Alai

Points clés

• Un changement du profil des saignements est fréquent pendant la périménopause.
• Les saignements abondants, les saignements prolongés et tout saignement survenant plus de 12 mois après les dernières règles nécessitent une investigation.
• L’échographie endométriale est la première investigation de choix, et les résultats déterminent la nécessité d’un prélèvement tissulaire et ou d’une hystéroscopie.
• La prise en charge médicale, après avoir exclu une lésion localisée ou néoplasique, implique une modification de la dose ou du régime d’HTS.

Saignement – périménopause, postménopause et saignement de rupture sous HTS/HRT398.55 KB

Saignement périménopausique

Dans la transition ménopausique, les flux hormonaux peuvent être chaotiques, les saignements vaginaux étant à la fois ovulatoires ou non ovulatoires, légers ou abondants, raisonnablement réguliers ou totalement irréguliers (1). En particulier chez les femmes qui envisagent un traitement hormonal de la ménopause (THM), également connu sous le nom de traitement hormonal substitutif (THS), les saignements anormaux doivent être examinés avant d’être prescrits. Des saignements menstruels abondants, plutôt que des saignements irréguliers, sont la marque d’une accumulation anormale de l’endomètre. Des saignements abondants après un intervalle prolongé sans saignement, ou des saignements prolongés, quelle qu’en soit l’importance, doivent être examinés. Un seuil d’investigation plus bas devrait s’appliquer pour les femmes à haut risque, par exemple avec le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), l’obésité ou le diabète.

Saignement post-ménopausique chez la femme ne prenant pas d’HTM

Chez la femme post-ménopausée, plus de 12 mois après la dernière période menstruelle naturelle (PMN), qui ne prend pas d’HTM, tout saignement vaginal doit être investigué pour élucider la cause et exclure une étiologie sinistre.

Saignement chez une femme prenant une HFM

Saignement sous HFM cyclique

Chez la femme qui prend une HFM cyclique, un saignement de retrait est attendu et la patiente doit être conseillée pour s’y attendre. Il doit survenir vers la fin ou après la phase contenant des progestatifs du régime cyclique. Les saignements qui sont imprévisibles, qui ne surviennent pas au moment prévu ou qui sont excessivement abondants doivent faire l’objet d’une investigation.

Saignement lors d’une TMS combinée continue

La TMS combinée continue (TCCM) contient des œstrogènes et des progestatifs tout au long du mois et est conçue pour éliminer les saignements vaginaux. L’exposition continue au progestatif déclasse les récepteurs d’œstrogènes dans l’endomètre tout en traitant les symptômes de la ménopause avec des œstrogènes. Chez la femme ménopausée qui prend du CCMHT, l’importance des saignements intermittents dépend de la récurrence de ses règles et de la durée du traitement par le CCMHT. Une approche diagnostique et thérapeutique similaire s’applique à la tibolone.

Dans les 12 mois suivant les dernières règles

Les femmes qui se trouvent dans les 12 mois suivant les dernières règles naturelles n’atteignent souvent pas l’aménorrhée avec la CCMHT, probablement en raison de la présence d’un endomètre résiduel stimulé par des oestrogènes endogènes. Les métrorragies imprévisibles sont courantes dans cette situation et ne nécessitent pas d’investigation. Pour éviter cela, il est recommandé d’utiliser une TMS cyclique pendant les 12 premiers mois au moins suivant la LMP.

Après 12 mois depuis la LMP et dans les six mois suivant l’institution de la TCCM

Chez les femmes qui sont plus de 12 mois après la LMP, les saignements de rupture sont souvent fréquents dans les six premiers mois suivant l’institution de la TCCM et ne nécessitent pas nécessairement d’investigation, à moins que les saignements soient inhabituellement abondants.

Après 12 mois depuis la LMP et après six mois d’institution de la CCMHT

Les saignements doivent être investigués s’ils surviennent après six mois d’utilisation de la CCMHT ou de la tibolone, ou s’ils commencent après que l’aménorrhée ait été établie sous ce régime. Pourquoi des saignements se produisent-ils dans un régime conçu pour obtenir une aménorrhée ? L’aménorrhée dans ce contexte dépend de l’équilibre entre l’effet oestrogénique et l’effet progestatif des composants de l’HFM sur l’endomètre. Un effet progestatif inadéquat entraînera une prolifération endométriale et éventuellement une hyperplasie et des saignements. Elle peut, tout comme l’œstrogénothérapie sans opposition, conduire à un cancer de l’endomètre. Cependant, plus fréquemment chez les femmes prenant des préparations pharmaceutiques de CCMHT, un effet progestatif excessif peut produire des saignements d’un endomètre atrophique.

Investigation des saignements post-ménopausiques (PMB)

Le but premier de l’investigation est d’exclure une malignité, et secondairement d’élucider une cause non maligne traitable (2). En particulier, les patientes souffrant de diabète, d’obésité, d’antécédents de SOPK ou d’antécédents familiaux de cancer de l’endomètre présentent un risque accru de malignité (3). Les patientes qui prennent une HTS non conventionnelle, comme les troches et les progestatifs transdermiques, sont exposées à un risque d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre (4) (voir la fiche d’information de l’AMS sur l’hormonothérapie bioidentique composée sur mesure).

Une anamnèse détaillée doit être réalisée. Quand les saignements se produisent-ils ? Sont-ils post-coïtaux ? Quels médicaments la patiente prend-elle ? La patiente prend-elle du tamoxifène ? La patiente prend-elle des hormones dites « bioidentiques » ? La patiente a-t-elle oublié des doses d’HFM ? Quand a eu lieu le dernier frottis ?

L’examen physique doit comprendre l’inspection de la vulve, du vagin et du col de l’utérus à la recherche de signes visuels de lésions ou de saignements, en prenant note de tout signe d’atrophie. Des saignements au niveau du périnée, de l’urètre et de l’anus sont également possibles. Un frottis doit être effectué.

Échographie endométriale

L’échographie endométriale est la première investigation de choix. Elle doit être réalisée par un échographiste gynécologique spécialisé expérimenté et avec une échographie transvaginale (TVUS). Chez les femmes prenant une HMT cyclique, elle doit être réalisée immédiatement après l’hémorragie de privation (5). L’échographie doit permettre d’identifier toute lésion utérine localisée pouvant contribuer aux saignements – polype endométrial, fibrome sous-muqueux, hyperplasie ou cancer. La signification de la PMB pour le risque de malignité diffère selon l’utilisation de l’HMT et de l’épaisseur de l’endomètre à la TVUS. Les examens suivants dépendent en grande partie des résultats de l’échographie et l’expérience de l’échographiste est donc essentielle. Après avoir exclu les lésions localisées, l’algorithme suivant est utile (adapté de Foy et al.) (6). Notez que cet algorithme ne s’applique pas aux femmes prenant du tamoxifène.

.

	Toutes les femmes présentant une PMB (non sous tamoxifène)
Utilisation d’une HTS	Courante ou utilisation cyclique récente d’un THM		Jamais OU pas dans les 12 derniers mois OU sous THMCC
Risque de cancer	1-1.5%		10%
Endomètre	< 5mm	>5mm	< 4mm	>4mm
Probabilité de cancer	0.1-0.2%	2-5%	0.6-0.8%	>20-22%
Action	Non	Tissue sampling	Non	Tissue sampling

Traitement au tamoxifène

Le traitement au tamoxifène est associé à une stimulation de l’endomètre et à un risque accru de cancer de l’endomètre (7). Le traitement au tamoxifène produit invariablement un endomètre épaissi qui n’est pas toujours indicatif d’une néoplasie. Par conséquent, la TVUS n’est pas utile pour l’investigation de la PMB chez une femme sous traitement au tamoxifène et l’examen de la cavité utérine par hystéroscopie est recommandé (2).

Évaluation histologique

Une patiente présentant une PMB avec une épaisseur de l’endomètre en dehors des paramètres listés ci-dessus ou avec une lésion localisée vue à l’échographie doit être référée pour un prélèvement de tissu. Le prélèvement de tissu à l’aveugle tel que la Pipelle ou le D&C peut être suffisant pour une pathologie qui affecte toute la surface de l’endomètre, mais il est inadéquat pour détecter des lésions localisées telles que les polypes endométriaux, qui peuvent être malins (2). L’hystéroscopie est supérieure à la biopsie endométriale et à l’échographie pour l’identification de ces lésions structurelles et est recommandée.

Management

Management médical

Lorsqu’une lésion localisée ou néoplasique est trouvée, le management est chirurgical. Cependant, lorsque les résultats sont bénins et que le patient prend de l’HTM, une certaine modification de la dose ou du régime de l’HTM est nécessaire. Bien qu’il existe une abondante littérature sur l’incidence des saignements sous THM et sur les résultats histologiques, la littérature manque malheureusement de données provenant d’essais cliniques randomisés sur les interventions thérapeutiques. Par conséquent, les recommandations suivantes sont fondées sur des conseils de pratique clinique tirés de la littérature et sur les profils histologiques observés chez les femmes présentant des saignements intermittents (8-11). Elles sont formulées ici sous réserve que la poursuite des saignements doit inciter à une nouvelle investigation, comme ci-dessus.

a) HFM cyclique avec des saignements imprévisibles et un dépistage histologique négatif pour la pathologie

Ceci peut répondre à un changement de la composante progestative de l’HFM soit en changeant la dose ou le type de progestatif ou le mode d’administration, par ex.par exemple, un progestatif intra-utérin.

b) TMCP avec saignement brutal, endomètre >4 mm et histologie négative

Si moins de 12 mois après la PMI, passer à une TMS cyclique ou à un progestatif intra-utérin. Si plus de 12 mois après la LMP, modifier l’équilibre œstrogène/progestatif en réduisant l’œstrogène ou en modifiant la dose, le type ou la délivrance du progestatif.

c) THMCC avec saignement de retrait, endomètre <4mm

Ce scénario est le plus difficile à gérer, surtout chez une patiente qui souhaite ne pas avoir de saignement de retrait. La TVUS suggère un effet progestatif adéquat, voire excessif, surtout si le prélèvement tissulaire démontre un échantillon atrophique. L’augmentation de la dose ou la modification de la formulation du progestatif ne permet pas toujours de résoudre le problème sous-jacent. Un effet progestatif continu sur l’endomètre expose les vaisseaux sanguins superficiels dilatés qui prédisposent aux saignements (12). Le même phénomène peut se produire avec un traitement prolongé à la tibolone. Un retour à une HMT cyclique, au moins pendant un certain temps, est recommandé ou une augmentation de la dose d’œstrogène peut être efficace.

Gestion chirurgicale

La gestion chirurgicale est appropriée pour les lésions néoplasiques et locales causant des saignements. Cependant, les femmes qui ont des saignements abondants ou ingérables en l’absence de pathologie, peuvent préférer subir une hystérectomie, après laquelle elles ne doivent prendre que des œstrogènes sous forme d’HMT. L’alternative est l’ablation de l’endomètre. Cela peut résoudre la PMB mais il faut noter que le progestatif est toujours nécessaire puisqu’il restera de l’endomètre résiduel. De plus, les investigations ci-dessus – TVUS, hystéroscopie, prélèvement d’endomètre – seront difficiles s’il y a une PMB ultérieure (13).

1. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, Robertson DM, Fraser IS. Sécrétion atypique d’œstradiol et modèles d’ovulation causés par des événements lutéaux hors phase (LOOP) sous-jacents aux cycles menstruels ovulatoires irréguliers dans la transition ménopausique. Menopause. 2009;16(1):50-9.
2. Munro MG, Groupe de travail sur les saignements utérins anormaux du groupe médical Permanente de Californie du Sud. Investigation des femmes présentant des saignements utérins post-ménopausiques : recommandations de pratique clinique. Permanente Journal. 2014;18(1):55-70.
3. Lash MM, Armstrong A. Impact de l’obésité sur la santé des femmes. Fertil Steril. 2009;91(5):1712-6.
4. Eden JA, Hacker NF, Fortune M. Trois cas de cancer de l’endomètre associés à un traitement hormonal substitutif « bioidentique ». Med J Aust. 2007;187(4):244-5.
5. Affinito P, Palomba S, Sammartino A, Bonifacio M, Nappi C. Surveillance ultrasonographique de l’endomètre pendant le régime de thérapie de remplacement hormonal continu-séquentiel chez les femmes ménopausées. Maturitas. 2001 Sep 28;39(3):239-44.
6. Foy R, Warner P. About time : diagnostic guidelines that help clinicians. Qualité & Sécurité dans les soins de santé. 2003 Jun;12(3):205-9.
7. Mourits MJ, De Vries EG, Willemse PH, Ten Hoor KA, Hollema H, Van der Zee AG. Traitement au tamoxifène et effets secondaires gynécologiques : une revue. Obstet Gynecol. 2001;97(5 Pt 2):855-66.
8. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV, et al. Traitement des symptômes de la ménopause : An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011.
9. de Medeiros SF, Yamamoto MMW, Barbosa JS. Saignements anormaux pendant l’hormonothérapie de la ménopause : aperçus pour la gestion clinique. Perspectives de médecine clinique santé des femmes. 2013;6:13-24.
10. Spencer CP, Cooper AJ, Whitehead MI. Gestion des saignements anormaux chez les femmes recevant un traitement hormonal substitutif. BMJ. 1997;315(7099):37-42.
11. Hillard TC, Siddle NC, Whitehead MI, Fraser DI, Pryse-Davies J. Thérapie continue combinée œstrogène-progestatif équin conjugué : effets de l’acétate de médroxyprogestérone et de l’acétate de noréthindrone sur les modèles de saignement et le diagnostic histologique endométrial. Am J Obstet Gynecol. 1992;167(1):1-7.
12. Thomas AM, Hickey M, Fraser IS. Perturbations des saignements endométriaux avec l’hormonothérapie substitutive. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:7-17.
13. Ang WC, Hickey M. Saignement post-ménopausique après ablation de l’endomètre : où en sommes-nous ? Maturitas. 2011;69(3):195-6.

Note : Cette fiche est conçue pour être informative et éducative. Elle n’est pas destinée à fournir des conseils médicaux spécifiques ou à remplacer les conseils de votre praticien de santé.

Cette fiche d’information peut contenir des éléments protégés par des droits d’auteur ou autres. La reproduction de cette fiche d’information par les membres de l’Australasian Menopause Society et d’autres professionnels de santé pour la pratique clinique est autorisée. Toute autre utilisation de ces informations (versions papier et électroniques) doit faire l’objet d’un accord et être approuvée par la Société australasienne de la ménopause.

Contenu mis à jour en mars 2017

.