Publié dans le numéro de mai 2013 de Today’s Hospitalist
Alors que les médecins partout dans le monde souffrent de la fatigue des alertes électroniques, cela n’a pas empêché l’hôpital de l’Université du Colorado à Denver de créer une nouvelle – et importante – alerte pour protéger les patients gravement agités atteints de délire.
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Depuis l’année dernière, une alerte critique apparaît sur le système informatique de saisie des ordonnances de l’hôpital lorsque les médecins prescrivent de l’halopéridol (Haldol) par voie IV pour les patients dont l’électrocardiogramme (ECG) récent montre un QTc d’au moins 500 msec. (L’ECG doit avoir été saisi et calculé par le dossier médical électronique de l’hôpital au cours des 14 jours précédents.)
L’alerte prévient que l’halopéridol IV est contre-indiqué pour ces patients en raison du risque d’allongement de l’intervalle QT. Elle invite les médecins à reconsidérer leur choix de médicament ou le mode d’administration du médicament.
Quel est le succès de l’alerte ? Selon une analyse préliminaire, les médecins semblent l’ignorer environ la moitié du temps et n’offrent aucune raison pour cette décision. Mais l’autre moitié du temps, les médecins changent d’avis sur l’utilisation du médicament, réduisent la dose demandée ou modifient son mode d’administration, passant d’une injection IV à une injection IM.
Ou ils passent outre la reconsidération-recommandation mais mentionnent une raison valable pour continuer le médicament. Le patient peut être en fin de vie et les avantages du médicament l’emportent sur ses risques cardiaques, par exemple. Ou les médecins peuvent noter que le QTc d’un patient est faussement prolongé en raison du fait que le QRS est prolongé.
Et un taux d’acceptation de 50% est considéré comme assez bon. « Environ 95% de nos alertes sont soufflées », dit Jonathan Pell, MD, un hospitalier qui travaille comme médecin de liaison avec l’informatique de santé et qui a travaillé sur le projet d’amélioration de la qualité de l’halopéridol IV.
« Le problème avec les algorithmes est que rien en médecine n’est à 100% », dit le Dr Pell. « Nous devons nous assurer que nous ne donnons pas aux médecins une fatigue des alertes au point qu’ils passent à côté de celle-ci parce qu’elle apparaît trop souvent. »
Avertissement boîte noire
L’alerte à l’halopéridol IV est un travail en cours, dit le Dr Pell, et toutes les données sont préliminaires. Il note qu’il est utile que l’alerte n’apparaisse qu’entre cinq et neuf fois par mois.
Mais les experts qui s’occupent des personnes âgées hospitalisées estiment qu’il vaut la peine de s’attaquer au mauvais usage de l’halopéridol IV. Un objectif à court terme, ajoute le Dr Pell, est d’étendre l’alerte à d’autres ordonnances de médicaments allongeant l’intervalle QT.
L’effort de l’Université du Colorado a commencé il y a cinq ans après que la FDA ait émis un avertissement boîte noire associé à l’allongement de l’intervalle QT et aux torsades de pointes (TdP). L’avertissement faisait suite à ce que l’agence a déclaré être « au moins 28 rapports de cas d’allongement de l’intervalle QT et de torsades de pointes dans la littérature médicale, dont certains avec une issue fatale ».
L’avertissement comprenait une recommandation d’utiliser une surveillance ECG chez les patients recevant le médicament par voie intraveineuse. L’avertissement s’ajoute au fait que l’halopéridol IV pour le délire à tout moment est une utilisation non autorisée. Le médicament est néanmoins couramment utilisé lorsque les patients atteints de délire présentent une agitation sévère.
Dans le sillage de l’avertissement boîte noire, Ethan Cumbler, MD, hospitalier et directeur du service de soins aigus pour les personnes âgées (ACE) à l’hôpital de l’Université du Colorado, a commencé à remarquer que le médicament était encore utilisé dans tout l’hôpital, parfois même dans l’unité ACE. Avec quelques collègues, il a commencé à enquêter sur la fréquence à laquelle l’halopéridol IV était ordonné « et si ces ordonnances étaient conformes aux recommandations des experts concernant la surveillance de l’ECG ». Leurs résultats ont été publiés dans le numéro de janvier 2013 du Journal of the American Geriatrics Society.
Un événement jamais survenu ?
Cette étude a révélé qu’entre 2008 et 2010, plus de la moitié (58%) des patients âgés de plus de 65 ans ont reçu de l’halopéridol IV d’une manière qui n’était « pas concordante » avec les recommandations des experts.
Spécifiquement, 20% des patients n’ont pas eu d’ECG de base avant leur première dose. Un autre 16% ont reçu le médicament alors que leur ECG montrait un QTc d’au moins 500 msec. Et parmi les patients dont l’ECG montrait un
QTc « modérément prolongé » (450-499 msec), seuls 21% ont eu un nouvel ECG effectué dans les 24 heures.
Le Dr Cumbler note également que la première dose médiane d’halopéridol IV administrée à ces patients âgés hospitalisés était de 2 mg, tandis qu’un sur cinq a reçu une première dose de 5 mg ou plus. Selon l’avis des experts, la première dose pour un patient âgé « si l’halopéridol IV est utilisé du tout » devrait se situer entre 0,5 mg et 1 mg.
La bonne nouvelle ? L’étude rétrospective n’a pas trouvé de patients recevant de l’halopéridol IV pour lesquels il y avait un lien direct avec « la mort cardiaque subite, les arythmies de Torsades, la fibrillation ventriculaire ou la tachycardie ventriculaire », dit le Dr Cumbler.
Mais il compare cet effort de prévention à celui de la prévention de la chirurgie du mauvais côté. » Vous créez des protections contre l’amputation de la mauvaise jambe non pas parce que cela se produit tout le temps « , dit-il, » mais parce que cela ne devrait jamais se produire. «
Trouver des alternatives
Le Dr Cumbler ajoute que les traitements alternatifs pour l’agitation liée au délire devraient être la thérapie de première ligne. Il s’agit notamment de prévenir le délire en premier lieu ou de « traiter ou supprimer le précipitant », comme une nouvelle infection, une nouvelle anomalie électrolytique ou métabolique, ou une attache ou un fil invasif gênant. Lorsqu’un antipsychotique est tout de même nécessaire, le Dr Cumbler affirme que le meilleur choix peut être une dose orale ou une injection IM.
« Les hospitaliers devraient connaître l’avertissement de la boîte noire de la FDA, et ils devraient savoir quel est le QTc d’un patient avant de le prescrire », affirme le Dr Cumbler. La prochaine intervention évidente, ajoute-t-il, est le type d’alerte que le Dr Pell a contribué à mettre en place.
« Les médecins peuvent prescrire de l’halopéridol IV sur un patient de cross-cover qu’ils ne connaissent pas au milieu de la nuit, souvent dans une situation d’urgence temporelle », dit le Dr Cumbler. « À deux heures du matin, lorsque des patients retirent toutes leurs lignes, vous ne vous souviendrez pas d’une initiative éducative. Vous devez plutôt intégrer la sécurité dans le système. »
Construire la bonne alerte
Selon le Dr Pell, la mise en place de l’alerte est certainement un bon début. Mais plusieurs questions n’ont pas encore de réponses définitives.
Par exemple, les médecins du comité d’aide à la décision clinique qui travaille sur le projet débattent toujours de la question de savoir si l’alerte doit être un arrêt définitif ou si les médecins doivent pouvoir continuer à cliquer pour obtenir une ordonnance d’halopéridol par voie intraveineuse.
Un autre point de débat est de savoir jusqu’où l’ordinateur doit remonter dans le dossier d’un patient pour rechercher un ECG. L’ordinateur recherche maintenant les 14 jours précédents, mais certains membres du comité pensent que c’est trop loin. En même temps, note le Dr Pell, il ne faut pas que l’ordinateur ne cherche que dans le dernier ou les deux derniers jours et manque de nombreux ECG pertinents.
« Nous voulons remonter assez loin pour savoir si un ECG a été fait sur un patient, mais si vous remontez plusieurs jours en arrière, nous n’avons pas la fonctionnalité pour prendre seulement le dernier ECG », dit-il. « Cela a à voir avec les limites du système d’alerte. »
Deborah Gesensway est une rédactrice indépendante qui couvre les soins de santé américains depuis Toronto.