Abstract
Le syndrome du piriforme est une association extraspinale sous-diagnostiquée de la sciatique. Les patients se plaignent généralement d’une douleur fessière profondément enfouie. Dans les cas graves, les caractéristiques cliniques du syndrome du piriforme sont principalement dues à un spasme du muscle piriforme et à une irritation du nerf sciatique sous-jacent, mais ce scénario clinique mystérieux est également décrit dans la sténose du canal rachidien lombaire, l’écart de longueur des jambes, le syndrome de douleur myofasciale du piriforme, après un accouchement par voie vaginale, et une anomalie du muscle piriforme ou du nerf sciatique. Dans cet article, nous décrivons le syndrome du piriforme et de la fibromyalgie chez une jeune femme de 30 ans, un diagnostic souvent manqué. Nous nous concentrons également sur la gestion du syndrome du piriforme.
1. Introduction
Le piriforme, muscle squelettique en forme de « poire » (le latin piriformis signifie forme de poire) situé sous les muscles fessiers prend naissance dans la cavité pelvienne (en avant du sacrum, de la capsule de l’articulation sacro-iliaque, du bord supérieur de la grande échancrure sciatique et du ligament sacrotubéreux), traverse la grande échancrure sciatique et s’insère en dehors de la cavité pelvienne (sommet du grand trochanter du fémur). Lors de son passage, il divise la grande échancrure sciatique en deux compartiments : supérieur et inférieur. Le muscle effectue une rotation externe du fémur correspondant en extension de hanche et une abduction du fémur en flexion de hanche . Le syndrome du piriforme (SP) est une entité clinique liée au muscle piriforme où les patients présentent généralement une douleur localisée dans la fesse et irradiant dans la cuisse et/ou la jambe. Les résultats typiques de l’examen physique incluent une sensibilité sur les fesses, du sacrum au grand trochanter, une sensibilité du piriforme lors de l’examen pelvien/rectal, ou une douleur provoquée par le test FAIR (flexion, adduction et rotation interne), le signe de Pace, le test de Freiberg, et ainsi de suite . La fibromyalgie (SFM) est un syndrome douloureux idiopathique, chronique et non articulaire, défini par des douleurs musculo-squelettiques généralisées, mais on pense que des facteurs génétiques, psychologiques et environnementaux entrent en jeu. Les patients se plaignent généralement de douleurs corporelles généralisées associées à de la fatigue, de l’anxiété, des troubles du sommeil, des raideurs matinales, des maux de tête, des picotements ou des engourdissements, des troubles cognitifs, etc. En plus de ces caractéristiques cliniques, il doit y avoir des points sensibles généralisés à la palpation pour satisfaire aux critères de 1990 de l’American College of Rheumatology (ACR) pour la fibromyalgie. Le SFM et le SP sont prédominants chez les femmes. Nous n’avons pas pu trouver de littérature décrivant ces deux affections chez le même patient. Dans cet article, nous décrivons l’occurrence du syndrome du piriforme et de la fibromyalgie chez un patient, avec l’intention de sensibiliser les médecins à cette combinaison. L’accent est également mis sur la prise en charge du syndrome du piriforme.
2. Rapport de cas
Une femme asiatique de 30 ans, femme au foyer, s’est présentée avec des plaintes de douleurs dans plusieurs zones du corps depuis quelques mois, dans les côtés gauche et droit du corps et dans les parties supérieures et inférieures, s’améliorant à peine avec les AINS traditionnels (comme le naproxène, l’étoricoxib, le diclofénac) et les analgésiques (paracétamol, tramadol). Elle se plaignait également de douleurs dans de multiples petites et grandes articulations avec une raideur matinale qui durait plus d’une demi-heure. Elle présentait une fatigabilité associée. Elle ne présentait pas de gonflement articulaire ni de limitation des mouvements articulaires. Elle n’avait pas d’antécédents de perte de cheveux importante, d’ulcération orale, de modification des habitudes intestinales et vésicales, de maux de tête, etc. Ses antécédents menstruels et obstétriques étaient normaux. L’examen général et systémique était sans particularité, sauf que 14 des 18 points sensibles ACR de la fibromyalgie étaient extrêmement douloureux. Les tests de laboratoire étaient normaux, y compris la formule sanguine complète ; Hb-12 g/dL, ESR -20 mm 1ère heure, TC-4500/cmm ; protéine C-réactive négative ; anti-CCP et ANA négatifs. Les lipides sériques, la thyroïde et le profil viral pour l’hépatite B et C étaient également normaux. Après avoir interprété les informations cliniques et de laboratoire, elle a été classée comme souffrant de fibromyalgie. La patiente a été traitée par amitriptyline (10 mg) (le soir) et fluoxétine (20 mg) (le matin). Des exercices d’aérobic sous forme de natation ont également été encouragés. Après trois semaines de suivi, elle a signalé une amélioration significative de la fatigue et des douleurs corporelles, à l’exception d’une douleur et d’une gêne profondes au niveau du fessier droit. La douleur irradiait également dans la cuisse et la jambe droites avec des picotements dans la même zone. La douleur s’aggravait en position assise, couchée sur le côté droit, en se penchant vers l’avant et en marchant. Parfois, la position assise était si gênante qu’elle ne pouvait pas rester assise plus de 30 minutes sur une chaise. Elle n’a pu se souvenir d’aucun traumatisme récent ou antérieur dans la région fessière, d’aucun antécédent significatif de chute ou d’accident de la circulation ayant eu un impact sur le bas du dos. Elle n’avait pas d’antécédents d’accouchement par voie vaginale dans son passé récent.
L’examen physique a révélé une sensibilité dans la région fessière droite, principalement au niveau de la grande échancrure sciatique. La douleur a été provoquée par le test FAIR, le signe de Pace et le toucher rectal. L’examen du système nerveux des membres inférieurs n’a révélé aucune anomalie. L’IRM de la colonne lombosacrée n’a révélé que des disques bombés aux niveaux L4-5-S1. Il n’y avait pas de dégénérescence discale ni de compression des racines nerveuses. L’échographie (USG) (Siemens Acuson X300 premium edition, transducteur : CH 5-2, Allemagne) de la région fessière a révélé une asymétrie de l’épaisseur du muscle piriforme (12,2 mm à droite et 9,4 mm à gauche) (Figure 1). À ce moment-là, sa douleur a été quantifiée à 9/10 sur une échelle visuelle analogique (EVA, 0-10 cm) pour la douleur. En plus des médicaments oraux, on lui a appris à faire des exercices d’étirement du muscle piriforme. Après 3 semaines de suivi, la patiente avait toujours les mêmes plaintes mais avec une intensité moindre et sa douleur était de 4/10 sur l’EVA. Finalement, nous avons décidé de mettre de la méthylprednisolone 40 mg en intralésionnel (IL) au niveau du muscle piriforme droit (Figure 2) et le conseil a été fait en conséquence. Après ce traitement, on a constaté que sa douleur à la fesse était améliorée et qu’elle n’était ressentie qu’après être restée assise pendant plus de deux heures.
L’échographie diagnostique à haute fréquence des deux régions fessières illustre l’épaisseur du muscle piriforme (droite 12,2 et gauche 9,4 mm).
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Injection intralésionnelle de stéroïdes dans le muscle piriforme droit. (a) x indique le point d’entrée de l’aiguille à 1,5 cm latéralement et 1,2 cm caudalement au 3ème inférieur de l’articulation sacro-iliaque droite et la ligne pointillée de la fossette de Vénus droite au grand trochanter droit est parallèle au bord supérieur du muscle piriforme droit ; (b) après infiltration avec de la lidocaïne à 1%, l’aiguille spinale est placée ; (c) une seringue jetable de 10 cc avec injection de méthylprednisolone (40 mg/mL), 3 mL de lidocaïne à 1% et 2 mL de bupivacaïne à 0.25% de bupivacaïne est mise en place ; (d) un bandage local de gaze après la procédure.
2.1. Technique d’injection du muscle piriforme (Figures 2(a)-2(d))
Après avoir obtenu le consentement éclairé, le patient avec PS est placé en position couchée. La zone de la fesse du côté droit est stérilisée avec de la povidone-iode USP (10%) et drapée de façon stérile. En utilisant l’anatomie de surface, le tiers inférieur de l’articulation sacro-iliaque droite est identifié : au niveau de la fossette se trouve le milieu de l’articulation sacro-iliaque et juste en dessous de la fossette, près de la grande échancrure sciatique, se trouve la partie inférieure de l’articulation sacro-iliaque. La peau de la région fessière, à 1,5 cm latéralement et 1,2 cm en dessous de l’articulation sacro-iliaque inférieure, est marquée comme site d’insertion de l’aiguille. Après infiltration de la peau avec 1 ml de lidocaïne à 1 %, une aiguille isolée de calibre 22 et de 10 cm est insérée perpendiculairement au muscle piriforme droit jusqu’à ce qu’elle touche l’ilium, puis retirée de 1 à 2 mm pour la repositionner dans le muscle piriforme. À ce stade, on demande à la patiente si elle ressent une douleur dans la fesse et si elle coïncide avec sa douleur habituelle. Une seringue jetable de 10 ml est préparée avec du méthylprednisolone (40 mg/mL), de la lidocaïne à 1 % (4 ml) et de la bupivacaïne à 0,25 % (3 ml), puis injectée à l’endroit souhaité (figures 2(a)-2(d)). Après la procédure, le patient est amené en salle de réveil pour une heure ou jusqu’à ce que tout engourdissement de la jambe ait disparu, ou pour une période plus longue si nécessaire.
3. Discussion
Le syndrome du piriforme est une condition médicale insaisissable , l’une des causes extraspinales les plus courantes de la sciatique. Les taux d’incidence rapportés pour le SP parmi les patients souffrant de lombalgie varient largement de 5% à 36%. Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Les symptômes et les signes cliniques sont directement ou indirectement liés à un spasme musculaire et à la compression du nerf sciatique qui en résulte. Une douleur provenant de la bourse trochantérienne, de l’articulation sacro-iliaque ou de l’articulation facettaire peut également être confondue avec ce scénario clinique. Les patients présentent généralement une lombalgie, principalement au niveau de la fesse, qui s’aggrave lorsqu’ils restent assis plus de 20 à 30 minutes. Certains patients peuvent présenter une lombalgie soudaine et sévère entraînant des difficultés dans les mouvements corporels, d’autres donnent des antécédents de douleurs fessières profondes pendant de longues périodes qui interfèrent avec les activités quotidiennes. Il peut y avoir une sensation de picotement associée dans le membre inférieur ou une lourdeur subjective de ce même membre. Les patients se plaignent également de difficultés à marcher, à se lever de la position assise, à s’asseoir les jambes croisées ou à se déplacer. Bien qu’il n’existe pas de test unique spécifique à la PS, les tests suivants sont généralement utilisés pour diagnostiquer la PS : le test de Freiberg, le test de FAIR, le signe de Pace, le test de Beatty et l’élévation des jambes droites (SLR). La sensibilité à la palpation du muscle piriforme est courante. Les patients peuvent également ressentir une sensibilité au niveau des articulations sacro-iliaques et de la grande échancrure sciatique. Certains patients présentent une masse palpable en forme de saucisse dans la fesse, causée par la contraction du muscle piriforme. Les résultats de l’élévation de la jambe droite sont variables dans le PS .
Les conditions médicales suivantes sont fréquemment associées aux plaintes du syndrome du piriforme : (1) chute précédente, (2) traumatisme fessier direct, (3) surmenage du muscle piriforme, (4) LLD (leg length discrepancy), (5) sténose spinale lombaire, (6) syndrome de douleur myofasciale (MPS), (7) infection du muscle piriforme, et (8) invasion locale du muscle piriforme par un cancer cervical . Après une chute ou un coup fessier direct, il peut y avoir un hématome localisé suivi d’une cicatrisation entre le nerf sciatique et les petits extenseurs de la hanche. Parfois, un spasme du muscle piriforme peut irriter le nerf sciatique sous-jacent. Les DLM peuvent être subdivisées en deux groupes étiologiques : une DLM structurelle définie comme celle associée à un raccourcissement des structures osseuses et une DLM fonctionnelle définie comme celle qui résulte d’une altération de la mécanique des membres inférieurs ou de la colonne vertébrale. Le trouble musculo-squelettique le plus controversé associé à l’écart de longueur des jambes est la lombalgie. Le schéma de marche peut être modifié ou rester inchangé en cas d’inégalité de longueur des jambes. Un effort soutenu sur le muscle piriforme, avec un impact sur les phases d’appui et d’élan, peut entraîner une modification de la démarche en cas d’inégalité de longueur des jambes. La surutilisation du muscle piriforme peut se produire à la suite d’une marche sur de longues distances, d’une course à pied, d’accroupissements répétés, d’agenouillements, de cyclisme et ainsi de suite. La pyomyosite du piriforme est un état infectieux impliquant le muscle piriforme, un scénario clinique qui peut se produire après un accouchement par voie vaginale et qui est généralement associé à de la fièvre et à une augmentation des marqueurs biochimiques inflammatoires. L’association du syndrome du piriforme et de la sténose lombaire peut être expliquée par l’hypothèse du double écrasement.
Parfois, le SP est dû à un syndrome de douleur myofasciale impliquant le muscle piriforme avec une bande tendue et des points de déclenchement (TrPs). Le SPM primaire concerne souvent le syndrome de surutilisation typique qui est nommé pour les structures impliquées ou les conditions communes qui le produisent. Le SP est un exemple de SPM primaire dû à des points gâchettes existants dans le muscle piriforme contracté. Bien que le syndrome de douleur myofasciale soit une affection musculaire douloureuse localisée, il peut parfois se présenter sous la forme d’une douleur corporelle généralisée due à la propagation des PTR : (i) par la chaîne cinétique axiale ; (ii) par l’activation des TrPs dans le muscle surchargé ou mécaniquement stressé compensant le dysfonctionnement d’autres muscles dans les unités musculaires fonctionnelles. Parfois, le tableau clinique du SPM généralisé peut être confondu avec le SFM. Le SPM et le SFM peuvent également coexister chez le même patient et partager une pathophysiologie commune. La sensibilisation centrale joue un rôle important dans la genèse du SFM et du SPM. Elle pourrait expliquer à la fois les résultats physiques et les changements biomécaniques qui ont été documentés dans la fibromyalgie. Selon Gerwin, 75 % des personnes souffrant du SFM peuvent présenter un SPM important à un ou plusieurs moments de leur maladie. Dans le SMM, une augmentation de la libération d’Ach par les trPs pourrait entraîner une dépolarisation soutenue de la membrane postjonctionnelle de la fibre musculaire et produire un raccourcissement et une contraction soutenus des sarcomères, avec une consommation d’énergie locale accrue et une réduction de la circulation locale, produisant une ischémie et une hypoxie locales. L’ischémie musculaire localisée stimule la libération de prostaglandines, de substance P, de bradykinine, de capsaïcine, de sérotonine et d’histamine qui sensibilisent les fibres nerveuses afférentes dans le muscle. Dans des conditions pathologiques, les connexions convergentes entre les nocicepteurs afférents profonds et les neurones de la corne dorsale sont facilitées et amplifiées dans la moelle épinière, la douleur se propageant au-delà de la région nociceptive initiale en raison de la propagation de la sensibilisation centrale aux segments spinaux adjacents. Au niveau du système nerveux central, les changements neuroplastiques spinaux dans le pool de neurones de second ordre produisent une augmentation durable de l’excitabilité des voies nociceptives. Les neurotransmetteurs impliqués dans le processus de sensibilisation centrale comprennent la substance P, le N-méthyl-D-aspartate, le glutamate et l’oxyde nitrique. En outre, il peut y avoir des déficiences dans les voies descendantes inhibitrices supraspinales de contrôle de la douleur. Comme dans le cas du SPM, il n’y a pas de pathologie périphérique significative dans le SFM. La sensibilisation centrale est l’aberration la plus importante du SNC dans le SFM avec une altération des neurotransmetteurs dans le sérum (diminution de la sérotonine) et le LCR (augmentation de la substance P) .
Comme notre patient ne présentait aucun des facteurs de risque cités pour le SP, une autre possibilité pourrait être recherchée. Bien que les deux affections puissent être présentes chez un même individu, un SPM non reconnu et mal pris en charge du muscle piriforme semble être l’agent causal du SFM dans notre cas. Des stimuli nociceptifs de longue date dans le muscle piriforme pourraient provoquer une sensibilisation du système nerveux central, ce qui est une manifestation de la neuroplasticité ou le remodelage des processus centraux a produit des douleurs corporelles généralisées chez notre patient. En plus de douleurs corporelles généralisées et de zones sensibles généralisées, le patient présentait également des symptômes de fibromyalgie : raideur et fatigabilité matinales. La douleur a été provoquée en faveur d’un syndrome du piriforme en utilisant le test FAIR, le signe de Pace et une sensibilité localisée sur la région fessière droite. Le toucher rectal a également révélé une sensibilité du piriforme lors du glissement du doigt sur la paroi pelvienne latérale droite. Le muscle piriforme droit s’est avéré plus épais que le gauche en utilisant l’échographie haute fréquence de la région fessière qui indiquait une sorte de spasme musculaire.
Les AINS, les analgésiques et les relaxants musculaires sont utilisés pour la gestion du SP. Des approches non pharmacologiques peuvent également être efficaces pour gérer cet état douloureux, comme le chauffage thérapeutique profond, l’étirement du muscle piriforme et la manipulation thérapeutique. Selon Fishman et al. 79% des patients souffrant de SP ont vu leurs symptômes diminuer avec les approches conservatrices. Lorsque toutes ces approches ont échoué, l’injection intralésionnelle (IL) de lidocaïne et de corticostéroïde ou de toxine botulique (A/B) sous échographie à haute résolution ou fluoroscope peut être une alternative pour gérer cette affection. En l’absence d’échographie/fluoroscope à haute résolution, l’injection du muscle piriforme guidée par stimulation motrice et utilisant l’anatomie de surface peut être une autre option. Dans une étude cadavérique de Gonzalez et al., il a été décrit que le positionnement de l’aiguille à une distance d’environ 1,5 cm latéralement et 1,2 cm caudalement par rapport au bord inférieur de l’articulation sacro-iliaque peut être utilisé avec succès pour l’injection du muscle piriforme. Pour accélérer le soulagement de la douleur, en plus des médicaments oraux, notre patient a été traité avec succès avec un stéroïde intralésionnel en utilisant l’anatomie de surface, suivi d’exercices d’étirement graduels pour le muscle piriforme.
En conclusion, le SP peut être associé à la fibromyalgie et ce rapport de cas devrait sensibiliser les médecins aux aspects neurologiques de la fibromyalgie dans laquelle le muscle piriforme est impliqué. La coexistence du SFM et du SPM n’est pas rare, mais à notre connaissance, il s’agit du premier rapport clinique décrivant le SPM comme un syndrome du piriforme chez un patient atteint de fibromyalgie. Nous croyons fermement qu’une étude de cas n’est pas suffisante pour établir une association étiologique entre le SP et le SFM. Donc, nous recommandons d’autres études prospectives multicentriques pour mesurer la prévalence, l’association du syndrome du piriforme dans la fibromyalgie.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
Remerciements
Les auteurs remercient Akbar Ali, responsable de la division informatique et technologies de l’information du Feni Diabetes Hospital, Feni, Bangladesh, pour son travail acharné et plein d’enthousiasme pendant la préparation de ce rapport. Ils remercient également tous les réviseurs qui ont participé au processus de révision de ce document.