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L’accès vasculaire pour les patients hémodialysés a un impact significatif sur la morbidité et la mortalité des patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT). Bien que des améliorations significatives aient été apportées au nombre de patients ayant un accès par fistule artério-veineuse (FAV) aux États-Unis, 80 % des patients américains qui commencent l’hémodialyse ont un accès par cathéter . Si les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès chez les patients atteints d’IRT, la deuxième cause la plus fréquente est l’infection. La mortalité est fréquente au cours de la première année suivant le début de l’hémodialyse en raison de bactériémies et de septicémies liées à l’accès par cathéter. Un retard dans la mise en place de l’AVF entraîne une fiabilité accrue de l’accès par cathéter, ce qui contribue de manière significative à la morbidité, à la mortalité et au coût de l’hémodialyse.

Le moment de la mise en place de l’AVF et l’évitement de l’accès par cathéter sont essentiels pour réussir la transition de l’insuffisance rénale chronique (IRC) à l’IRT avec hémodialyse. Un système de stades pour l’IRC a été développé, qui a identifié des interventions spécifiques pour améliorer la santé et les résultats des patients atteints d’IRT. Si ces stades ont été un moyen efficace de communication entre les disciplines, ils n’ont pas permis de déterminer le moment optimal pour l’accès au FVA. Plus simplement, la stadification de l’IRC ne permet pas de prédire le moment de commencer la dialyse. D’autres tentatives ont été faites pour définir le meilleur moment pour la pose d’un accès. Oliver et al. ont suivi une grande cohorte de patients avec des créations précoces (au moins 4 mois avant le début de la dialyse), juste avant (1-4 mois) et tardives (dans le mois suivant le début de la dialyse). Ils ont constaté que la création d’une FVA au moins 4 mois avant le début de la dialyse était associée au plus faible risque de septicémie et de décès.

Les personnes âgées, les diabétiques et les femmes constituent des sous-ensembles uniques de patients présentant un risque accru lors du début de la dialyse. Chez les personnes souffrant d’une IRC avancée, en particulier les personnes âgées, les femmes ou celles présentant de multiples comorbidités, le taux de filtration glomérulaire estimé (DFGe) basé sur la créatinine sérique peut être trompeur en raison de la dépendance de la créatinine sérique à la production de créatinine à partir de la masse musculaire. Le taux de déclin de la fonction rénale peut être plus lent avec l’âge, ce qui peut être dû à la diminution de la masse musculaire chez les personnes âgées. L’initiation de la dialyse et la clairance de l’urée doivent être définies séparément pour cette population de patients. Ce fait peut contribuer au taux de perméabilité global des AVF primaires, qui est plus faible dans ces groupes à haut risque. Les patients atteints d’IRT d’un âge avancé et disposant d’un accès AVF peuvent mourir avant d’avoir besoin d’utiliser cet accès. Dans certains cas, la nécessité de commencer la dialyse peut être retardée en raison de la préférence du patient. Un régime alimentaire strict peut prolonger le début de l’hémodialyse, ce qui permet de placer avec succès une FVA ou une greffe artério-veineuse (GAV). Nous devons tenir compte de l’ensemble des conditions de comorbidité, de l’espérance de vie, de l’âge et de la préférence du patient lors de l’orientation vers un accès permanent pour l’hémodialyse.

Les Japonais ont clairement des résultats supérieurs pour la pose d’une AVF par rapport aux autres pays. Les données DOPPS de 2012 à 2014 rapport annuel montrent que 91% des patients prévalents au Japon sur l’hémodialyse ont un AVF, 75% ont un AVF avant de commencer l’hémodialyse, tandis que 84% des patients incidents qui commencent l’hémodialyse ont AVF . Ce qui est le plus frappant, c’est qu’au Japon, 94 % des patients ayant une FVA sont canulés en moins de 4 semaines. La canulation précoce ne semble pas être associée à l’échec de l’AVF et peut diminuer le temps d’exposition à l’accès par cathéter. Une étude récente de Masahito et al. a fourni des preuves qu’il est peut-être préférable d’attendre que l’IRC progresse avant de placer l’accès. Cette étude a suivi l’histoire naturelle de la perméabilité de la FA lorsque l’accès a été placé au stade 5 de l’IRC. Une analyse secondaire a confirmé que l’âge avancé et les femmes ont de moins bons résultats. Il est intéressant d’examiner l’expérience japonaise en matière d’accès pour hémodialyse en ce qui concerne la canulation, la taille de la jauge de canulation et le débit sanguin. Les directives pour le Japon 2011 recommandent que l’AVF soit construit au moins 2-4 semaines avant la ponction initiale. Dans le cas d’une AVG, le délai entre la construction et la ponction initiale doit être de 3-4 semaines . Les résultats en matière d’accès au Japon dépassent de loin ceux des autres pays, et nous devons tirer les leçons de cette expérience pour améliorer les résultats en matière d’accès pour les patients atteints d’IRT dans d’autres régions du monde.

Avant de placer l’accès, une première question importante que nous devons définir est la suivante : quel est le moment optimal pour commencer l’hémodialyse ? Les directives cliniques du KDIGO stipulent que la dialyse doit être initiée lorsqu’un ou plusieurs des éléments suivants sont présents : des symptômes ou des signes attribuables à l’insuffisance rénale (sérosité, anomalies acido-basiques ou électrolytiques, prurit) ; une incapacité à contrôler le statut volumique ou la pression artérielle ; une détérioration progressive de l’état nutritionnel réfractaire à une intervention diététique ; ou des troubles cognitifs. Cela se produit souvent, mais pas invariablement, dans la plage de DFG comprise entre 5 et 10 ml/min/1,73 m2 . Ces lignes directrices, qui sont assez larges, ne sont pas fondées sur des preuves de qualité et sont soumises à l’opinion clinique individuelle et à la préférence du patient. Pour répondre à cette question complexe, Cooper et al. ont mené un essai clinique prospectif auprès de 828 patients adultes dans 32 centres en Australie et en Nouvelle-Zélande, en randomisant les patients pour qu’ils commencent le traitement par dialyse plus tôt (10-14 mL/min/1,73 m2 ; n = 404) ou plus tard (5-7 mL/min/1,73 m2 ; n = 424). La clairance moyenne de la créatinine au moment du début de la dialyse dans les groupes précoce et tardif était de 12,0 et 9,8 mL/min/1,73 m2 (DFGe 9,0 vs 7,8 mL/min/1,73 m2). Il n’y avait pas de différence significative dans le délai avant le décès, les événements cardiovasculaires, infectieux ou les complications de la dialyse. Cette étude a montré que l’initiation de la dialyse ne peut pas être basée uniquement sur la mesure de la fonction rénale. En l’absence d’un algorithme clinique éprouvé, une approche individualisée du moment de l’initiation de la dialyse doit être adoptée car de nombreux facteurs de confusion entrent en jeu.

Nous devons redéfinir et mettre à jour les directives relatives à l’initiation de la dialyse et au moment de la pose de l’accès. Tant que nous ne comprendrons pas la progression naturelle de l’insuffisance rénale dans les stades tardifs de l’IRC, nous ne pourrons pas raisonnablement prédire quand placer l’accès. Une recommandation est d’évaluer la tendance à la perte du DFGe et de placer l’accès lorsque la pente ou le taux de changement augmente de manière substantielle. Une autre approche consisterait à valider un score prédictif de l’urémie qui inclut les paramètres suivants : le DFGe basé sur la créatinine, la protéinurie, l’état nutritionnel et les symptômes cliniques. Des algorithmes ont été développés mais ne sont pas utilisés en pratique clinique. En tant que néphrologues, nous avons la responsabilité première de nous assurer que l’accès est placé et fonctionnel avant de commencer la dialyse. Nous savons que la fonction rénale de certains patients reste stable dans le temps, tandis que d’autres progressent rapidement. Nous avons besoin de lancer des études cliniques rétrospectives et prospectives qui examinent le pourcentage de déclin du DFGe avant le placement de l’accès plutôt que de continuer à suivre le guide donné par les systèmes de stadification de l’IRC. Nous avons besoin d’une nouvelle approche pour mieux définir le moment où il faut commencer la dialyse et donc la pose d’un accès vasculaire. Cette avancée dans les soins du patient atteint d’IRT sous hémodialyse apportera des améliorations importantes dans le résultat de cette population de patients.

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