Nous rapportons un cas de CCSK chez un patient âgé présentant un prurit généralisé. Le CCSK a été décrit pour la première fois en 1970 par Kidd et a tendance à se métastaser dans les os, le cerveau et les tissus mous. Les symptômes du CCSK sont une masse abdominale ou sur le flanc, des douleurs abdominales, du sang dans les urines et une hypertension artérielle. À notre connaissance, notre cas est le premier cas documenté de CCSK présentant un prurit généralisé. Il existe deux types de prurit associé à la malignité : le prurit induit par une réaction locale à la malignité et le prurit paranéoplasique (IP) . Le prurit paranéoplasique est défini comme un prurit qui peut survenir au début de la formation de la tumeur ou même avant les signes cliniques de la malignité. Elle n’est pas causée par l’invasion ou la compression de la masse néoplasique et disparaît après l’ablation de la tumeur. L’IP est également définie comme une réaction systémique (et non locale) à la présence d’une tumeur ou d’une hémopathie maligne, qui n’est pas induite par la présence locale de cellules cancéreuses ni par le traitement de la tumeur. Il disparaît généralement avec la rémission de la tumeur et peut revenir avec sa rechute . Nous avons pensé que le prurit de notre patient était dû à l’IP. Les données épidémiologiques de l’IP sont limitées. Kilic a rapporté que le prurit généralisé était présent chez 13% des 700 patients atteints de tumeurs solides et de cancers hématologiques. D’autres études ont examiné l’étiologie sous-jacente du prurit généralisé idiopathique et ont trouvé que la malignité était une cause chez moins de 10% des patients . Le lymphome et la leucémie étaient les tumeurs malignes les plus fréquentes. Il peut également faire partie d’un syndrome paranéoplasique rare résultant de tumeurs solides, notamment celles du poumon, du côlon, du sein, de l’estomac et de la prostate. Le mécanisme du prurit causé par le cancer n’est pas clair. Chez un patient présentant des démangeaisons généralisées, il convient d’envisager une évaluation plus approfondie de la présence d’une tumeur maligne sous-jacente. Sa reconnaissance peut conduire à un diagnostic précoce et à une amélioration du résultat.
Le CCSK est la deuxième tumeur rénale la plus fréquente chez les enfants après la tumeur de Wilms et forme environ 5% des tumeurs rénales pédiatriques. L’âge moyen au moment du diagnostic du CCSK est de 3 ans . Le CCSK est extrêmement rare chez les adultes. Nous avons examiné la littérature dans PubMed et avons constaté qu’il n’y avait que 25 cas rapportés entre 1989 et 2018 . Dans les 25 cas adultes, à l’exclusion de notre cas, l’âge moyen était de 34,5 ans (de 16 à 70 ans). Il n’y avait que deux cas de CCSK chez des patients âgés de plus de 60 ans . Nous rapportons ici le troisième cas de CCSK chez des personnes âgées. Le CCSK a tendance à se produire chez les enfants, avec une prépondérance masculine (rapport hommes/femmes 2/1). Pour les 25 cas adultes, le rapport entre hommes et femmes était de 17:8, ce qui était similaire à celui des enfants.
Dans notre cas, il y avait un thrombus tumoral dans la veine rénale droite sans infiltration dans la paroi du vaisseau. Dans les 25 cas d’adultes, à l’exclusion de notre cas, il y avait trois cas avec un thrombus tumoral de la VCI et deux cas avec un thrombus tumoral s’étendant dans l’oreillette droite . L’âge moyen était de 38,6 ans (de 22 à 55 ans). Le rapport entre hommes et femmes était de 4:1, et le taux d’incidence du thrombus tumoral était de 20 % (5/25). Nous rapportons le cas du plus ancien patient atteint de CCSK avec un thrombus tumoral.
Le diagnostic pathologique du CCSK est très difficile. Kidd a d’abord rapporté que le CCSK était une entité clinicopathologique distincte en 1970 . Puis les caractéristiques histopathologiques distinctives du CCSK ont été rapportées en 1978. Il a été souligné que le CCSK présentait une énorme diversité morphologique, allant d’un modèle épithélioïde à un modèle de cellules fusiformes. Le CCSK présente plusieurs variantes histologiques, notamment myxoïde, sclérosante, cellulaire, épithélioïde (de type trabéculaire ou acinaire), palissadique, à cellules fusiformes, storiforme et anaplasique. Les caractéristiques macroscopiques typiques des CCSK sont la grande taille, la texture mucoïde, les foyers de nécrose et la formation de kystes importants. Les tumeurs sont le plus souvent décrites comme étant de couleur beige-gris, molles et mucoïdes sur une coupe. Il y a souvent des foyers discrets de nécrose et d’hémorragie dans les tumeurs. Les caractéristiques classiques du CCSK au microscope optique sont définies comme des nids ou des cordons de cellules séparés par des septa fibrovasculaires arborisés et régulièrement espacés. Le CCSK classique est composé de nids et de cordons de cellules avec peu de cytoplasme et un rapport nucléaire-cytoplasmique élevé. Les noyaux sont caractérisés par une chromatine fine, et les structures mitotiques sont généralement rarement identifiées. La tumeur possède un réseau vasculaire proéminent et une matrice extracellulaire collagénique abondante, et des néphrons isolés sont piégés par la tumeur. Les tumeurs rénales présentant les caractéristiques macroscopiques et microscopiques typiques du CCSK doivent être identifiées par immunohistochimie (voir ci-dessous). Les caractéristiques pathologiques du CCSK chez les patients âgés ne sont pas claires, mais nous avons constaté qu’elles étaient similaires à celles des patients pédiatriques dans notre cas. Nous avons suggéré que.
Le CCSK est rare chez les patients âgés. Pour exclure un carcinome à cellules rénales (CCR), nous avons examiné la variation histologique au sein de la grande tumeur. Douze spécimens ont été obtenus de la tumeur au hasard et examinés soigneusement. Les examens microscopiques ont montré les mêmes caractéristiques pathologiques dans les douze spécimens. Il n’y avait pas d’autres composants néoplasiques dans la tumeur. Nous avons utilisé la coloration à l’argent pour examiner plus en détail les douze spécimens. Comme le montre la figure 3d, l’imprégnation à l’argent a clairement mis en évidence des fibres réticulaires soulignant souvent les cellules tumorales individuelles, ce qui montre que la tumeur pourrait être un sarcome et non un carcinome. Les CCR présentent parfois un aspect sarcomatoïde connu sous le nom de carcinome sarcomatoïde des cellules rénales. Certaines études ont mis en évidence des caractéristiques épithéliales même dans la composante sarcomatoïde de cette tumeur. Le diagnostic correct des CCR indifférenciés est difficile. Les CCR indifférenciés peuvent être diagnostiqués à tort comme des sarcomes rénaux. Le diagnostic pathologique précis de la tumeur rénale est très important car les CCR indifférenciés ne bénéficient d’aucune thérapie adjuvante pour le moment, alors que les sarcomes rénaux peuvent être candidats à des thérapies adjuvantes spécifiques. Les CCR réagissent fréquemment avec des anticorps dirigés contre les antigènes de la bordure en brosse et les cytokératines de faible poids moléculaire telles que CK8, CK18, CK19, AE1 et CAM 5.2. RCC-Ma est un anticorps monoclonal dirigé contre un antigène normal du tubule proximal rénal dont l’expression est relativement spécifique des principaux cancers du rein. La majorité des RCC réagissent positivement pour l’EMA . Cependant, ces marqueurs sont négatifs dans les CCSK . Dans notre cas, les résultats de l’immunomarquage ont montré que CAM5.2, CK7, EMA et RCC-Ma étaient négatifs dans la tumeur, indiquant que cette tumeur n’était pas un CCR.
Le CCSK est fréquemment confondu avec d’autres tumeurs rénales indifférenciées, notamment la tumeur de Wilms à prédominance blastique, la tumeur neuroectodermique primitive (PNET), le néphrome mésoblastique congénital cellulaire (CMN) et la tumeur rhabdoïde maligne du rein (MRTK). Nous suggérons que l’immunohistochimie des CCSK devrait être utilisée pour distinguer les CCSK des néoplasmes rénaux indifférenciés. Un panel immunohistochimique complet comprenant la vimentine, la cytokératine, le WT-1, la Desmine et les marqueurs de différenciation neurale et d’origine myogénique est nécessaire pour le diagnostic du CCSK. Presque tous les autres marqueurs immunohistochimiques comme le CD34, le S100, la desmine, le CD99, la cytokératine et l’EMA sont uniformément négatifs dans les CCSK, tandis que la vimentine et le Bcl-2 sont typiquement réactifs. Satoh et al. ont signalé que la positivité diffuse et forte du CD56 est caractéristique du CCSK. Ils ont également signalé une positivité focale de CD10 et une négativité de CD57, NK1, CD15, EMA, CA15-3 et WT-1. Comme le montre le tableau 1, nous pensons que la négativité de tous ces marqueurs est plus importante que la positivité de la vimentine, du CD56 et du CD10. La vimentine est positive de manière diffuse dans les cellules MRTK, tandis que les cytokératines et EMA sont positives de manière variable. Le MRTK est plus rarement positif de manière focale pour d’autres marqueurs tels que S100, NSE, synaptophysine et CD57 . Les PNET sont principalement positifs pour CD99, NSE, vimentine, S100 et synaptophysine dans jusqu’à 60% des cas. Le CD57 est variablement positif dans les PNET . En revanche, ces protéines, à l’exception de la vimentine, sont négatives dans les CCSK. WT1, Desmin, NSE, et le cocktail de cytokératine CK22 sont négatifs dans les CCSK mais positifs dans les tumeurs de Wilms′ à prédominance blastique. Le CMN cellulaire présente une immunoréactivité cytoplasmique pour la vimentine, la desmine, l’actine musculaire (HHF-35) et l’alpha-smooth muscle actin . Dans notre étude, les cellules tumorales étaient positives pour la vimentine, CD56 et Ki-67 et focalement positives pour p53, CD10 et Bcl-2. Cependant, d’autres marqueurs étaient négatifs. Nous avons utilisé ces informations pour poser le diagnostic de CCSK.
La tumorigenèse du CCSK n’est pas claire. Karlsson a considéré que le CCSK pourrait provenir de cellules progénitrices mésenchymateuses embryonnaires . On a découvert que le gène du corépresseur BCL-6 (BCOR) régulait la fonction des cellules souches mésenchymateuses par des mécanismes épigénétiques . Ueno-Yokohata a trouvé 100 % de duplications en tandem internes (DTI) dans l’exon 15 du gène BCOR dans 20 cas de CCSK . D’autres études ont également trouvé des DIT de BCOR dans le CCSK. Argani considère que le gène BCOR est un marqueur sensible et spécifique du CCSK pédiatrique. Les DTI de BCOR ont également pu être détectés dans l’ADN tumoral circulant dans les cas préopératoires de CCSK. Ainsi, le BCOR pourrait jouer un rôle important dans la tumorigenèse du CCSK et constituer un bon marqueur pour le diagnostic du CCSK. Des fusions de gènes, dont YWHAE-NUTM2B/E et IRX2-TERT, ont été découvertes dans un sous-groupe minoritaire de CCSK. Cependant, le rôle de la fusion YWHAE-NUTM2B/E et IRX2-TERT n’était pas clair. Il est intéressant de noter que la présence des DTI BCOR est mutuellement exclusive avec la présence de la fusion YWHAE-NUTM2B/E dans les CCSK. Gooskens a analysé les changements dans le nombre de copies de chromosomes, les mutations, les réarrangements, l’expression globale des gènes et la méthylation globale de l’ADN dans les CCSK. Ils n’ont identifié aucune modification segmentaire récurrente du nombre de copies chromosomiques ni de variants somatiques. Ils ont trouvé un seul cas avec la fusion YWHAE-NUTM2 dans 13 cas de CCSK. L’hyperméthylation du promoteur et la faible expression du gène suppresseur de tumeur TCF21 ont été identifiées dans tous les CCSK, à l’exception du cas avec une fusion YWHAE-NUTM2. L’hyperméthylation de TCF21, un facteur de transcription connu pour être actif au début du développement rénal, pourrait se trouver dans la voie pathogène de la plupart des CCSK. Par conséquent, la pathogenèse moléculaire exacte des CCSK reste mal comprise, en particulier celle des CCSK de l’adulte. Le statut des ITD de BCOR, de la fusion YWHAE-NUTM2B/E et de l’hyperméthylation de TCF21 dans les CCSK adultes n’est pas clair. Malheureusement, les changements dans les DTI BCOR, la fusion YWHAE-NUTM2B/E et l’hyperméthylation de TCF21 n’ont pas été examinés dans notre cas. Des études futures sont nécessaires pour révéler la tumorigenèse des CCSK adultes.
La survie des patients atteints de CCSK est passée de seulement 20 à 70% . Kusumakumary et al. ont rapporté que le taux de rechute des CCSK était d’environ 65% et que le taux de mortalité était de 48%. La moitié des décès sont survenus au cours des deux premières années. Le pronostic des CCSK de bas grade ou de stade précoce s’est amélioré avec l’ajout de DOX aux régimes de chimiothérapie. Les prédicteurs importants de l’amélioration de la survie sont le stade bas, le jeune âge au moment du diagnostic, le traitement par DOX et l’absence de nécrose tumorale .
Il est suggéré que la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie soient utilisées pour traiter le CCSK ensemble ou séparément. L’étude NWTS-3 a montré que l’ajout de DOX à l’association de VCR, de dactinomycine et de radiothérapie a permis d’améliorer la survie sans maladie des patients atteints de CCSK (tableau 2) . Dans l’étude NWTS-4, par rapport aux patients traités pendant 6 mois, les patients traités par VCR, DOX et dactinomycine pendant 15 mois avaient une meilleure survie sans rechute (RFS) (Tableau 2) . L’étude NWTS-5 a révélé que les enfants atteints de CCSK de stade I à IV ont été traités avec un nouveau régime chimiothérapeutique associant VCR, DOX, cyclophosphamide et étoposide dans le but d’améliorer encore la survie de ces groupes à haut risque. Tous les patients ont reçu une radiothérapie au niveau du lit tumoral. Avec ce traitement, la survie sans événement (SFE) à 5 ans était d’environ 79% (IC95%, 69 à 86%), et la survie globale (SG) était d’environ 89% (IC95%, 80 à 94%) avec un suivi médian de 4,6 ans après le diagnostic. La SFE à 5 ans pour le stade I est de 100%, le stade II de 87%, le stade III de 74% et le stade IV de 36% depuis le diagnostic. La SG à 5 ans pour le stade I est de 100%, le stade II de 97%, le stade III de 87% et le stade IV de 45% depuis le diagnostic (tableau 2). Les derniers résultats observés dans le cadre de l’étude NWTS-5 ont montré que la SFE et la SG à 5 ans étaient de 79 % (IC 95 % : 71-88 %) et de 90 % (IC 95 % : 84-96 %) avec un suivi médian de 9,7 ans après le diagnostic en intégrant le cyclophosphamide et l’étoposide au traitement (tableau 2) . Le meilleur choix de traitement pour le CCSK chez les adultes est encore inconnu. Certaines études ont rapporté que la chirurgie avec une chimiothérapie combinée diminuait la probabilité de récidive . Nous avons traité le patient par une chirurgie suivie d’une chimiothérapie combinée de VCR, DOX, cyclophosphamide et étoposide. Le patient n’a pas reçu de radiothérapie. Il n’y a eu aucun signe de récidive locale ou de métastases pendant environ 20 mois. Nous avons pensé que la chirurgie avec une combinaison de chimiothérapie et de radiothérapie pourrait être un bon choix de traitement pour le CCSK chez les patients âgés.
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