Le syndrome d’hyperpyrexie du parkinsonisme (PHS), autrement appelé syndrome malin des neuroleptiques, crise akinétique ou syndrome malin dopaminergique, est une complication rare et potentiellement mortelle de la maladie de Parkinson. Il se caractérise cliniquement par une hyperthermie, un dysfonctionnement autonome, une altération du niveau de conscience, une rigidité musculaire et une augmentation des taux sériques de créatine phosphokinase (CPK). Le syndrome est le plus souvent déclenché par le retrait ou la réduction soudaine de la dose de médicaments antiparkinsoniens. Une issue favorable nécessite un diagnostic rapide et un traitement approprié (avec de la lévodopa et des agonistes dopaminergiques).
Cas clinique
Le patient était un homme de 60 ans avec un historique de 8 ans de maladie de Parkinson, et une dyslipidémie associée ; il recevait du pramipexole à 2,1mg/jour, de la lévodopa à 800mg/jour, de la rasagiline à 1mg/jour, et de la simvastatine à 20mg/jour. Les membres de la famille ont amené le patient aux urgences en raison d’un historique de 6 jours de fièvre (atteignant 39°C), de somnolence, de désorientation dans le temps et l’espace, d’hallucinations visuelles, d’une rigidité accrue des membres et d’une augmentation des tremblements et de la bradykinésie, ce qui a entraîné une instabilité de la démarche et des chutes fréquentes. En raison de ces symptômes, le patient était considérablement limité dans de nombreuses activités de la vie quotidienne. Une semaine avant son admission, le patient a décidé d’arrêter de prendre tous ses médicaments, y compris les antiparkinsoniens, suite à des symptômes de dépression. L’examen physique a révélé une fièvre de 38,5 °C, une rigidité prononcée dans les quatre membres, avec un score de 3/4 sur l’échelle unifiée d’évaluation de la maladie de Parkinson (UPDRS), un tremblement de repos et postural dans les deux mains et une bradykinésie généralisée (tapotements des doigts, tapotements des pieds, pronation-supination, agilité des jambes), avec un score de 3/4 sur l’UPDRS. L’examen de l’abdomen et du thorax a donné des résultats normaux. Le patient a été admis au service des urgences, où des examens ont été effectués pour analyser la fièvre d’origine inconnue, et un traitement empirique a été administré. Un hémogramme complet a révélé une leucocytose légère (11 300 leucocytes/mm3) et des niveaux élevés de CPK (5000UI/L) ; l’analyse d’urine, la radiographie thoracique et les cultures d’urine et de sang ont toutes donné des résultats normaux. Une échocardiographie transoesophagienne a été réalisée en raison d’une suspicion d’endocardite, sans résultat. Malgré le traitement, tous les symptômes initiaux ont persisté. À ce stade, on a demandé au service de neurologie d’évaluer le patient. Après avoir constaté que l’infection avait été écartée et avoir soupçonné un syndrome de stress post-traumatique, les neurologues ont décidé de reprendre la médication dopaminergique à la dose initiale, avant l’admission. Deux jours plus tard, la rigidité, la bradykinésie et le niveau de conscience du patient se sont considérablement améliorés et la fièvre a disparu. La suspicion diagnostique de SHP a été confirmée par la réponse positive au traitement ; le patient a été libéré quelques jours plus tard.
Discussion
Le SHP survient chez les patients atteints de la maladie de Parkinson qui retirent ou réduisent soudainement les doses de médicaments antiparkinsoniens, en particulier la lévodopa. Cette affection a été décrite pour la première fois en 1981.1 Le syndrome a également été signalé chez des patients atteints de démence à corps de Lewy après le retrait d’inhibiteurs de la cholinestérase,2 d’amantadine,3 et de stimulation cérébrale profonde sous-thalamique.4 Parmi les autres facteurs précipitants, citons la coprescription de neuroleptiques, la déshydratation, les climats très chauds5 et le phénomène d’usure.
Le syndrome se manifeste généralement par une rigidité, de la fièvre, une altération de l’état de conscience et un dysfonctionnement autonome, l’apparition se produisant généralement entre 18h et 7 jours après le retrait des médicaments dopaminergiques. Après 72 à 96 heures, les patients développent généralement de la fièvre (le symptôme le plus fréquent) en raison de l’altération de la transmission dopaminergique dans l’hypothalamus latéral, qui est essentielle au contrôle de la dissipation de la chaleur. La rhabdomyolyse augmente les taux de CPK, ce qui contribue également à la fièvre en raison de la libération de pyrogènes par les muscles squelettiques ; ces substances stimulent la région hypothalamique responsable de la thermorégulation.6
La rigidité, principale cause d’invalidité, est due à une hypofonction dopaminergique centrale dans la voie nigrostriatale en raison de la libération accrue de calcium par le réticulum sarcoplasmique du muscle squelettique. Les patients peuvent également présenter des niveaux de conscience altérés en raison d’une hypofonction dopaminergique dans la voie mésocorticale.6
Un dysfonctionnement ergonomique peut se manifester par une tachycardie, une pression artérielle labile et une diaphorèse. Ces symptômes résultent d’une suppression de l’activité dopaminergique centrale, de modifications de la décharge sympathique centrale/périphérique et d’altérations du métabolisme central de la sérotonine.7
L’analyse sanguine peut révéler une leucocytose légère, des taux élevés de CPK (bien que cela ne soit pas une condition nécessaire au diagnostic) et des taux anormaux d’enzymes hépatiques. La littérature comprend également des rapports de niveaux réduits d’acide homovanillique (un métabolite de la dopamine) dans le liquide céphalo-rachidien de patients subissant un retrait soudain de médicaments dopaminergiques.8
La principale condition à considérer dans le diagnostic différentiel du SSP est le syndrome malin des neuroleptiques ; la principale différence est que ce dernier est induit par l’exposition aux bloqueurs des récepteurs de la dopamine. Les autres affections à prendre en compte sont le syndrome sérotoninergique,9 l’hyperthermie maligne,10 la catatonie maligne,11 et le syndrome dyskinésie-hyperpyrexie.12
Les complications les plus fréquentes du SSP sont l’insuffisance respiratoire, la septicémie, les convulsions, la coagulation intravasculaire disséminée et l’insuffisance rénale ; ces deux dernières complications sont de mauvais pronostic. L’affection a un taux de mortalité de 10 % à 30 %, les marqueurs pronostiques comprenant un âge avancé, un score élevé sur l’échelle de Hoehn et Yahr, et l’absence du phénomène d’usure avant l’apparition de la maladie5.
La principale approche pour traiter le SSP consiste à reprendre rapidement le médicament dopaminergique, par voie orale ou par sonde nasogastrique ; si ces options ne sont pas viables, l’apomorphine peut être administrée.5 Le dantrolène est une autre alternative si le patient présente des taux élevés de CPK et un risque d’insuffisance rénale, ou si la rigidité entraîne une insuffisance respiratoire. Certains auteurs ont rapporté un traitement par électroconvulsivothérapie13 et une thérapie par impulsions de stéroïdes.14
Ces patients nécessitent souvent des soins intensifs avec une assistance respiratoire et une surveillance de la pression veineuse centrale ; des antipyrétiques, un remplacement de l’eau et des mesures physiques sont également recommandés chez les patients présentant une hyperthermie.
Financement
Les auteurs n’ont reçu aucun financement privé ou public pour ce rapport de cas.