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Abstract

Introduction : Les greffes de peau de pleine épaisseur ont longtemps été une procédure standard indispensable et fréquemment pratiquée en chirurgie plastique. Le dégraissage et l’amincissement des greffons aux ciseaux ou au scalpel jusqu’à une épaisseur de 0,8 à 1,2 mm prennent beaucoup de temps, même pour les chirurgiens expérimentés dans le cas de greffes importantes. Les dispositifs permettant de dégraisser une greffe de peau de pleine épaisseur ne sont pas disponibles sur le marché. Pour cette raison, nous avons développé un dispositif relativement simple qui permet un dégraissage et un amincissement complets et sûrs de la greffe dans le temps le plus court possible.

Matériaux et méthodes : La machine a une dimension de 38cm de largeur, 24cm de longueur, 23cm de hauteur. L’épaisseur de coupe peut être réglée à 0,6mm, 0,8mm et 1,0mm. La partie centrale est une sertisseuse actionnée manuellement avec une manivelle pour guider le spécimen à travers une lame de coupe. La machine est en acier inoxydable, peut être complètement démontée et est facile à stériliser.

Résultats : Avec cet appareil, les petites et très grandes greffes de peau jusqu’à 15 cm de largeur peuvent être complètement dégraissées en quelques secondes.

Discussion : Le temps de dégraissage est réduit de plusieurs fois. Un temps opératoire précieux est épargné. On peut supposer que la cicatrisation du greffon est améliorée grâce à un dégraissage plus complet, un temps de manipulation de la peau beaucoup plus court et une surface de coupe plus régulière par rapport à la procédure manuelle. Le risque de défauts dans la greffe et de blessure du chirurgien est minimisé par rapport à la préparation manuelle.

Mots clés

innovations techniques, procédure chirurgicale, greffes de peau pleine épaisseur, reconstruction, brûlure

Introduction

Les greffes de peau pleine épaisseur sont depuis longtemps une procédure standard indispensable et fréquemment pratiquée en chirurgie plastique. Les indications importantes pour une greffe de peau pleine épaisseur sont la couverture primaire des défauts cutanés profonds après un traumatisme ou l’excision d’une tumeur et les corrections plastiques secondaires des cicatrices après des brûlures profondes du 3ème et 4ème degré. Une condition préalable à la guérison de la greffe de peau pleine épaisseur est l’amincissement de la peau à environ 0,75-1,2 mm, car jusqu’à ce que de nouveaux capillaires se développent, la greffe ne peut être traitée que par diffusion . Dans le cas de petites greffes, la peau peut être amincie, mais même après cela, un amincissement supplémentaire est généralement nécessaire. Les greffons de grande taille, comme ceux qui sont nécessaires dans le cas d’une contracture sternomentale, sont généralement prélevés sous la forme d’un fuseau auquel est attaché un corps gras sous-cutané cunéiforme, de sorte qu’une fermeture à faible tension du défaut de prélèvement est possible. Le dégraissage ou l’amincissement des greffons s’effectue à l’aide de ciseaux ou d’un bistouri sur le doigt. Ce travail doit être réalisé avec beaucoup de minutie mais aussi de précaution afin d’obtenir un greffon suffisamment fin d’une part et de ne pas couper un défaut dans le greffon d’autre part. Cette procédure est donc très longue et prend facilement plus de 30 minutes même pour des chirurgiens expérimentés dans le cas de greffes importantes. Ce travail chronophage et plutôt anachronique a incité les auteurs à réfléchir à des moyens alternatifs de dégraissage complet de la peau.

Pour cette raison, nous avons développé un appareil relativement simple qui permet un dégraissage ou un amincissement complet et sûr du greffon dans le temps le plus court possible. La base de cet appareil de dégraissage est constituée par les machines de dératisation des peaux animales, qui sont utilisées depuis longtemps dans l’industrie de la viande et qui ont fait leurs preuves depuis de nombreuses années. En collaboration avec Monsieur Dietmar Anti (MAJA / Kehl-Goldscheuer), nous avons développé un appareil à partir d’un tel dérailleur, avec lequel des greffes de peau de pleine épaisseur peuvent être dégraissées en quelques secondes de manière à créer une greffe idéale.

Matériel et méthodes

Durant la période 2017-2020, des séries d’expériences ont été réalisées sur de la peau animale et humaine. En 2017, plusieurs tests préliminaires avec des peaux animales ont été réalisés et un premier prototype a été développé, qui a été modifié plusieurs fois jusqu’à sa version finale. Le prototype a ensuite été utilisé pour réaliser un total de 10 séries de tests avec de la peau humaine, qui s’est accumulée au cours de la chirurgie plastique.

La machine est en acier inoxydable, peut être entièrement démontée en 10 pièces numérotées et est donc facile à stériliser. Le cœur du LOMA est une sertisseuse qui est actionnée par une manivelle. Le gras est séparé par une lame fixe et tranchante. L’épaisseur de coupe peut être réglée en 3 hauteurs : 0,6 mm, 0,8 mm et 1 mm.

Procédé : La face épidermique du greffon à dégraisser est placée sur la table porteuse et un coin du greffon est amené jusqu’à la sertisseuse (A). En tournant manuellement la sertisseuse, la face épidermique du greffon est capturée par l’ondulation de la sertisseuse et guidée à travers le bord de coupe (B). Ce processus prend environ 5 secondes. Le résultat est un greffon complètement dégraissé, avec plus ou moins de derme, selon l’épaisseur et la position de la peau (C) (Figure 1).

Figure 1. Le tissu sous-cutané supérieur doit être guidé droit dans la direction du mouvement à un angle d’environ 45° pendant la manivelle avec une tension uniforme très minimale (A-C)

Résultats

Tests préliminaires avec une machine à dépouiller professionnelle et de la peau de porcelet

Un TEM (machine à dépouiller de table) a été utilisé comme machine. L’entraînement électrique a été coupé et une manivelle à main fixée à la boîte de vitesses. En tournant manuellement la sertisseuse, la machine pouvait fonctionner sans problème. L’expérience a été réalisée chez un boucher avec de la peau de porc de lait fraîche, car celle-ci est plus fine que la peau de porcs plus âgés et plus semblable à la peau humaine. Le site de prélèvement se situait dans la zone du bas-ventre, car la peau y est très douce. La peau a été retirée avec la graisse sous-cutanée sous la forme d’une broche de peau de 120 mm x 50 mm. La broche a été guidée manuellement jusqu’à la lame, en tournant la sertisseuse, l’épiderme a été capturé et le morceau a été tiré à travers la lame. Cependant, l’épiderme présentait des coupures superficielles dues aux nervures à arêtes vives du rouleau. Un premier prototype de la machine a maintenant été conçu pour répondre aux exigences du dégraissage des greffes de peau pleine épaisseur au bloc opératoire : L’appareil doit pouvoir être manipulé à la main. Il doit également être possible de dégraisser de grandes greffes de peau pleine épaisseur, par exemple de l’abdomen inférieur d’une taille de 20 x 20 cm. La surface de la sertisseuse doit être telle qu’elle saisisse en toute sécurité l’épiderme sans le blesser.

Expériences avec le premier modèle fonctionnel et la peau de porcelet

Après l’achèvement du premier modèle fonctionnel, des expériences avec de la peau de porcelet fraîche ont été initialement réalisées. La préparation a été entièrement et uniformément dégraissée. Trois sertissages différents avaient été produits, chacun avec une ondulation différente sur la surface. On a constaté que les bords complètement arrondis de l’ondulation ne capturaient pas suffisamment la préparation, tandis que les bords aigus blessaient l’épiderme. L’état idéal de l’ondulation de la sertisseuse a été déterminé au cours des tests. Cette ondulation aux bords arrondis a été utilisée à l’avenir.

Expériences avec le premier modèle fonctionnel et la peau humaine

Les très grands morceaux de peau après une plastie de la paroi abdominale ont été coupés aux ciseaux de manière à créer des fuseaux cutanés typiques des greffes de peau pleine épaisseur de toute taille. Les peaux ont été complètement dégraissées. Les impressions de la sertisseuse sur la face épidermique n’ont pas posé de problème et ont complètement disparu après 2 jours. Des séries ont été réalisées avec différents réglages du porte-couteau, avec des résultats identiques et reproductibles. Les greffons peuvent être dégraissés à presque toutes les tailles. La surface de coupe est parfaitement régulière et complètement dégraissée. La surface de coupe de la graisse séparée montre que des restes blanchâtres de derme sont visibles, c’est-à-dire que la profondeur de coupe était dans la zone du derme. Des corrections ont été apportées au premier prototype : Il s’est avéré que la résistance lors de la rotation de la manivelle était trop élevée, une transmission par engrenage a donc été nécessaire.

Expériences avec le deuxième modèle fonctionnel amélioré et la peau humaine

Le deuxième modèle fonctionnel a une largeur de coupe de 20 cm. Il peut être utilisé pour dégraisser des greffons de toute longueur avec une largeur maximale de 15 cm. Selon l’expérience des auteurs, cela correspond à la taille maximale des greffes de peau amovibles de pleine épaisseur, par exemple dans la partie inférieure de l’abdomen de spina à spina. L’entraînement de la sertisseuse est équipé d’un rapport 2:1. Cela signifie que même les greffes larges peuvent être facilement dégraissées par une seule personne. La hauteur du cadre a été optimisée pour que la manivelle puisse encore être actionnée confortablement.

Expériences avec un troisième modèle fonctionnel amélioré et de la peau humaine

Le dispositif final a une dimension de 38 cm de largeur (sans manivelle), 24 cm de longueur, 23 cm de hauteur. La largeur maximale de coupe est de 20 cm (D-F). Le crimper présente une ondulation qui permet de saisir solidement le greffon sans l’endommager. Les empreintes du crimper sur la face épidermique ne posent pas de problème et disparaissent complètement après 2 jours. Afin de permettre une rotation facile, la force de la manivelle a été augmentée par une transmission (E). L’épaisseur de coupe peut être réglée à 0,6 mm, 0,8 mm et 1,0 mm. D’après nos mesures, les greffons ont en fait une épaisseur légèrement supérieure. Cela se situe exactement dans la plage requise de 0,8 à 1,2 mm (figure 2).

Figure 2. Dispositif final (D), vue latérale (E), sertisseur de la machine (F)

Discussion

Le dégraissage minutieux d’une greffe de peau de pleine épaisseur, qui conduit à la réduction nécessaire de la distance de diffusion entre la base de la greffe et l’épiderme, est la condition préalable la plus importante pour réussir une greffe de peau de pleine épaisseur, en plus d’une bonne fixation de la greffe et de la prévention de l’infection de la greffe. Ce travail important mais simple est réalisé dans le monde entier avec des ciseaux, le greffon étant généralement étiré sur un doigt. La procédure prend du temps et nécessite beaucoup d’attention afin que ni le doigt du chirurgien ne soit blessé, ni les défauts ne soient coupés dans le greffon.

Les dispositifs pour le dégraissage de la greffe de peau de pleine épaisseur ne sont pas disponibles sur le marché. C’est pourquoi nous avons développé le dégraisseur de greffe décrit ci-dessus. Voici les avantages de ce nouvel appareil :

1. Le processus de dégraissage est raccourci de plusieurs fois par rapport à la préparation manuelle.
2. Un temps opératoire précieux est épargné.
3. Le patient est plus court sous anesthésie.
4. Le dégraissage a lieu indépendamment de la minutie et de la patience du dégraisseur, de sorte que le dégraissage sera généralement plus complet.
5. La surface de coupe n’est pas irrégulière, comme avec le dégraissage manuel, mais plate et régulière, comme vous pouvez facilement le voir sur les illustrations.
6. Le risque d’une infection du greffon pourrait être plus faible car le temps de manipulation du greffon, quelques secondes, est très court par rapport au dégraissage manuel sur plusieurs minutes.
7. Ces trois derniers points pourraient conduire à une réduction du taux d’infection.

Le risque de défauts dans le greffon est minimisé par rapport à la préparation manuelle. Le dégraissage manuel entraîne fréquemment des perforations de la préparation, notamment lors de la réalisation de greffons très fins. Lors du dégraissage à l’aide de l’appareil, nous n’avons pu provoquer un défaut dans le greffon que si la graisse sous-cutanée était fortement tirée pendant le processus de coupe, alors que la graisse sous-cutanée était maintenue vers le haut. Cela doit donc être évité à tout prix.

Le risque de blessure des doigts du chirurgien est également minimisé par rapport au dégraissage manuel. Si la lame tranchante est manipulée correctement – tout comme une lame de dermatome – les blessures au chirurgien et au personnel opératoire devraient être exclues.

Le poids de l’appareil peut être mentionné comme un inconvénient. Cette taille résulte de la conception, qui a été modifiée à plusieurs reprises par des expériences, car le dispositif devait également dégraisser de grands morceaux de peau de pleine épaisseur et la stabilité nécessaire rendait une version plus petite peu recommandable.

Conclusion

Le processus de dégraissage avec ce nouveau dispositif est raccourci de plusieurs fois par rapport à la préparation manuelle et le temps d’opération est épargné. Le dégraissage s’effectue indépendamment de la minutie et de la patience du dégraisseur, le dégraissage sera donc généralement plus complet. De plus, les risques de défauts et de blessures des doigts du chirurgien sont minimisés. En résumé, la machine est une nouvelle invention pour améliorer le processus d’une greffe de peau complète.

Funding

None.

Conflits d’intérêts

Nous n’avons aucun conflit d’intérêts à déclarer. Il n’y a également aucun intérêt commercial dans le dispositif de tous les auteurs. Cette déclaration vise à certifier que tous les Auteurs ont vu et approuvé le manuscrit soumis. Nous garantissons que l’article est le travail original des auteurs. Nous garantissons que l’article n’a pas fait l’objet d’une publication antérieure et qu’il n’est pas envisagé de le publier ailleurs. Au nom de tous les coauteurs, l’auteur correspondant assume l’entière responsabilité de la soumission.

Approbation éthique

Non requise.

1. Pommer A, Schumacher G (2020) Clinic Guide Surgery, Urban und Fischer, 6e édition, p.300.
2. Kaufmann R, Podda M (2011) Opérations dermatologiques : Colour Atlas and Textbook of Skin Surgery, Thieme, 4e édition, p.60.
3. Katsch J, Krausse s, Müller R (1994) Greffes de peau, S 55 ff in : Mahrle G, Schulze H-J, War T : Wound Healing Wound Closure, Springer.
4. Schiestl C, Stark g, Lenz Y, Neuhaus K (2017) Plastic Surgery for Children and Adolescents, Springer, pp, 185.
5. Ratner D (1998) La greffe de peau. Dermatologic Clinics 16 : 75-82.