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Abstract

Purpose. Les résultats à long terme des patients après leur sortie des unités de soins intensifs tertiaires en relation avec les systèmes de soins de santé publics versus privés au Brésil n’ont pas encore été évalués. Matériaux et méthodes. Une étude de cohorte prospective multicentrique a été menée pour comparer la mortalité toutes causes confondues et le statut fonctionnel physique (PFS) 24 mois après la sortie de l’unité de soins intensifs entre les patients adultes traités dans les systèmes de santé public et privé. Une comparaison par score de propension (PS) de toutes les causes de mortalité et de la PFS 24 mois après la sortie de l’unité de soins intensifs a été effectuée. Résultats. Au total, 928 patients sont sortis de l’unité de soins intensifs, dont 172 (18,6 %) dans le système de santé public et 756 (81,4 %) dans le système de santé privé. Les résultats de la comparaison des PS appariés de la mortalité toutes causes confondues ont révélé des taux de mortalité plus élevés chez les patients du système de santé public que chez ceux du système de santé privé (47,3% contre 27,6%, ). La comparaison de la performance de Karnofsky et des scores de Lawton pour les activités de la vie quotidienne entre les survivants des soins intensifs des systèmes de santé public et privé n’a révélé aucune différence significative. Conclusions. Les patients du système de santé privé ont présenté des taux de survie significativement plus élevés que les patients du système de santé public avec une PFS similaire après la sortie de l’USI.

1. Introduction

Au Brésil, la législation fédérale suit le principe que les soins de santé sont un droit fondamental inhérent à chaque être humain et que l’État lui-même doit fournir les conditions pour accomplir pleinement cet objectif (loi constitutionnelle 8.080, du 19 septembre 1990) . Ainsi, les soins de santé peuvent être fournis par l’État et gratuitement via le système de santé public (Sistema Único de Saúde) ou via des plans de santé et/ou des ressources personnelles dans le cadre du système de santé privé. Néanmoins, les déficiences du système de santé public sont notoires et largement couvertes par les médias. Les difficultés d’évaluation des mesures préventives et de la prise en charge hospitalière peuvent peser négativement sur les différentes étapes du processus santé-maladie de notre population. Dans les cas de maladie grave où le moment de la mise en place d’un traitement efficace est crucial, les conséquences des retards peuvent être dévastatrices.

Selon le recensement le plus récent de l’Associação de Medicina Intensiva Brasileira , l’étendue des soins intensifs au Brésil comprend 1,3 lits d’unité de soins intensifs (USI) pour 10 000 personnes ; cette couverture est considérée comme adéquate par le ministère de la Santé (règlement numéro 1101/GM du 12 juin 2002). Cependant, peu de données sont disponibles sur les indicateurs et les performances de nos USI, notamment en ce qui concerne les résultats des patients après leur sortie de l’hôpital.

Pour faire face à ce problème, l’objectif de la présente étude était d’évaluer les résultats à long terme des patients sortis des USI et de comparer les évolutions de ces résultats selon que les soins ont été fournis par le système de santé public ou privé.

2. Matériaux et méthodes

2.1. Conception de l’étude, contexte et patients

Une étude de cohorte prospective a été menée dans les unités de soins intensifs médicales/chirurgicales mixtes de deux hôpitaux de référence tertiaires du sud du Brésil entre juillet 2010 et juillet 2011. Les deux hôpitaux ont traité des patients issus des systèmes de santé publics et privés pendant la période d’étude. Tous les patients adultes (âge > 18 ans) qui ont dû être admis dans une USI pendant plus de 24 heures ont été suivis pendant 24 mois après leur sortie de l’hôpital. Les patients qui n’ont pas survécu au séjour en USI ont été exclus de cette analyse.

2.2. Variables indépendantes

La principale variable indépendante dans la présente étude était la source de soins de santé, c’est-à-dire, publique ou privée. Le groupe de soins de santé publics était composé de patients pour lesquels la seule source de prestation de soins de santé était le Sistema Único de Saúde. Le groupe des soins de santé privés était composé de patients qui payaient les coûts de l’hospitalisation avec des plans de santé ou des ressources personnelles.

Les covariables analysées dans la présente étude comprenaient l’âge, le sexe, le nombre de comorbidités (c’est-à-dire, Les covariables analysées dans la présente étude comprenaient l’âge, le sexe, le nombre de comorbidités (insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique, maladie cérébrovasculaire, diabète sucré, bronchopneumopathie chronique obstructive, cirrhose, infection par le VIH, insuffisance rénale chronique et néoplasie maligne), le score APACHE-II (acute physiology and chronic health evaluation-II) à l’admission aux soins intensifs, les besoins en ventilation mécanique et en traitement de substitution rénale (TRR) pendant le séjour aux soins intensifs, le score SOFA (sequential organic failure assessment) le jour de la sortie des soins intensifs et le score TISS-28 (simplified therapeutic intervention scoring system) le jour de la sortie. L’APACHE-II est un système de cotation commun utilisé pour évaluer la gravité de la maladie chez les patients gravement malades. L’APACHE-II génère un score de 0 à 71 points basé sur 12 variables physiologiques, l’âge et l’état de santé sous-jacent. Des scores plus élevés indiquent une maladie aiguë plus sévère. Le score SOFA est basé sur l’étendue de la fonction organique du patient, déterminée par des paramètres physiologiques des systèmes respiratoire, neurologique, cardiovasculaire, hépatique, de coagulation et rénal. Des scores plus élevés indiquent un plus grand nombre de dysfonctionnements organiques . Le score TISS-28 comprend les interventions liées aux activités de base, à l’assistance respiratoire, à l’assistance cardiovasculaire, à l’assistance rénale, à l’assistance neurologique, à l’assistance métabolique et aux interventions spécifiques. Des scores plus élevés indiquent que le patient a besoin de recevoir un plus grand nombre d’interventions .

2.3. Résultats et suivi

Le résultat primaire de la cohorte était la mortalité toutes causes confondues 24 mois après la sortie de l’USI. Le critère secondaire était l’état fonctionnel physique (PFS) 24 mois après la sortie de l’USI. Les degrés de SSP parmi les survivants des soins intensifs ont été évalués sur la base du score de performance de Karnofsky et du score des activités de la vie quotidienne (AVQ) de Lawton 24 mois après la sortie des soins intensifs. Le score de performance de Karnofsky est un score validé qui quantifie le bien-être général et les activités de la vie quotidienne. Le score de Karnofsky varie de 0 à 100 ; 0 indique la mort, et 100 indique une santé parfaite. Le score ADL de Lawton est un instrument approprié utilisé pour évaluer les aptitudes à la vie autonome telles que l’utilisation du téléphone, les courses, la préparation des repas, la lessive, le mode de transport, la responsabilité des patients pour leurs propres médicaments et la capacité à gérer les finances . Le score ADL de Lawton varie de 0 à 32, et un score plus élevé indique des niveaux de capacité plus importants.

Les patients ont été suivis pendant leur séjour en soins intensifs par des chercheurs qui n’étaient pas associés à l’équipe du médecin traitant. Dans le but d’évaluer les résultats de l’étude, des appels téléphoniques de suivi ont été passés 24 mois après la sortie de l’USI à tous les patients ayant survécu à leur séjour en USI. Si un patient était décédé au moment de l’appel téléphonique, le temps de survie a été calculé sur la base de la date de décès déclarée par le mandataire. Les instruments de performance Karnofsky et Lawton ADL ont été appliqués par téléphone par des chercheurs formés. Si le patient n’était pas en mesure de répondre à l’entretien téléphonique, un mandataire répondait aux questions ; ce mandataire était la même personne que celle qui avait fourni les informations pendant le séjour en soins intensifs, dans la mesure du possible. Des évaluations périodiques ont été effectuées pour déterminer la fiabilité inter-juges et pour s’assurer que la qualité des entretiens restait similaire entre les collecteurs de données.

2.4. Analyse statistique

Les études observationnelles sont souvent limitées par les déséquilibres des facteurs de confusion connus et inconnus ; ici, ces facteurs de confusion pourraient avoir fait en sorte que certains patients sortis des USI du système de santé public soient plus susceptibles de développer des résultats défavorables à long terme par rapport aux patients du système de santé privé. Nous avons donc appliqué l’appariement par score de propension (PS) pour équilibrer les caractéristiques de base et réduire la probabilité de biais de sélection. Le PS (probabilité d’être traité dans le système de santé public) a été calculé à l’aide d’un modèle de régression logistique multivarié par étapes dans lequel la variable dépendante était le traitement dans le système de santé public. Toutes les variables qui pouvaient potentiellement influencer la probabilité d’être traité dans le système de santé public et qui avaient une valeur < 0,20 dans une analyse univariée ont été incluses. Dans le modèle multivarié, les variables indépendantes ont été éliminées de la valeur la plus élevée à la valeur la plus faible mais ont été retenues dans le modèle si la valeur était <0,10 (méthode rétrograde). L’appariement a été effectué via l’utilisation d’un protocole d’appariement 1 : 1 sans remplacement (algorithme du plus proche voisin). Les différences standardisées ont été estimées pour toutes les covariables de base avant et après appariement afin d’évaluer le déséquilibre avant appariement et l’équilibre après appariement. Les différences standardisées ≤ 10,0 % pour une covariable donnée indiquaient des déséquilibres relativement faibles. Dans la cohorte appariée, les comparaisons par paires ont été effectuées avec les tests de McNemar pour les variables binaires et les -tests de Student appariés pour les variables continues. Les courbes de Kaplan-Meier ont été utilisées pour calculer la survenue du décès en fonction du temps dans les paires appariées afin de préserver le bénéfice de l’appariement. Le test log-rank a été utilisé pour les comparaisons entre les groupes. Un seuil de signification de 0,05 a été adopté pour toutes les comparaisons statistiques. Le logiciel utilisé pour l’analyse statistique était STATA version 12 (StataCorp LP, TX, USA).

2.5. Questions éthiques

Le consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants à l’étude le jour de la sortie de l’USI. Le comité de révision institutionnel de l’hôpital Moinhos de Vento et du Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre a approuvé l’étude.

3. Résultats

Pendant la période de l’étude, 1225 patients ont été évalués (figure 1). Parmi eux, 928 patients sont sortis d’une USI ; 172 (18,6 %) de ces patients relevaient du système de santé public et 756 (81,4 %) du système de santé privé. 34 patients ont été perdus de vue (6 patients du système de santé public et 28 patients du système de santé privé). Après appariement des PS, 112 paires de patients ont été identifiées. La mortalité globale de la population étudiée 2 ans après la sortie de l’unité de soins intensifs était de 37,5 % (84 décès). Parmi les survivants, les scores moyens de performance de Karnofsky et de Lawton ADL étaient respectivement de 79,2 (écart-type ± 17,5) et 24,6 (écart-type ± 10,2).

Figure 1

Population étudiée. USI : unité de soins intensifs.

Les caractéristiques cliniques de base de tous les patients évalués dans la présente cohorte sont indiquées dans le tableau 1. En raison de la conception non randomisée, les caractéristiques de base des patients sortis de l’USI dans le système de santé privé différaient de celles des patients sortis du système de santé public. Ces différences étaient particulièrement importantes en termes d’âge, de nombre de comorbidités, de score APACHE-II à l’admission en soins intensifs, de ventilation mécanique et d’EER pendant le séjour en soins intensifs, et de score SOFA le jour de la sortie des soins intensifs. Cependant, après l’appariement des PS, toutes ces différences ont diminué à des niveaux non significatifs, ce qui suggère que l’appariement des PS a ajusté de manière appropriée le biais initial de sélection du traitement (figure 2).

Figure 2

Solde des covariables dans les systèmes de santé public et privé avant et après l’appariement par score de propension. Note . Après l’appariement par score de propension, 112 paires appariées ont été identifiées. Les différences standardisées sont rapportées en pourcentages, et les différences ≤ 10,0 % indiquent des déséquilibres relativement faibles. USI : unité de soins intensifs ; APACHE-II : score de physiologie aiguë et d’évaluation de la santé chronique-II ; SOFA : score d’évaluation de la défaillance séquentielle des organes ; TISS-28 : système de notation simplifié des interventions thérapeutiques ; TRR : traitement de substitution rénale.

Le tableau 2 illustre l’analyse de régression logistique multivariée des facteurs associés au traitement dans le système de santé public. Les patients plus jeunes et les patients présentant des scores APACHE-II à l’admission en soins intensifs et SOFA le jour de la sortie des soins intensifs plus élevés étaient plus susceptibles d’être traités dans le système de santé public. De plus, les besoins en ventilation mécanique et en EFR pendant le séjour en soins intensifs étaient plus importants chez les patients traités dans le système de santé public. Les résultats de ce modèle de régression logistique ont été utilisés pour construire le PS. La distribution des PS en fonction du statut sanitaire après l’appariement par score de propension est présentée dans la figure 3.

Figure 3

Distributions des scores de propension des patients en soins intensifs selon le statut sanitaire après appariement par propension.

La comparaison des mortalités toutes causes appariées par PS a révélé un taux de mortalité plus élevé chez les patients du système de santé public par rapport à ceux du système de santé privé (47,3 % contre 27,6 %, resp, ; tableau 3). La comparaison des courbes de survie appariées au PS entre les patients des systèmes de santé public et privé est illustrée dans la figure 4. L’amplitude de la différence des taux de survie en fonction du statut du système de santé a augmenté au cours des 18 premiers mois après la sortie de l’unité de soins intensifs et est restée constante après cette période (log-rank ).

Figure 4

Courbes de survie des patients en soins intensifs sortis des USI tertiaires selon le statut du système de santé : analyse appariée par score de propension. USI : unité de soins intensifs.

Parmi les survivants 24 mois après la sortie de l’USI (81 patients dans le groupe de soins de santé privés et 59 patients dans le groupe de soins de santé publics), la performance de Karnofsky et les scores ADL de Lawton étaient statistiquement similaires entre les groupes de systèmes de soins de santé privés et publics (figure 5). Les proportions de patients ayant un score de performance de Karnofsky ≤50 points étaient de 12,3% (10 patients) dans le groupe de soins de santé privés et de 11,8% (7 patients) dans le groupe de soins de santé publics. Les proportions de patients avec des scores ADL de Lawton ≤16 points étaient de 18,5 % (15 patients) dans le groupe de soins de santé privés et de 20,3 % (12 patients) dans le groupe de soins de santé publics.

Figure 5

Comparaison des scores de l’état fonctionnel physique des survivants de l’USI en fonction du statut du système de soins de santé. Note. Comparaisons des scores ADL de Karnofsky et de Lawton chez les survivants 24 mois après la sortie de l’USI (il y avait 81 patients dans le groupe de soins de santé privés et 59 patients dans le groupe de soins de santé publics). Aucune différence significative n’a été constatée entre les deux groupes de patients. ICU : unité de soins intensifs ; ADL : activité de la vie quotidienne.

4. Discussion

La présente cohorte prospective a révélé que les patients du système de santé public présentaient des taux de mortalité significativement plus élevés que les patients du système de santé privé après leur sortie de l’ICU. Malgré des taux de mortalité plus faibles, les patients du système de santé privé ont présenté des DPS similaires à celles des patients du système de santé public.

Similairement à nos résultats, Nicolau et al. ont comparé les taux de mortalité pendant et après l’admission à l’hôpital chez les patients souffrant d’infarctus aigu du myocarde qui ont bénéficié du système de santé privé ou public. Ces auteurs ont démontré que les patients bénéficiant du système de santé public présentaient le même taux de mortalité à l’hôpital (10,3 % contre 11,4 % ; ) mais présentaient également un risque accru de mortalité à long terme (36 % de chances en plus ; ) par rapport aux patients bénéficiant du système de santé privé. En outre, aux États-Unis, où l’accès aux soins de santé n’est pas universel, plusieurs études ont établi une corrélation directe entre l’admission et la qualité des soins et la couverture d’assurance maladie. Une analyse rétrospective de la population a démontré que les patients souffrant d’infarctus du myocarde et de pneumonie et ne disposant pas de plans de santé présentaient un taux de mortalité hospitalière plus élevé . De même, Trinh et al. ont évalué l’évolution postopératoire de 61167 prostatectomies radicales, les ont comparées en fonction de la source de paiement et ont observé de meilleurs résultats chez les patients bénéficiant de plans d’assurance maladie privés. Ensemble, ces résultats suggèrent une corrélation inverse de la mortalité avec les conditions socio-économiques (SEC) des patients inscrits et une corrélation directe avec la gravité de la maladie au moment du diagnostic . Le SEC est classé en fonction de l’éducation, de la profession, du revenu et de la disponibilité des ressources sanitaires et culturelles. Les patients qui ont recours au système de soins de santé public sont plus susceptibles d’avoir un niveau d’éducation et de revenu inférieur. Ces facteurs, associés à une mauvaise structure organisationnelle de la santé, pourraient limiter l’accès des survivants des soins intensifs aux soins de santé. Une cohorte australienne de 1 619 patients gravement malades a montré que les patients présentant le plus mauvais SEC étaient également plus jeunes et souffraient d’affections plus graves, et que la mortalité à long terme était également plus élevée dans ce groupe, bien que la mortalité hospitalière de ces patients soit similaire à celle des patients présentant un meilleur SEC. Les constatations d’un plus grand nombre de décès après la sortie de l’USI chez les patients du système de santé public dans notre étude corroborent cette idée. Il est possible que la mortalité après la sortie aurait été comparable entre les deux groupes s’il y avait un nombre équivalent de réadmissions ; cependant, la présente étude ne nous permet pas de tirer d’autres conclusions.

Le Brésil a une structure pour les soins de santé qui se concentre essentiellement sur l’attention primaire. La base de l’offre de soins de santé publics se situe dans la capacité des gouvernements locaux à évaluer d’abord les patients et, si nécessaire, à les orienter vers des niveaux de soins plus élevés. Le recours aux centres de santé communautaires et aux équipes médicales pour aider les familles est fortement présent sur le territoire national, à travers l’idée du gatekeeping et de l’aiguillage. Ce processus de flux de patients est obligatoire et vise principalement à optimiser les coûts dans un contexte où le financement de la santé publique n’est pas suffisant pour répondre aux demandes de la population . Néanmoins, ce modèle de soins présente des limites, notamment lorsque le processus d’orientation est désorganisé et que le patient est complexe et extrêmement dépendant de soins de réadaptation multidisciplinaires, ainsi que le patient en soins post-intensifs . Alors que le système de santé public est confronté à des obstacles liés à la bureaucratie, à l’absence de directives spécifiques pour la prise en charge des patients après leur sortie de l’unité de soins intensifs et aux retards dans le processus d’orientation des patients en soins post-intensifs, le système de santé privé permet un accès plus rapide aux sous-spécialités médicales et aux soins de réadaptation spécialisés. Ces particularités peuvent expliquer, du moins en partie, les différences dans les taux de survie après la sortie de l’USI entre les patients adultes traités dans les systèmes de santé public et privé.

Dans la présente étude, deux échelles ont été utilisées pour évaluer la PFS dans le but d’augmenter la fiabilité de nos résultats. Les études évaluant la qualité de vie après la sortie de l’unité de soins intensifs suggèrent que ces patients ne retrouvent pas le même niveau de santé qu’avant leur maladie et que leur qualité de vie est inférieure à celle de la population générale, du moins dans les premières années . Il est intéressant de noter que nos données révèlent que la source de soins, c’est-à-dire publique ou privée, n’a pas influencé les DPS des survivants. Cependant, nos résultats doivent être interprétés avec prudence car une plus grande proportion de survivants (et probablement des patients plus malades) étaient présents dans le groupe de soins privés.

La présente étude présente certaines limites. L’intensité et la qualité des soins après la sortie de l’USI, les variables SEC directes et les taux de réhospitalisation n’ont pas été examinés. En outre, cette étude était susceptible de présenter les biais inhérents aux études d’observation (par ex, les facteurs de confusion causés par des variables non mesurées qui n’ont pas été équilibrées par la procédure d’appariement PS) ; cependant, la possibilité d’erreurs systématiques a été minimisée par la mesure appropriée des variables et des résultats avec des critères objectifs préalablement définis, l’utilisation d’une collecte de données standardisée, un suivi qui a été effectué par une équipe de recherche qui n’était pas impliquée dans les soins aux patients, et l’application de l’appariement PS, qui a permis d’équilibrer les covariables importantes dans les deux bras de l’étude.

5. Conclusions

Les patients du système de santé public ont présenté des taux de mortalité significativement plus élevés que les patients du système de santé privé après leur sortie de l’USI. Malgré des taux de mortalité plus faibles, les patients du système de santé privé ont présenté des DPS similaires à celles des patients du système de santé public. Ces résultats peuvent s’expliquer par des différences dans la qualité des soins post-UCI entre les patients des systèmes de santé public et privé.

Abréviations

Intérêts concurrents

Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêts concurrents.

Contributions des auteurs

Felippe Leopoldo Dexheimer Neto, Regis Goulart Rosa, Bruno Achutti Duso et Cassiano Teixeira ont rédigé l’article. Jaqueline Sanguiogo Haas, Augusto Savi et Cláudia da Rocha Cabral ont recueilli les données post-ICU. Juçara Gasparetto Maccari, Roselaine Pinheiro de Oliveira, Ana Carolina Peçanha Antônio et Priscylla de Souza Castro ont recueilli les données pendant les séjours en USI. Tous les auteurs ont contribué à la version finale de l’article et l’ont approuvée.

Remerciements

Les auteurs remercient l’équipe de collecte de données qui a créé la base de données, l’hôpital Moinhos de Vento et le Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, en particulier les unités de soins intensifs, pour leur soutien dans la réalisation de cette étude.