Un homme afro-américain de 42 ans atteint du VIH/sida, ne prenant aucun médicament, y compris une multithérapie et une prophylaxie de pneumocystis jiroveci depuis janvier 2007, s’est présenté en août 2007 avec des plaintes d’essoufflement progressif, de douleur thoracique pleurétique du côté droit, de toux non productive et de fièvre de faible intensité depuis plusieurs semaines. Le VIH a été diagnostiqué pour la première fois en 1999, lors d’une hospitalisation pour une pneumonie communautaire. Le patient avait également des antécédents d’herpès simplex virus de type 2 (HSV-2) au niveau du visage, qui étaient récurrents, et des antécédents de pneumonie à pneumocystis en juin 2005. Des analyses de laboratoire antérieures, datant de novembre 2006, ont révélé un nombre de lymphocytes CD4+ de 20 et une charge virale ARN VIH de 65 833 copies/ml. Il était un buveur social et n’avait jamais consommé de drogues illicites ou de produits du tabac. Le VIH était présumé avoir été acquis par voie sexuelle.
Lors de l’évaluation initiale aux urgences, il était cachectique mais ne présentait pas de détresse aiguë. Il avait une fièvre de 38°C, une tension artérielle de 92/60 mmHg et un pouls régulier de 85 battements par minute. Il respirait à 20 respirations par minute. La saturation en oxygène était de 95 % à l’air ambiant, et diminuait à 90 % pendant la marche. Il ne présentait aucune lésion buccale. Son cou était souple. L’examen des poumons a révélé des sifflements expiratoires bilatéraux et de rares rhonchi. L’examen cardiaque a montré un premier son normal, un second son avec un rythme régulier et aucun souffle. Son abdomen était mou, non tendu, non distendu avec des bruits intestinaux normoactifs. Ses extrémités étaient chaudes et sa peau était sèche avec de multiples petits ulcères herpétiques sur l’oreille gauche et le côté gauche du visage.
Les analyses de laboratoire ont révélé les concentrations suivantes : sodium 138 mmol/L, potassium 4.5 mmol/L, chlorure 103 mmol/L, bicarbonate 26 mmol/L, azote uréique sanguin 2,9 mmol/L, créatinine 61 μmol/L, glucose 4,78 mmol/L, globules blancs 3,4 × 109/L, neutrophiles 86 %, hémoglobine 7,1 mmol/L, hématocrite 33 %, plaquettes 322 × 109/L, LDH 497 U/L, nombre de lymphocytes CD4+ de 2. La radiographie du thorax était négative pour un infiltrat (figure 1), mais le CT haute résolution du thorax a révélé une opacité subtile en verre dépoli du lobe moyen droit et du lobe supérieur droit (figure 2).
Radiographie du thorax ne montrant aucun signe de maladie pulmonaire active.
TDM montrant une subtile opacité en verre dépoli du lobe moyen droit et du lobe supérieur droit.
Le patient a été admis dans le service médical avec un diagnostic de travail de pneumonie à pneumocystis. Un échantillon d’expectoration a été prélevé spontanément pour un bilan de culture (score de Bartlett : +3). Aucun échantillon d’expectoration n’a été prélevé pour une coloration mycobactérienne. Un traitement empirique par triméthoprime-sulfaméthoxazole (1 comprimé double force × 3 par jour) et prednisone (40 mg × 2 par jour) a été instauré. Le patient a également été mis sous traitement contre le HSV avec de l’acyclovir (400 mg × 3 par jour). Les doses de prednisone ont été réduites dans le cadre du traitement initial de la pneumocystose. Le troisième jour, le test des anticorps à fluorescence directe pour Pneumocystis jiroveci était négatif, mais la culture était positive pour Bordetella bronchiseptica. Le patient a été placé sous précaution contre les gouttelettes ; le traitement a été changé pour de la lévofloxacine (400 mg par jour). La dose de triméthoprime-sulfaméthoxazole a été modifiée à (1 comprimé unidose par jour) pour la prophylaxie de la pneumocystose et l’azithromycine (1200 mg une fois par semaine) pour la prophylaxie du complexe Mycobacterium avium a commencé. L’état du patient s’est ensuite amélioré sous lévofloxacine et le septième jour, il a été renvoyé chez lui sous lévofloxacine, triméthoprime-sulfaméthoxazole, azithromycine et acyclovir. Après onze jours, le patient s’est rendu à notre cabinet. Le patient ne se plaignait pas, n’avait pas de fièvre ni de toux et son essoufflement était complètement résolu. Rétrospectivement, le patient a signalé qu’il avait reçu la visite de son frère et du chien de ce dernier à son domicile environ une semaine avant la maladie.