Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc ; James Bahcall, DMD, MS ; et Anne Koch, DMD
Dr. Nasseh
Selon les études académiques les plus crédibles, il faut s’attendre à un taux de succès endodontique de 89% à 94% pour un traitement conventionnel par canal radiculaire. Ce chiffre varie légèrement en fonction de l’état pulpaire et périapical de la dent au moment du traitement. Par exemple, les pulpes nécrosées avec des lésions apicales ont un taux de réussite légèrement inférieur à celui des pulpes vitales. Cependant, ces définitions du succès sont principalement basées sur l’analyse radiographique, en utilisant les critères les plus stricts. Dans l’ensemble, et lorsque la rétention des dents a été choisie comme critère principal (comme dans les études sur les implants), des études épidémiologiques à grande échelle ont démontré un taux de rétention à 8 ans de 97% pour les dents traitées par endodontie. Cela montre que le traitement endodontique est très efficace pour conserver une dent naturelle. Mais qu’est-ce que le succès ?
Le succès clinique repose sur le traitement efficace des maladies pulpaires et apicales et la préservation de la dent par rapport à son extraction. Cependant, la restauration adéquate d’une dent traitée par endodontie est aussi importante, voire plus critique, pour le succès à long terme. Par conséquent, la qualité de la restauration doit également être prise en compte dans cette équation endodontique, car le traitement endodontique n’est qu’un maillon de la chaîne endodontique-restauratrice. Le traitement endodontique le plus efficace échouera inévitablement si la dent n’est pas correctement et efficacement restaurée. Par conséquent, alors que le succès de l’endodontie dépend uniquement du nettoyage, de la mise en forme et de l’obturation réussis du système canalaire, une restauration coronaire bien étanche reste un facteur critique pour le succès global du cas à long terme. En effet, le traitement endodontique peut éliminer efficacement les microbes de l’espace canalaire au moment du traitement, mais la prévention de la recontamination de cet espace n’est possible qu’en présence d’une restauration coronaire bien étanche. En l’absence d’un scellement coronaire optimal entraînant des microfuites, l’échec de la recontamination se manifestera comme un échec endodontique plutôt que comme un échec de la restauration.
Donc, le succès du traitement endodontique dépend de la qualité du traitement canalaire à court terme et de la qualité de la restauration coronaire qui s’ensuit dans le temps. Oui, les préparations minimalement invasives, l’irrigation, la désinfection, la restauration et une occlusion appropriée jouent toutes un rôle tout au long du traitement ; cependant, en général, le contrôle microbien pendant et après le traitement restent la principale source de succès à long terme pour les dents traitées par endodontie.
Pour ce qui est de la durée de vie d’une dent traitée par endodontie, nous pouvons affirmer qu’une dent traitée par canal radiculaire peut potentiellement durer toute une vie, à condition qu’elle soit décontaminée de manière adéquate pendant le traitement et qu’elle reste propre grâce à la présence d’une restauration coronaire appropriée et d’un joint apical. Par conséquent, l’adhésion à des restaurations de qualité et des matériaux d’obturation/restauration qui conservent l’intégrité apicale/marginale sont les facteurs clés pour assurer le succès à long terme.
Nous devons également considérer l’objectif de l’endodontie en tant que domaine. Traditionnellement, l’objectif principal de l’endodontie a été défini comme la prévention et le traitement des maladies pulpaires et périapicales pour sauver la dent. Bien que la qualité et l’efficacité des procédures endodontiques se soient améliorées de façon remarquable, nous ne nous sommes pas suffisamment concentrés sur la prévention des maladies pulpaires. La prévention est clairement le meilleur moyen d’améliorer la santé publique et devrait être une priorité absolue en conjonction avec l’amélioration des thérapies. Je demande instamment à mes collègues, tant dans le domaine de l’endodontie que dans celui de la restauration, de se concentrer sur le développement de solutions de restauration qui soient peu invasives pour la pulpe et qui puissent aider à conserver la vitalité pulpaire. Nous réussissons en tant que profession lorsque nous visons à préserver les propriétés biologiques naturelles de l’organisme chaque fois que cela est possible.
Dr. Bahcall
Par définition, le succès est l’accomplissement d’un but ou d’un objectif. Lorsqu’il est appliqué au traitement endodontique clinique, le succès a été discuté pendant plus de 50 ans. Pendant cette période, l’évaluation clinique du succès endodontique a été basée sur la guérison radiographique du tissu osseux et/ou l’élimination des signes et symptômes indésirables, tels que la douleur spontanée, la sensibilité à la température, la mastication, la palpation, et/ou la percussion. D’autres signes cliniques de réussite d’un traitement endodontique sont l’élimination d’un tractus sinusien et/ou de poches parodontales d’origine endodontique. De nombreuses études classiques sur le succès de l’endodontie, publiées dans les années 1960, montrent que le standard de succès est inférieur à ce que la littérature plus récente suggère, en raison de définitions plus strictes. Si l’on considère le manque de connaissances cliniques et académiques en endodontie, il est facile de voir pourquoi les résultats rapportés pendant cette période ont démontré un succès de traitement plus faible.
Au cours des 20 dernières années, la recherche en endodontie a rapporté des taux de succès élevés dans les résultats de traitement des thérapies endodontiques conventionnelles et chirurgicales. La base de cette réussite accrue du traitement est dérivée des progrès dans les techniques et les matériaux de traitement par la pratique fondée sur des preuves, l’utilisation de la tomographie à faisceau conique (CBCT), la compréhension de la réussite clinique par la littérature sur l’implantologie, le diagnostic de cas approprié, le traitement par phase et la corrélation du traitement endodontique et restaurateur.
Le traitement endodontique fondé sur des preuves est la base clinique des résultats réussis du traitement endodontique conventionnel et chirurgical. Comme dans toute profession de santé, les progrès de la science et de la technologie continuent d’améliorer les résultats des traitements. Les progrès des connaissances en endodontie, des techniques cliniques et des matériaux, tels que rapportés par la littérature, ont été associés à une meilleure réussite des résultats de traitement.
L’utilisation du CBCT en endodontie a fait pour la radiologie endodontique ce que le microscope et l’endoscope ont fait pour faire progresser la visualisation en endodontie clinique. Le CBCT fournit au clinicien une vue radiographique plus tridimensionnelle de ce qui était une évaluation limitée en deux dimensions à partir d’une radiographie endodontique traditionnelle périapicale ou bitewing. Des études récentes ont montré que l’utilisation du CBCT était plus efficace pour détecter les lésions périapicales que les radiographies périapicales traditionnelles. Ces informations peuvent mieux améliorer l’identification de l’étiologie et permettre un traitement endodontique plus ciblé, conduisant ainsi à de meilleurs résultats thérapeutiques.
La plupart des publications sur les implants utilisent la survie comme seul critère de « succès ». Lorsque cela est appliqué au succès endodontique, cela rend automatiquement le critère énoncé dans la littérature moins rigoureux et, par conséquent, améliore les résultats du traitement endodontique.
Les autres facteurs qui ont augmenté le succès du traitement endodontique sont un diagnostic de cas approprié, un traitement par phase et la corrélation du traitement endodontique et restaurateur. Le diagnostic endodontique est le point de départ de la réussite du traitement. Il est également important de comprendre qu’un facteur majeur de l’échec du traitement endodontique est la persistance d’une infection microbienne dans le système canalaire et/ou la zone périradiculaire. En outre, il est tout aussi crucial de réaliser qu’une pulpite est une inflammation et non une infection. Grâce à des informations diagnostiques appropriées dans l’un ou l’autre scénario de cas, un clinicien peut améliorer le succès du traitement en choisissant l’arsenal et la technique de traitement endodontique corrects pour mieux réaliser un débridement canalaire chimio-mécanique approfondi ainsi qu’une obturation appropriée.
Le traitement de la phase endodontique peut consister et progresser du traitement canalaire initial au retraitement canalaire et/ou à la chirurgie apicale. Un exemple est un cas dans lequel le patient a présenté une pulpe nécrosée et une raréfaction périapicale préopératoire. Après un traitement endodontique conventionnel, le patient est revenu pour des visites de rappel à 6 mois et à 1 an, mais la lésion radiographique n’avait pas changé. Au lieu de considérer qu’il s’agissait d’un échec thérapeutique, les prestataires dentaires du patient ont pratiqué une chirurgie endodontique pour enlever la lésion. Lors du rappel à 6 mois après l’intervention, la lésion était complètement guérie. Il s’agissait donc d’un résultat réussi.
Le lien entre le traitement endodontique et la dentisterie restauratrice est primordial pour la réussite du traitement endodontique. La fuite coronaire a été documentée comme une cause d’échec du traitement endodontique. Cependant, la littérature a également rapporté qu’une dent traitée endodontiquement qui n’a pas été restaurée après un traitement canalaire était quatre fois plus susceptible de subir une extraction qu’une dent restaurée.
Les résultats des traitements endodontiques continueront à s’améliorer par rapport aux rapports précédents de la littérature. Avec les progrès des nouvelles technologies, des matériaux et des modalités de traitement, les cliniciens seront mieux à même de nettoyer et d’obturer les canaux en même temps que de fournir de meilleurs matériaux de restauration pour réduire les fuites coronaires, améliorant ainsi leurs taux de réussite des traitements endodontiques.
Dr. Koch
Qu’est-ce que le succès endodontique ? C’est l’essence même de ce que nous faisons en tant que spécialistes de l’endodontie, et on peut y répondre de différentes manières. Cependant, je crois que le succès endodontique signifie conserver la dentition naturelle. Ceci est quelque peu personnel pour moi, car j’ai travaillé pendant 14 ans en prosthodontie avant ma formation en endodontie. L’endodontie n’est pas une affaire de radiographie ou d’image ; nos pratiques ne devraient pas être dictées par la radiodontique. Bien sûr, nous voulons tous que nos cas soient « beaux », mais le plus important est l’expérience du patient et la rétention à long terme de la dent. Un résultat radiographique satisfaisant n’a aucune importance si nous perdons la dent quelques années plus tard à cause d’une fracture de la racine. J’ai vu cela très souvent au cours de ma carrière, lorsque des dents traitées par endodontie ont été évidées dans le tiers coronal de la racine, pour s’adapter aux techniques d’obturation. Cet affaiblissement de la dent, dû à l’élimination excessive de la dentine, devient problématique, en particulier si un tenon est placé ou si la dent est soumise à des forces occlusales importantes.
Nous devons penser au succès endodontique comme étant relié à un « continuum endo-restaurateur », dans lequel une relation intime existe entre l’endodontie et la prosthodontie. Ce ne sont pas des entités séparées ; le dentiste qui pose un tenon dans une dent se trouve dans le même espace que la personne qui a effectué le traitement de canal. Le meilleur foret pour tenon possible, à mon avis, est la dernière lime rotative utilisée. C’est pourquoi je me réjouis de la disponibilité de nouveaux instruments endodontiques qui, grâce à leur conception unique, ont la capacité de nettoyer l’espace canalaire en trois dimensions tout en retirant une quantité minimale de structure dentaire. L’utilisation de ces instruments, lorsqu’ils sont employés avec une technique d’obturation biocéramique, constitue une approche véritablement biologique du traitement endodontique. Plus important encore, cette combinaison dans son approche simple nous permettra de maintenir et de sauver des dents d’une manière beaucoup plus prévisible que ce qui a été vu précédemment en endodontie.
En 1975, lorsque j’étais étudiant en médecine dentaire à l’Université de Pennsylvanie à Philadelphie, j’ai réalisé trois canaux radiculaires sur un patient (tous en une seule visite). Quel succès ont-ils eu ? Elle a conservé ces dents jusqu’à sa mort, 35 ans plus tard. Un traitement endodontique bien exécuté peut assurément durer toute une vie. La clé est de ne pas détruire la dent lors de la réalisation du traitement de canal. Heureusement, nous avons maintenant la capacité de maintenir la dentition de manière prévisible grâce à l’utilisation d’instruments innovants et d’une technique d’obturation en biocéramique. Cette combinaison va changer la donne.
Garder une dent au lieu de l’extraire et de placer une prothèse ? C’est ce que j’appelle un succès endodontique.
Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc
Président, RealWorldEndo™
Wilmington, Delaware
Moniteur clinique
Département de dentisterie restauratrice et des sciences des biomatériaux
École de médecine dentaire de l’Université Harvard
Boston, Massachusetts
Pratique privée
Boston, Massachusetts
James Bahcall, DMD, MS
Professeur associé clinique
Département d’endodontie
École de médecine dentaire de l’Université de l’Illinois-Chicago
Chicago, Illinois
Diplomate
American Board of Endodontics
Anne L. Koch, DMD
Maître assistant adjoint
Département d’endodontie
École de médecine dentaire de l’Université de Pennsylvanie
Philadelphie, Pennsylvanie
Senior Fellow
Penn Medicine
Philadelphie, Pennsylvanie
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