Le cardiologue sceptique croit fermement à l’avantage de maintenir un rythme normal chez la plupart des patients qui développent une fibrillation auriculaire (FA, Afib, voir ici).
Cela peut parfois être accompli par des changements de mode de vie (perdre des kilos et réduire l’alcool, traiter l’apnée du sommeil, etc.) Mais le succès du maintien à long terme du rythme sinusal normal (NSR) nécessite plus souvent une combinaison judicieuse de médicaments et de cardioversions électriques (ECV).
Il est aussi grandement facilité par un patient compliant et bien informé qui s’auto-surveille régulièrement avec un appareil ECG personnel.
Mon article sur la cardioversion électrique (voir ici) a été inspiré par une patiente que nous appellerons Sandy et qui m’a demandé en avril 2016 : » Combien de fois peut-on choquer le cœur ? «
En 2016, j’ai effectué sa cinquième cardioversion. La semaine dernière, j’ai effectué sa sixième.
Son histoire de FA est une histoire commune qui illustre comment une excellente prise en charge médicale de la FA peut guérir l’insuffisance cardiaque et la régurgitation mitrale et créer des décennies d’une existence sans FA, heureuse et en bonne santé.
Une histoire de six cardioversions
Sandy a eu son premier épisode de fibrillation auriculaire en 2001, a subi une cardioversion à ce moment-là, puis, autant qu’elle le sache, n’a eu aucun problème de FA pendant 14 ans. J’ai vu de nombreux cas comme celui-ci où, à la suite d’une cardioversion, les patients maintiennent un RSN pendant longtemps sans médicaments, mais j’en ai aussi vu beaucoup chez qui la FA est revenue en quelques jours ou mois.
En 2015, elle a vu son médecin traitant pour un suivi de routine et une FA à rythme rapide a été détectée. Elle avait remarqué un essoufflement à l’effort et une toux la nuit, mais autrement, elle n’avait aucun indice qu’elle était hors rythme.
Lorsque je l’ai vue en consultation, elle était en insuffisance cardiaque et son échocardiogramme a démontré une fraction d’éjection ventriculaire gauche de 50% avec une régurgitation mitrale sévère. Elle est rapidement retournée en FA après une cardioversion électrique (ECV) et est redevenue en FA après une nouvelle ECV après 4 jours sous amiodarone (Nexterone).
Comme l’amiodarone peut prendre des mois pour atteindre des niveaux efficaces dans le cœur, nous avons essayé une fois de plus de faire une cardioversion après avoir chargé une dose plus élevée d’amiodarone pendant 1 mois. Cette fois, elle est restée en NSR.
Après cette cardioversion, elle s’est extrêmement bien portée. Son essoufflement s’est résolu et les échocardiogrammes de suivi ont démontré la résolution de sa régurgitation mitrale.
Elle avait acheté un appareil ECG mobile Kardia pour la surveillance personnelle de son rythme, et nous avons pu surveiller son rythme à l’aide du tableau de bord KardiaPro. Les enregistrements ont montré qu’elle maintenait systématiquement le NSR après sa VEC de 2016.
J’ai beaucoup écrit sur la grande valeur de KardiaPro utilisé conjointement avec l’appareil ECG mobile Kardia pour surveiller les patients avant et après la cardioversion pour la fibrillation auriculaire. Sandy fait un excellent travail en effectuant des enregistrements fréquents d’ECG Kardia, presque quotidiennement, de sorte que même si elle ne présente aucun symptôme, nous sommes alertés de toute FA dans les 24 heures suivant son apparition.
Amiodarone : Le gros canon pour arrêter la FA
La récidive de FA que Sandy a eue en 2016 s’est produite 8 mois après que j’ai diminué sa dose d’amiodarone à 100 mg par jour.
L’amiodarone est un médicament unique dans la boîte à outils de la FA. C’est de loin le médicament le plus efficace pour maintenir le rythme sinusal, un effet qui en fait notre médicament antiarythmique (MAA) le plus utile.
Il est bon marché et bien toléré. Contrairement aux autres médicaments que nous utilisons pour contrôler la fibrillation auriculaire, il met beaucoup de temps à s’accumuler dans le tissu cardiaque et beaucoup de temps à disparaître.
C’est le médicament antiarythmique le plus sûr du point de vue cardiaque. Contrairement à beaucoup d’autres AAD, nous n’avons pas à nous inquiéter qu’il fasse apparaître des rythmes plus dangereux comme la tachycardie ventriculaire ou la fibrillation ventriculaire.
L’amiodarone, cependant, ne convient pas à tous les patients — elle a des effets secondaires importants à long terme qui nécessitent une vigilance constante de la part des médecins prescripteurs, notamment une toxicité thyroïdienne, hépatique et pulmonaire.
Je surveille mes patients sous amiodarone avec des tests sanguins thyroïdiens et hépatiques tous les 4 mois et une radiographie pulmonaire annuelle. J’essaie d’utiliser la dose minimale qui leur permettra d’éviter la FA.
Dans le cas de Sandy, il était évident que 100 mg était trop peu. Avec une augmentation de retour à 200 mg par jour, la FA est restée à distance.
Début 2017, Sandy a lu sur Facebook que l’amiodarone était un » poison « , et après avoir discuté des risques et des avantages, nous avons décidé de diminuer la dose à 200 mg en alternance avec 100 mg. Il est courant et approprié que les patients craignent les conséquences potentielles graves et à long terme des médicaments. Pour tout patient prenant de l’amiodarone, je propose toujours l’option d’arrêter le médicament en sachant qu’il y a une forte probabilité de récidive de la FA dans les 3 mois qui suivent l’arrêt du médicament.
En octobre 2018, Sandy continuant à présenter une fonction cardiaque normale et à maintenir une NSR, comme le montrent ses tracés ECG Kardia quotidiens, nous avons décidé de diminuer encore la dose à 100 mg par jour.
Six mois plus tard, elle a noté un jour que sa lecture Kardia montrait une fréquence cardiaque de 159 bpm et diagnostiquait une fibrillation auriculaire. La FA était réapparue sous la dose plus faible d’amiodarone. Elle n’avait aucun symptôme, mais sur la base d’expériences antérieures, nous savions que bientôt elle ferait une insuffisance cardiaque.
On a donc augmenté son amiodarone et effectué une sixième cardioversion. Nous n’avons pu trouver aucun déclencheur pour cet épisode (à moins que le Bloody Mary qu’elle a consommé lors d’un brunch de la fête des mères deux jours auparavant ne soit le coupable.)
Médicalisation versus Ablation
Beaucoup de patients cherchent un » remède » à la fibrillation auriculaire. Ils entendent parler par des amis et des voisins ou sur l’interweb d’ablations ou de procédures chirurgicales qui le promettent. StopAfib.org, par exemple, fait la promotion de ces types de procédures en disant « L’ablation par cathéter et les procédures chirurgicales en labyrinthe guérissent la fibrillation auriculaire … »
D’après mon expérience, la majorité des patients qui reçoivent une ablation ou des procédures chirurgicales (procédure en labyrinthe et ses variantes) finissent par avoir des épisodes récurrents de fibrillation auriculaire. Les directives ne suggèrent pas que les anticoagulants puissent être arrêtés chez ces patients. Souvent, ils finissent par prendre des AAD.
J’ai préparé un billet entier sur l’ablation pour la FA, mais l’essentiel est qu’il n’y a aucune preuve que l’ablation diminue le risque de décès, d’accident vasculaire cérébral ou d’hémorragie chez le patient souffrant de FA. Mon post creusera plus profondément les risques et les avantages de l’ablation.
Il n’y a pas de remède pour la FA — chirurgical, par cathéter ou médical.
Dans les bonnes mains, la plupart des patients peuvent très bien se débrouiller avec une gestion médicale combinée à une cardioversion occasionnelle.
Qui possède les bonnes mains ? À mon avis, la plupart des patients souffrant de FA sont mieux servis par un cardiologue qui s’intéresse particulièrement à la fibrillation auriculaire et qui prend le temps de lire de manière approfondie et de se tenir au courant des derniers développements et des recommandations des lignes directrices dans ce domaine. Il ne doit pas nécessairement s’agir d’un électrophysiologiste (médecin EP).
J’ai beaucoup de respect pour les médecins EP avec lesquels je travaille et auxquels j’envoie des patients. Mais je pense que lorsqu’il s’agit de faire des procédures invasives et risquées, la décision devrait être basée sur une recommandation/un renvoi d’un cardiologue qui ne fait pas la procédure.
Dans de nombreux domaines de la cardiologie, nous nous dirigeons vers une équipe interdisciplinaire de diagnosticiens, d’interventionnistes, de chirurgiens et de spécialistes non cardiaques pour prendre des décisions sur l’exécution de procédures à haut risque et à coût élevé, mais à haut bénéfice, comme la réparation et le remplacement de valves, la fermeture du foramen ovale patent et l’implantation de dispositifs de fermeture de l’appendice auriculaire gauche.
Il est logique que les décisions de réaliser des procédures de fibrillation auriculaire à haut risque et à coût élevé soient également déterminées par une équipe multidisciplinaire dont les membres ne pratiquent pas la procédure.
C’est une règle empirique qui peut également être appliquée à de nombreuses procédures chirurgicales également. Par exemple, la décision de procéder à une endartériectomie carotidienne est généralement prise par les chirurgiens vasculaires qui pratiquent l’intervention. À mon avis, cette décision devrait être prise par un neurologue spécialisé dans les maladies neurovasculaires, associé à un bon cardiologue qui s’est tenu au courant des dernières études sur les risques et les avantages de la chirurgie carotidienne et qui est parfaitement informé des dernières recommandations des lignes directrices.
Anthony Pearson, MD, est un cardiologue non invasif en pratique privée et directeur médical de l’échocardiographie à l’hôpital St. Luke à St. Louis. Il blogue sur la nutrition, les tests cardiaques, le charlatanisme et d’autres choses dignes de scepticisme à The Skeptical Cardiologist, où une version de ce billet est d’abord apparue.
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