Abstract
La neurotoxicité du valacyclovir est fréquemment observée chez les personnes âgées et celles dont la fonction rénale est altérée. Le diagnostic différentiel peut être difficile car une myriade de conditions médicales, y compris l’encéphalite associée au virus de l’herpès zoster, peuvent se présenter de manière similaire. Nous présentons le cas d’un homme de 71 ans qui a présenté une altération de l’état mental dans le cadre d’une éruption récente d’herpès zoster. Son état a été attribué à une neurotoxicité du valacyclovir, et l’initiation d’un traitement de soutien approprié a été rencontrée avec une résolution complète des symptômes et une normalisation de la fonction cognitive.
1. Introduction
Même si le valacyclovir est généralement bien toléré, les prescripteurs doivent être conscients de sa neurotoxicité potentielle, notamment en cas d’altération aiguë ou chronique de la fonction rénale. Depuis le premier rapport de cas de Linssen-Schuurmans et al. en 1998 , divers rapports de cas, séries de cas et revues ont été publiés ; cependant, la neurotoxicité du valacyclovir reste un problème fréquemment négligé qui peut entraîner une morbidité importante et des résultats défavorables pour les patients.
2. Présentation de cas
Un homme afro-américain de 71 ans ayant des antécédents médicaux significatifs pour une cirrhose du foie secondaire à une infection chronique par l’hépatite C état après une transplantation de foie orthotopique, une insuffisance rénale terminale secondaire à une néphropathie hypertensive, une maladie vasculaire périphérique état après une amputation au-dessus du genou droit et un trouble convulsif s’est présenté aux urgences avec un état mental altéré. Avant le changement d’état mental, le patient était parfaitement alerte et orienté. L’altération de l’état mental a été décrite comme un retard psychomoteur et une absence de réponse verbale aux questions. Les dossiers de la maison de retraite ont montré que le patient avait récemment souffert d’un zona et que son médecin traitant l’avait mis sous valacyclovir trois jours avant la présentation. Il a manqué sa séance d’hémodialyse habituelle le jour de la présentation en raison d’un changement d’état mental. Il n’a pas été signalé de fièvre, de maux de tête ou de convulsions. Il n’y avait pas d’antécédents de consommation de drogues illicites ou d’alcool. A l’exception du valacyclovir, il n’a reçu aucun nouveau médicament sur ordonnance ou en vente libre.
Le patient était afébrile à l’admission avec les signes vitaux normaux, à l’exception d’une pression artérielle élevée de 176/85 mmHg. A l’examen neurologique, le patient semblait alerte et désorienté. Il n’y avait pas de signes méningés ni de déficits neurologiques focaux. L’examen cutané a révélé la présence de vésicules croûteuses sur une base érythémateuse dans le bas du dos, selon une distribution dermatomique S1, ce qui correspond aux antécédents signalés de zona (figure 1). Les examens cardiovasculaires, respiratoires et abdominaux étaient dans les limites normales.
L’hémogramme complet a révélé une concentration d’hémoglobine de 10,0 g/dL, un nombre de globules blancs de 2 770/µL et un nombre de plaquettes de 201 000/µL. Les tests de la fonction hépatique étaient dans les limites normales, tandis que les taux sériques d’azote uréique sanguin et de créatinine étaient respectivement de 37 mg/dL et de 6,3 mg/dL. L’ammoniac sérique était de 30,8 µmol/L (plage normale : 18,0-72,0 µmol/L). Il n’y avait pas de déséquilibre électrolytique significatif ni d’acidose métabolique (tableau 1). Le scanner de la tête avec et sans contraste et l’IRM cérébrale n’ont montré aucune anomalie intracrânienne aiguë.
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Un examen plus approfondi des dossiers de la maison de soins infirmiers a montré que le patient s’est vu prescrire du valacyclovir à raison de 1 g trois fois par jour, ce qui est nettement supérieur à la dose recommandée de 500 mg par jour en présence d’une insuffisance rénale terminale. À ce moment-là, le valacyclovir a été interrompu. Un électroencéphalogramme (EEG) a été réalisé, montrant un ralentissement généralisé compatible avec une insulte toxico-métabolique (figure 2). La ponction lombaire a été reportée en raison de la faible suspicion d’une infection du système nerveux central, compte tenu de l’absence de caractéristiques cliniques suggestives ou de résultats d’imagerie. Le patient a reçu deux séances consécutives d’hémodialyse et son état mental est revenu à son état initial dans les trois jours suivant son admission à l’hôpital. Ensemble, ces résultats ont suggéré la neurotoxicité du valacyclovir comme l’étiologie sous-jacente de la présentation actuelle.
3. Discussion
Le valacyclovir est un promédicament métabolisé en acyclovir dans le foie, dont 90 % est ensuite excrété dans l’urine . Par conséquent, la pharmacocinétique de l’acyclovir peut être considérablement affectée par l’insuffisance rénale, ce qui entraîne des niveaux de médicament plus élevés et une toxicité possible. En fait, plus de 85 % des cas de neurotoxicité du valacyclovir ou de l’acyclovir sont associés à divers degrés d’insuffisance rénale, y compris l’insuffisance rénale terminale dépendante de la dialyse. L’âge a été décrit comme un facteur de risque supplémentaire, plus de 80 % des cas ayant été signalés chez des patients âgés de 60 ans et plus. Bien que la neurotoxicité ait également été décrite chez des patients ayant une fonction rénale préservée , l’acyclovir a la propension à aggraver ou à déclencher la neurotoxicité par une altération de novo de la fonction rénale par précipitation tubulaire et néphrite tubulo-interstitielle aiguë .
Les symptômes de la neurotoxicité commencent généralement dans les un à trois jours suivant le début de la prise du médicament . Les perturbations du niveau de conscience et la confusion sont les symptômes les plus fréquemment rapportés, suivis par les troubles de la perception, y compris les hallucinations . Moins fréquemment, la neurotoxicité peut se manifester par une ataxie, une dysarthrie, une myoclonie ou une rhabdomyolyse et, dans les cas les plus graves, par des convulsions, un coma et la mort. Selon le degré d’insuffisance rénale et la fréquence de l’hémodialyse, les symptômes disparaissent généralement dans la semaine qui suit l’arrêt du médicament .
Un mécanisme proposé de la neurotoxicité du valacyclovir et de l’acyclovir est l’inhibition de l’ADN polymérase, affectant secondairement la synthèse mitochondriale de l’ADN et entraînant un dysfonctionnement cellulaire et une neurotoxicité ultérieure .
La neurotoxicité du valacyclovir est un diagnostic clinique avec un indice de suspicion élevé basé sur des antécédents et un examen physique précis, et un examen attentif des facteurs de risque associés. Les niveaux d’acyclovir peuvent être obtenus à partir du sang, du sérum, du liquide céphalorachidien ou de l’urine, selon la disponibilité ; cependant, il n’a pas été démontré que les niveaux sont en corrélation avec la présentation clinique. Il est important d’exclure d’autres causes importantes d’altération de l’état mental, notamment les crises non convulsives et les infections du système nerveux central. En particulier, il faut faire la distinction entre la neurotoxicité du valacyclovir et l’encéphalite associée au virus de l’herpès zoster, faute de quoi les effets peuvent être dévastateurs, surtout chez les hôtes immunodéprimés, comme dans notre cas. L’encéphalite associée au virus de l’herpès zoster se manifeste de la même façon dans la semaine ou les deux semaines suivant l’apparition de l’éruption cutanée vésiculaire par des symptômes de somnolence et de confusion, bien que les céphalées et la fièvre soient plus fréquentes. Une atteinte des nerfs trigéminaux ou ophtalmiques ou une infection zostérienne disséminée peuvent également faire penser à une encéphalite associée au virus de l’herpès zoster. Les résultats d’imagerie, les titres viraux spécifiques et l’électroencéphalogramme peuvent être utiles au diagnostic, mais aucun de ces tests n’est systématiquement positif et les résultats doivent être interprétés dans le contexte de la présentation clinique. Compte tenu de ces faits, notre cas présente un dilemme diagnostique, car le traitement empirique de l’encéphalite associée au virus de l’herpès zoster peut potentiellement aggraver la neurotoxicité du valacyclovir. D’autre part, laisser l’encéphalite associée au virus de l’herpès zoster chez un hôte immunodéprimé non traitée est susceptible d’entraîner des conséquences désastreuses.
Le traitement de la neurotoxicité du valacyclovir est de soutien, y compris l’arrêt du médicament coupable. De plus, l’hémodialyse peut raccourcir la durée des symptômes car environ 40 à 50 % du médicament est éliminé en une séance d’hémodialyse de 4 heures . Il existe peu de données en faveur d’une intensification du régime de dialyse péritonéale pour atténuer les symptômes neurologiques. Il convient de noter que l’absence d’amélioration après quelques séances d’hémodialyse devrait inciter à rechercher d’autres étiologies potentielles, telles que l’encéphalite virale, qui prend généralement plus de temps à se résorber .
4. Conclusion
Ce cas démontre une fois de plus la nécessité continue d’une sensibilisation accrue à la neurotoxicité du valacyclovir, en particulier dans le sous-ensemble de patients présentant un risque accru, y compris les personnes âgées et celles présentant une altération aiguë ou chronique de la fonction rénale. Les diagnostics différentiels doivent être envisagés, notamment les crises d’épilepsie, d’autres médicaments dépresseurs du système nerveux central et l’encéphalite virale. Il est également nécessaire d’introduire des points de contrôle améliorés de la sécurité des patients dans les pratiques actuelles de prescription en ambulatoire.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.