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On pense que la chirurgie de la cataracte est indolore pour la plupart des patients, mais pour les quelques-uns qui signalent une gêne pendant l’opération, les ophtalmologistes peuvent prendre des précautions pour limiter la douleur.
La plupart des chirurgiens pensent que seuls 10 % des patients signalent une douleur pendant l’opération de la cataracte ; cependant, des études ont montré que le taux est nettement plus élevé, la majorité des patients, si on leur pose la question, ressentant un certain niveau de douleur pendant l’intervention, selon une récente étude sur 30 patients réalisée par le rédacteur de la section chirurgie de la cataracte de l’OSN, John A. Hovanesian, MD, FACS.
Dans une étude de 2015 publiée dans Journal of Ophthalmology, les chercheurs ont constaté que 35 % des patients d’une cohorte de 106 patients subissant une chirurgie de la cataracte du premier œil ont signalé une douleur peropératoire. Dans une étude de 2014 publiée dans Pain Research and Treatment, Apil et ses collègues ont écrit que le type de cataracte peut affecter la perception de la douleur par le patient. Même avec des gouttes oculaires anesthésiantes topiques, la chirurgie de la cataracte n’est pas une procédure totalement indolore. L’étude rapporte que la plupart des patients atteints de cataractes denses sont plus susceptibles de ressentir des niveaux de douleur sévères ou insupportables pendant l’opération.
Source : Preeya K. Gupta, MD
« La douleur est une chose perceptible et très individuelle », a déclaré Hovanesian. « Nous ne pourrons probablement jamais l’éliminer complètement, mais nous devrions prendre toutes les mesures pour la minimiser. Dans l’esprit d’un patient, et je vais attribuer cela à Eric Donnenfeld, MD, la douleur est considérée par le patient comme une complication de la chirurgie. Nous, les chirurgiens, ne la voyons pas de cette façon ; nous la considérons comme un sous-produit parfois nécessaire de l’opération. Dans une étude de 2015 réalisée par MDbackline, nous avons demandé aux patients ce qu’ils craignaient le plus avant l’opération, et ils ont répondu qu’ils craignaient davantage la douleur que de devenir aveugles. »
Précautions préopératoires
Les patients ont une peur surdimensionnée lorsqu’il s’agit de leurs yeux, il est donc important pour les chirurgiens de limiter la douleur autant que possible pendant toutes les facettes de la chirurgie de la cataracte. Les chirurgiens doivent être conscients de chaque étape de la procédure et de ce qui est fait au patient, y compris la première application de gouttes dilatatrices, a déclaré Hovanesian.
Les gouttes dilatatrices peuvent faire mal, donc l’utilisation de proparacaïne en premier peut atténuer la douleur et aider les gouttes à pénétrer mieux et plus rapidement, a-t-il dit.
« Au début d’une chirurgie, si vous causez de la douleur à un patient qui est bien éveillé, ce patient sera en alerte élevée pour une douleur supplémentaire », a déclaré Hovanesian. « C’est ce que vous voulez éviter. J’ai appris ce conseil de Lisa Arbisser, MD. »
L’utilisation d’Omidria (phényléphrine 1% et kétorolac 0,3% en injection, Omeros) pendant la chirurgie de la cataracte peut également aider à réduire la douleur.
« Mettre Omidria dans la bouteille de fusion diminue probablement le besoin de lidocaïne intracamérale ou élimine le besoin, et cela réduit la douleur non seulement pendant la chirurgie, mais aussi après la chirurgie. Cela a été prouvé dans l’étude de la FDA car il contient du kétorolac, qui est un non stéroïdien. L’Omidria en est un bon », a-t-il dit.
Uday Devgan, MD, rédacteur en chef de la section AINS de Healio.com/OSN, a déclaré qu’il charge les patients avec des AINS préopératoires pendant plusieurs jours avant la chirurgie et continue ensuite à donner des AINS le jour de la chirurgie et dans la période postopératoire.
« Pendant la chirurgie, nous donnons une combinaison de tétracaïne topique et de lidocaïne intraoculaire sans conservateur. La sédation IV est une partie importante du processus, et l’importance d’un excellent anesthésiste ne peut être sous-estimée. Le choix des agents ainsi que leur dosage et le moment où ils sont administrés jouent tous un rôle dans l’obtention d’une expérience confortable « , a déclaré Devgan.
Attentes des patients
La définition des attentes des patients en matière de douleur est une partie importante du processus chirurgical qui est souvent négligée, a déclaré Steve H. Chang, MD, de Nevada Eye Consultants.
« Neuf de vos patients sur 10 peuvent dire qu’ils n’ont aucune douleur pendant une opération, mais le seul patient qui ressent de la douleur est souvent négligé », a-t-il dit.
Au début de sa carrière, Chang a dit qu’il disait généralement aux patients que la chirurgie de la cataracte était une procédure indolore.
« Mais au fur et à mesure que vous faites plus, vous réalisez que certaines personnes ont réellement de la douleur », a-t-il dit. Maintenant, il dit aux patients que la chirurgie de la cataracte est « généralement indolore » et leur conseille que les médicaments aideront à prévenir la douleur, établissant cette attente au début de la conversation sur la chirurgie de la cataracte.
Le protocole de Chang commence par les patients avec un AINS, généralement BromSite (solution ophtalmique de bromfénac 0.075%, Sun Ophthalmics), le matin de l’opération, suivi de gouttes préopératoires supplémentaires lorsque les patients arrivent au centre chirurgical.
« Pendant l’opération, nous utilisons de la proparacaïne ou de la tétracaïne topique ainsi que de la lidocaïne intracamérale. De plus, il y a un anesthésiste ou une infirmière anesthésiste qui administre des médicaments par voie intraveineuse, généralement des sédatifs et des analgésiques, rien pour les endormir complètement mais pour essayer de les détendre », a déclaré Chang.
Postopératoirement, Chang prescrit du BromSite pendant 2 à 4 semaines, selon la présence ou non d’une pathologie rétinienne.
Conseils peropératoires
En plus d’utiliser des AINS et des anesthésiques antidouleur, Hovanesian a déclaré que les chirurgiens peuvent utiliser différentes techniques peropératoires pour réduire la douleur des patients.
Un problème souvent négligé chez les jeunes patients, ceux qui ont une myopie élevée ou ceux qui ont subi une vitrectomie antérieure est la question de la pression du liquide dans l’œil, a-t-il déclaré. Lorsque la sonde de phacoémulsification est introduite dans l’œil pour la première fois, le liquide contenu dans l’œil peut provoquer une pression et une douleur. La chambre antérieure se surcreuse, ce qui entraîne un blocage pupillaire inverse. La pupille est repoussée dans la capsule du cristallin, et elle tombe vers l’arrière rapidement et fermement, a déclaré Hovanesian.
« C’est une douleur importante à vivre », a-t-il dit. « C’est comme si on étirait l’iris et les structures avant de l’oeil. »
Pour atténuer les effets, Hovanesian a recommandé de tendre l’iris chez ces patients avant de perfuser le fluide.
« Nous pouvons glisser un instrument sous l’iris alors qu’il y a du viscoélastique dans l’oeil, tendre le bord de l’iris pour qu’il ne tombe pas aussi loin en arrière, puis mettre en route le fluide de perfusion. Ce que cela fait, c’est que cela permet au fluide de passer par cette ouverture et il va s’équilibrer devant et derrière l’iris, et ensuite le patient n’aura pas cette douleur », a-t-il dit.
Les draps utilisés pendant la procédure peuvent également causer des douleurs lorsqu’ils sont retirés. Pour réduire la douleur, Hovanesian a suggéré de placer une fine pellicule de povidone iodée ou de gelée K-Y sur les joues et le front pour diminuer l’adhérence des draps et les rendre plus faciles à retirer.
Enfin, lors de l’élaboration d’une incision de relaxation limbique, la lubrification de la cornée afin que la lame de diamant ne provoque pas de défauts épithéliaux est une autre façon de réduire la douleur dans la période postopératoire, a-t-il dit.
Facteur d’anxiété
Le membre du conseil d’administration d’OSN Cornée/Maladie externe Preeya K. Gupta, MD, a déclaré que les patients très anxieux ou ceux qui prennent des médicaments réducteurs d’anxiété ont besoin d’une attention particulière pour aider à gérer la douleur pendant la chirurgie de la cataracte.
En général, les patients ayant une anxiété préexistante prennent souvent un médicament oral qui peut modifier leurs récepteurs, a déclaré Gupta. Ces patients peuvent avoir besoin de doses plus élevées de fentanyl ou de midazolam pour traiter la douleur et diminuer l’anxiété.
« Ce sont des patients qui peuvent avoir besoin de doses plus élevées pour obtenir le même effet thérapeutique que ceux qui n’ont pas d’anxiété », a-t-elle dit.
La sédation orale avec MKO Melt (Imprimis Pharmaceuticals) est une autre façon d’atténuer l’anxiété avant une chirurgie de la cataracte, seule ou en conjonction avec une sédation IV, a déclaré William F. Wiley, MD, de la Cleveland Eye Clinic. La troche composée de midazolam, de kétamine et d’ondansétron est administrée par voie sublinguale.
« Nous utilisons un MKO Melt et/ou, selon le patient, nous utiliserons une sédation IV avec Versed (midazolam, Roche) et kétamine », a déclaré Wiley. « En général, notre préférence va au sublingual parce que les patients ont tendance à l’apprécier. »
Pour les patients qui ont également besoin d’un accès IV, la troche peut être « une bonne façon de commencer le processus » parce qu’ils sont plus à l’aise lorsqu’ils sont amenés dans la salle d’opération, ont moins d’anxiété et ne ressentent pas le point douloureux d’une piqûre d’aiguille IV, a-t-il dit.
Chirurgie du deuxième œil
Les stratégies de gestion de la douleur doivent changer lorsqu’un patient subit une chirurgie du deuxième œil. Dans une étude de 2016 publiée dans International Ophthalmology, Akkaya et ses collègues ont rapporté que les patients subissant une phacoémulsification pour des cataractes dans le deuxième œil ont ressenti plus de douleur et ont montré une moins bonne coopération pendant la chirurgie par rapport à la procédure du premier œil.
« C’est un phénomène fascinant », a déclaré Chang. « On me le dit souvent quand je fais un deuxième œil. Les patients disent : « Oh, je ne me souviens pas de cette partie ». C’était un peu plus inconfortable cette fois-ci ».
Chang a partiellement attribué le phénomène aux effets amnésiques des sédatifs.
« C’est aussi en grande partie psychologique. Ils ne savent pas à quoi s’attendre lorsqu’il s’agit de leur première chirurgie », a déclaré Chang. « La deuxième fois, le corps est préparé à la chirurgie oculaire et s’attend à certaines choses. »
Malgré que les deux procédures soient les mêmes, les patients rapportent des expériences différentes entre elles.
« Quand elles ne se passent pas exactement de la même manière ou pas comme ils se souviennent, le patient pense que quelque chose est bizarre ou différent, même si tout est exactement pareil », a déclaré Chang. « Ma stratégie n’est pas parfaite, mais lorsque je parle aux patients en préopératoire, lorsque je les prépare, je leur dis que cela peut sembler différent du premier œil. On oublie des choses du premier œil. Mon anesthésiste connaît la marche à suivre. S’il doit donner un peu plus de médicaments la deuxième fois, il le fera. »
Devgan a également noté les effets amnésiques des sédatifs et a déclaré qu’il est important de mesurer et de calculer soigneusement la quantité nécessaire pour une deuxième procédure de cataracte.
« Beaucoup d’agents systémiques tels que les benzodiazépines induiront une amnésie autour du moment de l’administration. Cela peut altérer la perception du patient de la chirurgie, et si une dose moindre est administrée pour la deuxième chirurgie oculaire, le patient peut percevoir davantage. Le fait de regarder les notes de la première chirurgie nous aide à fournir un niveau d’anesthésie cohérent et une excellente expérience pour le patient pour les deux yeux », a-t-il déclaré.
Plus de douleur vs. plus de conscience
Les patients peuvent également devenir plus « tolérants » à certains des sédatifs communs utilisés dans la chirurgie de la cataracte, a déclaré Hovanesian, ce qui peut entraîner une plus grande douleur lors de la deuxième chirurgie, malgré la réception de la même quantité de sédatif.
« Lors de la deuxième chirurgie … les patients ne sont pas naïfs au médicament de sédation. Nous l’entendons si incroyablement souvent. Les patients disent : ‘J’étais beaucoup plus endormi lors de la première procédure’, alors qu’en fait ils ont eu la même dose ou même une dose plus élevée de sédatif lors de la deuxième procédure. D’une manière ou d’une autre, notamment avec le Versed (midazolam), l’un des sédatifs les plus courants, les patients développent une « tolérance » à ce produit. Ils sont plus conscients la deuxième fois qu’ils le reçoivent, environ un mois ou quelques semaines plus tard. Je pense que cela explique en grande partie la perception d’une douleur plus importante lors de la deuxième intervention. Il peut y avoir d’autres facteurs également », a-t-il déclaré.
Les patients qui ressentent ou perçoivent plus de douleur lors de la deuxième chirurgie oculaire est un « phénomène universel », a déclaré Gupta. La question de savoir si les patients ressentent plus de douleur lors de la deuxième intervention ou s’ils sont plus conscients et anxieux de ce qui se passe la deuxième fois fait l’objet d’un débat.
« Je crois que si vous demandez à la plupart des chirurgiens de la cataracte, ce n’est pas que les patients ressentent plus de douleur dans le deuxième œil, c’est juste qu’ils sont plus conscients malgré le fait qu’ils reçoivent la même dose de médicaments. Il leur est plus difficile de se détendre, de sentir que tout va bien, parce que c’est très différent de leur expérience initiale. J’ai toujours dit aux patients qu’ils ne sont probablement pas aussi nerveux la deuxième fois parce qu’ils sont passés par là et qu’ils savent ce que c’est, mais ils vont être plus conscients et le fait d’être plus conscients pourrait les rendre plus nerveux pendant qu’ils sont là-dedans », a-t-elle dit.
Les chirurgiens devraient dire aux patients que leur deuxième chirurgie peut être une expérience différente de la première, a-t-elle noté.
« Il est très important pour un patient d’entendre de son médecin que c’est OK s’il est plus éveillé la deuxième fois et c’est OK s’il est plus conscient. C’est une reconnaissance du fait que nous savons que cela peut arriver et que ce n’est pas anormal. Si nous savons que cela va se produire et que ce n’est pas anormal, si un patient sait que ce n’est pas anormal, il sera plus apte à être confortable et à ne pas s’alarmer », a déclaré Gupta.
La douleur doit être prise au sérieux par les chirurgiens. Les chirurgiens doivent être conscients des cas où ils causent systématiquement de la douleur pendant une procédure de cataracte et discuter des stratégies avec leurs collègues pour réduire l’expérience douloureuse pour leurs patients, a déclaré Hovanesian.
« La douleur est réelle. Le monde a assez de douleur par lui-même, et nous, en tant que chirurgiens, devrions nous engager, tout comme nous le faisons pour notre métier, à minimiser la douleur pour nos patients », a-t-il déclaré. – par Robert Linnehan
- Akkaya S, et al. Int Ophthalmol. 2017;doi:10.1007/s10792-016-0295-3.
- Apil A, et al. Pain Res Treat. 2014;doi:10.1155/2014/827659.
- Jiang L, et al. J Ophthalmol. 2015;doi:10.1155/2015/383456.
- Wiley WF. Hustead Memorial Lecture : Utilisation de MKO Melt en chirurgie ophtalmique. Présentée à : Réunion annuelle de la Société d’anesthésie ophtalmique ; 22-24 septembre 2017 ; Chicago.
- Yu, JG, et al. J Ophthalmol. 2016;doi:10.1155/2016/6521567.
- Pour plus d’informations:
- Steve H. Chang, MD, peut être joint à Nevada Eye Consultants, 5420 Kietzke Lane, Suite 103, Reno, NV 89511 ; courriel : [email protected].
- Uday Devgan, MD, peut être joint à Devgan Eye, 11600 Wilshire Blvd…, Suite 200, Los Angeles, CA 90025 ; courriel : [email protected].
- Preeya K. Gupta, MD, peut être joint au Duke University Eye Center, Department of Ophthalmology, Box 3802, Durham, NC 27710 ; courriel : [email protected].
- John A. Hovanesian, MD, FACS, peut être joint à Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653 ; courriel : [email protected].
- William F. Wiley, MD, peut être joint à Cleveland Eye Clinic, 2740 Carnegie Ave, Suite MW, Cleveland, OH 44115 ; courriel : [email protected].
Disclosions : Chang rapporte qu’il est un conférencier pour Sun Pharmaceuticals. Devgan et Gupta ne signalent aucune divulgation financière pertinente. Hovanesian rapporte qu’il est consultant pour Omeros et le fondateur de MDbackline. Wiley rapporte qu’il est consultant pour Imprimis Pharmaceuticals.
Cliquez ici pour lire le 
, « Quelles sont les différences entre les protocoles de gestion de la douleur pour les chirurgies de la cataracte du premier et du deuxième œil ? »
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