplasie de l’endomètre). L’incidence de l’hyperplasie de l’endomètre est très variable, mais l’incidence du carcinome de l’endomètre est faible dans toutes les études citées. L’âge est le facteur de risque le plus important, le risque à vie chez les femmes de plus de 45 ans étant de plus de 60 %. L’âge est un facteur de risque important, avec un risque à vie de plus de 60 % chez les femmes de plus de 45 ans. Une association plus élevée d’AUB est observée avec le type sous-muqueux, par rapport au type intramural et sous-séreux.
Lors de la périménopause, les troubles ovulatoires sont fréquents en raison de dérèglements de l’axe hypothalamo-pituitaire-ovarien entraînant des dérèglements de la maturation folliculaire, de l’ovulation ou de la formation du corps jaune, et les cycles anovulatoires sont les plus fréquents, et l’anovulation chronique est associée à un schéma de saignement irrégulier et imprévisible. Ceci explique pourquoi les troubles ovulatoires se sont avérés être la deuxième cause la plus fréquente d’AUB dans cette étude et dans la plupart des autres études.
L’autre cause importante d’AUB était l’AUB-M, c’est-à-dire la malignité et l’hyperplasie. L’action œstrogénique sans opposition sur l’endomètre dans les cycles anovulaires que l’on trouve chez les femmes périménopausées les prédispose à développer une hyperplasie et éventuellement un carcinome de l’endomètre. Dans la présente étude, l’hyperplasie de l’endomètre représentait 8,9 % des cas et l’adénocarcinome 1,2 % des cas. L’âge moyen des femmes atteintes d’un carcinome de l’endomètre est de 61 ans, mais 5 à 30 % des cas surviennent chez les femmes préménopausées.
La corrélation clinico-pathologique des différentes composantes du côté PALM et AUB-O ainsi que des catégories AUB-E du COEIN a révélé que beaucoup plus de cas avaient des causes structurelles (PALM) d’AUB sur une base histopathologique par rapport à l’attribution clinique de la composante PALM.
Lors de l’analyse des différentes catégories, dans l’AUB-P (polype), la différence entre le diagnostic clinique et histopathologique n’était pas significative (p > 0,05). Dans la présente étude, la plupart des cas étaient des polypes cervicaux qui ont pu être diagnostiqués cliniquement par un examen au spéculum. Cette observation diffère de celle d’autres études qui ont trouvé que la différence était hautement significative dans le cas des polypes. La variation peut être attribuée à un plus grand nombre de polypes endométriaux dans la dernière étude. Dans la présente étude également, l’histopathologie a identifié un nombre plus élevé de polypes, mais pas dans des proportions significatives.
Dans l’AUB-A (adénomyose), la différence entre le diagnostic clinique et histopathologique était significative, (p < .05). Ceci est dû au fait que les symptômes et les signes de l’adénomyose et du léiomyome peuvent être si similaires qu’il peut être impossible de les différencier cliniquement . Cette même raison explique la différence dans le diagnostic clinique et histopathologique d’une combinaison de AUB-A;L (adénomyose et léiomyome) qui était hautement significative (p < .01). Cette constatation souligne l’importance de l’examen histologique comme outil de diagnostic complémentaire dans la composante PALM de l’AUB. Notre observation est en accord avec d’autres .
Dans l’AUB-L (Leiomyoma) la différence dans le diagnostic clinique et histopathologique n’était pas significative (p > .05). L’explication peut être que la plupart des fibromes symptomatiques peuvent être facilement diagnostiqués par l’histoire et l’examen clinique pelvien.
En AUB-M (malignité et hyperplasie), la différence dans le diagnostic clinique et histopathologique était hautement significative (p < .01). Cela est dû au fait que le tableau clinique, y compris les antécédents menstruels, n’est pas spécifique et que l’examen bimanuel révèle un petit utérus ordinaire qui ne présente aucune différence évidente par rapport à l’utérus sénile normal dans la plupart des cas. D’autres ont également fait la même observation. Bien qu’elles ne puissent être distinguées cliniquement des causes non malignes, les tumeurs malignes génitales ont une évolution prolongée et un pronostic sombre. Une détection précoce et une prise en charge rapide peuvent conduire à un meilleur résultat chez toutes ces femmes. La différence significative entre les diagnostics cliniques et histopathologiques dans les cas de tumeurs malignes génitales et d’hyperplasie réitère le rôle complémentaire des deux modalités : un cas d’AUB est provisoirement classé dans une catégorie, mais après l’histopathologie, il peut être reclassé, et dans le processus, un diagnostic correct est fait pour le bien de la femme. Au fur et à mesure que l’expérience du clinicien s’améliore dans le contexte du système de classification PALM-COEIN à la fois dans les diagnostics cliniques et histopathologiques, il y aura de meilleurs résultats dans le système de santé des femmes.
Dans l’AUB-O (troubles ovulatoires), la différence dans le diagnostic clinique et histopathologique n’était pas significative (p > .05). Ceci est dû au fait que les femmes périménopausées ont plus de cycles anovulatoires. Chez la majorité des femmes présentant de véritables saignements anovulatoires, l’historique des menstruations peut à lui seul établir le diagnostic avec une confiance suffisante pour que le traitement puisse commencer sans évaluation supplémentaire en laboratoire ou par imagerie. Il n’est pas difficile d’interpréter des saignements menstruels fréquents, irréguliers et imprévisibles qui varient en quantité, en durée et en caractère et qui ne sont précédés d’aucun schéma reconnaissable ou cohérent de molimine prémenstruelle ou accompagnés d’aucune anomalie visible ou palpable du tractus génital. A l’inverse, des règles mensuelles régulières, abondantes ou prolongées sont plus probablement liées à une cause anatomique ou à un trouble de la coagulation qu’à une anovulation.
Dans l’AUB-E (troubles de l’endomètre), la différence entre les diagnostics cliniques et histopathologiques était significative (p < .05), les cas attribués cliniquement étant plus nombreux que ceux détectés par histopathologie. Cela peut s’expliquer par le fait que la plupart des femmes de cette catégorie ont tendance à ne pas avoir de cause définissable d’AUB. L’AUB-E est actuellement réservé comme diagnostic d’exclusion parmi les autres causes d’AUB et peut représenter un trouble primaire de l’endomètre. La plupart des cas d’AUB-E semblent être dus à des perturbations des voies moléculaires métaboliques telles que celles impliquant l’activité fibrinolytique tissulaire, les prostaglandines et autres médiateurs inflammatoires ou vasoactifs. Les tests tissulaires spécifiques de routine qui ne sont pas disponibles à l’heure actuelle peuvent conduire à une histopathologie négative dans certains cas. S’ils sont disponibles, ces tests sophistiqués pourraient permettre d’établir un diagnostic plus clair à l’avenir. Jusqu’à présent, aucun test validé de ce type n’est disponible pour une utilisation clinique, afin d’attribuer l’AUB-E comme cause primaire des symptômes d’une femme, il faut donc exclure toutes les autres causes d’AUB lors d’un examen clinique suivi d’une confirmation histologique. Dans la présente étude, un nombre significativement plus élevé de cas attribués à l’AUB-E pour des raisons cliniques peut être justifié par cette approche arbitraire. Si la confirmation histologique n’est pas là, la classification finale selon le diagnostic pathologique peut être dans n’importe quelle autre catégorie à laquelle il appartient.