Les non dermatologues aiment se moquer : « Hé, on sait ce que vous faites : si c’est mouillé, séchez-le, et si c’est sec, mouillez-le. »
La plupart des étudiants qui me suivent se dirigent vers les soins primaires. Lorsque j’en rencontre un nouveau, je suis tenté de lui dire : « Le but de ce cours facultatif est de s’assurer que, lorsque vous partirez, vous ne direz pas : « Si c’est de l’eczéma, je le traiterai comme une mycose, et si c’est une mycose, je le traiterai avec un stéroïde » »
Ce serait cependant narquois et condescendant, alors je réfrène cette impulsion. Mais il y a une nouvelle étudiante, Darlene, et un jour comme jeudi dernier. …
Cas 1
« Doc, j’ai cette éruption entre les fesses, et la crème que j’utilise n’aide pas du tout. »
« C’est quelle crème ? »
« Clotrimazole. »
« Vous voyez le rose qui recouvre la fente ? » Je montre à Darlene. « C’est du psoriasis inverse, donc le clotrimazole ne marchera pas. Il a besoin d’un stéroïde. »
Cas 2
« Ça fait une semaine, Fred. Comment allez-vous ? »
« Mes fesses vont beaucoup mieux, Doc. La démangeaison était insupportable. » Son fessier a l’air tout à fait normal. Après deux semaines de nystatine-triamcinolone, il avait une belle bordure de pustules satellites et beaucoup de démangeaisons. L’éconazole a fait l’affaire.
« Il avait une mycose », dis-je. « La triamcinolone a battu la nystatine. Une crème anti-levure directe est ce dont il avait besoin. »
« Ce n’est pas le contraire de l’autre patient ? » Darlene demande.
Les enfants sont si intelligents de nos jours.
Cas 3
« Depuis combien de temps Vince a cette desquamation sur ses semelles ? »
« Il a 10 ans, donc je suppose que ça fait environ 6 ans. »
« Et qu’a recommandé son pédiatre ? »
« Une crème antifongique. Ca marche en quelque sorte. Après 2 semaines d’utilisation, la desquamation est un peu mieux. »
« Essayons une autre approche. Les éruptions plantaires des enfants prépubères sont généralement eczémateuses plutôt que fongiques », j’explique.
« Pourquoi le pédiatre n’a pas changé la prescription ? » Darlene demande.
« Probablement parce que le patient ne s’est pas plaint. La crème contre les champignons est une crème, après tout, donc ça a un peu adouci les choses. »
« Mais pendant 6 ans ? »
Cas 4
Ricardo a une plaque de psoriasis qui dépasse de son cuir chevelu frontal droit. Belle écaille rose et micacée. Contour clairement défini. Le traitement n’a pas fonctionné.
« Qu’avez-vous utilisé ? »
« Mon médecin m’a donné une crème et des pilules. Je l’ai noté : griseofulvin. Je l’ai pris pendant un mois, mais ça n’a pas aidé. »
« Le tinea affecte le cuir chevelu surtout chez les enfants », je dis à Darlene, « et Ricardo a 23 ans. De plus, la teigne entraîne une perte de cheveux, ce qu’il n’a pas. »
« Si c’est inflammatoire, traitez-le comme un champignon », dit-elle avec un sourire narquois, « et si c’est un champignon… »
« Vous l’avez dit, lui dis-je, mais je l’ai pensé. »
Le post Internet
Jeudi était inhabituel, mais de telles histoires ne le sont pas. Voici un post Internet typique :
J’ai vu un médecin à quelques reprises parce qu’une petite lésion est apparue près de mon urètre en septembre dernier. Elle est petite et ne me gêne pas beaucoup, mais elle suinte un liquide clair. Elle s’est également accompagnée d’une peau sèche/rougeur sur mon scrotum, qui me dérange de temps en temps. Le médecin m’a dit qu’il ne fallait pas s’inquiéter et que c’était juste un champignon.
De quel champignon s’agirait-il, exactement ?
Différencier une dermatose inflammatoire d’un champignon ou d’une levure peut être délicat : les grattages sont parfois peu fiables, les cultures retardées et envahies de contaminants.
J’avoue avoir eu ma part de moments « oups » lorsque la vue de lésions polycycliques étalées sur les chevilles ou le cou a montré qu’un corticoïde topique n’était peut-être pas une si bonne idée après tout. En ce qui concerne les éruptions papulo-squameuses, il n’y a que deux choix fondamentaux – champignon ou pas – et deux résultats – meilleur ou pas meilleur. Ce n’est pas sorcier.
Pourtant, année après année, les gens se pressent pour me montrer de l’eczéma nummulaire que leurs médecins, dont certains sont encore plus âgés que moi, ont traité avec des applications sans fin de Lamisil (terbinafine) ou de clotrimazole. La monotonie de ces cas n’est soulagée que par l’occasionnel malheureux atteint de Candida ou de tinea qui n’a jamais été retiré de la triamcinolone ou de la combinaison stéroïde-antifongique qui aggrave clairement les choses.
Il y a une grande poussée ces jours-ci pour évaluer (et payer) les médecins en fonction de leur utilisation efficace de thérapies fondées sur des preuves avec des résultats fiables. Voici, je suggère, un bon endroit pour commencer : Former les médecins pendant qu’ils sont encore à l’école que, humide ou sec, si c’est un champignon, le traiter comme tel, et si ce n’est pas le cas, ne pas le faire.