Discussion
La thyroïdite subaiguë, ou thyroïdite de Quervain, est la cause la plus fréquente de thyroïdite douloureuse.1 Cette maladie désigne une thyroïdite autolimitée d’étiologie virale présumée. Plusieurs agents pathogènes possibles ont été décrits, notamment le virus des oreillons, le virus d’Epstein-Barr, le virus Coxsackie, l’adénovirus et les virus de la grippe.2
Cliniquement, les patients présentent une douleur antérieure constante du cou qui irradie typiquement vers la mâchoire ou l’oreille, et qui peut être aggravée par la déglutition.2,3 Les patients ont souvent des antécédents d’infection des voies respiratoires supérieures avec une phase prodromique de fièvre légère et de malaise.1-3 La glande thyroïde est sensible à la palpation et un petit goitre diffus peut être présent.4 Parfois, la thyroïdite subaiguë peut se présenter avec un nodule non sensible.3,5 L’évolution clinique comprend 3 phases caractéristiques. Il y a une phase précoce d’hyperthyroïdie causée par la fuite du contenu folliculaire et des hormones thyroïdiennes préformées, qui dure de 3 à 6 semaines.2 Cette phase est suivie d’une phase d’hypothyroïdie chez 30 % des patients, qui est causée par la déplétion des hormones thyroïdiennes préformées et peut durer plusieurs mois. Il y a ensuite généralement une récupération éventuelle, les patients retrouvant leur état d’euthyroïdie.2 En outre, on observe une élévation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes et du taux de protéine C-réactive. La numération leucocytaire peut être normale ou légèrement élevée.1
La thyroïdite subaiguë est généralement diagnostiquée cliniquement, étayée par des examens biochimiques. L’imagerie et l’analyse cytologique sont rarement nécessaires.2 La thyroïdite subaiguë produit un résultat échographique caractéristique de zones hypoéchogènes mal définies avec un schéma d’écho hétérogène,6-8 qui est difficile à différencier d’une malignité. Plusieurs chercheurs ont examiné les caractéristiques des zones hypoéchogènes en tant que facteurs de discrimination potentiels entre la thyroïdite subaiguë et les tumeurs malignes. Park et al6 ont rapporté que les zones hypoéchogènes avasculaires mal définies sans formation de masse ronde ou ovoïde sur plusieurs plans d’imagerie étaient des caractéristiques de bénignité. Dans de tels cas, une échographie de suivi est recommandée plutôt qu’une biopsie. Cependant, une biopsie est nécessaire pour exclure une malignité dans les lésions qui apparaissent comme des masses focales.6 Dans une étude récente, Pan et al9 ont rapporté que les caractéristiques échographiques les plus susceptibles de prédire une thyroïdite subaiguë atypique plutôt qu’une malignité comprenaient des marges mal définies et une réduction centripète de l’échogénicité. Alors que la sensibilité et la spécificité diagnostiques des marges mal définies pour la thyroïdite subaiguë atypique étaient respectivement de 87 % et 81 %, une réduction centripète de l’échogénicité a donné une spécificité de 100 % pour la thyroïdite subaiguë atypique. Ainsi, la biopsie de routine des lésions présentant cette dernière caractéristique peut ne pas être nécessaire.9
D’autres caractéristiques échographiques de la thyroïdite subaiguë ont été décrites. Il y a une absence de flux vasculaire à l’échographie Doppler couleur dans la phase aiguë et une vascularisation légèrement accrue dans la phase de récupération.7 En particulier, la vascularisation interne par opposition à la vascularisation périphérique ou mixte est un discriminant utile pour exclure une thyroïdite subaiguë.9 Dans notre série de 3 patients, les régions hypoéchogènes montraient une vascularisation interne absente. Une thyroïdite subaiguë ne touchant qu’un seul lobe de la thyroïde peut donner l’apparence d’un nodule à l’échographie. Au cours de la phase de récupération, l’échogénicité et la taille de la thyroïde se normalisent.8 Cinquante pour cent des patients atteints de thyroïdite subaiguë qui ont une douleur unilatérale au cou ont étendu les zones hypoéchogènes à la glande controlatérale dans les 7 jours suivant l’apparition de la maladie.10 Cette dernière caractéristique est illustrée dans les cas 1 et 2, où les patients ont subi une échographie de suivi. En particulier, la récupération caractéristique du lobe affecté et le développement de nouvelles zones hypoéchogènes dans le lobe controlatéral dans le cas 2 ont contribué à renforcer le diagnostic de thyroïdite subaiguë, malgré l’absence de caractéristiques typiques à l’analyse cytologique. Il a été rapporté que l’aspiration à l’aiguille fine effectuée pendant la phase aiguë de la thyroïdite subaiguë peut également poser des défis au cytopathologiste en raison de l’absence de certains éléments caractéristiques tels que les cellules folliculaires avec granules intravacuolaires, les granulomes épithélioïdes et les cellules géantes multinucléées.11,12
Chez nos 3 patients, le diagnostic était initialement insaisissable en raison de leurs présentations cliniques atypiques. Les indications de l’échographie thyroïdienne chez ces patients étaient d’évaluer les nodules thyroïdiens qui n’étaient apparemment pas liés au diagnostic primaire. Chez les 3 patients, l’échographie a montré des zones hypoéchogènes mal définies avec une vascularisation interne absente. Comme une malignité ne pouvait être exclue sur la base de ces seuls résultats, les patients ont subi une biopsie par aspiration à l’aiguille fine. Cependant, les dossiers des patients ont révélé une hyperthyroïdie récemment diagnostiquée, ce qui aurait pu inciter les échographistes à alerter les cliniciens sur le diagnostic de thyroïdite subaiguë avec plus de confiance. De plus, nos patients avaient des scintigrammes montrant une faible captation du Tc99m pertechnétate par la thyroïde. Une scintigraphie thyroïdienne au pertechnétate de Tc99m est utile dans le cadre d’une hyperthyroïdie pour différencier les diagnostics différentiels de la maladie de Basedow, d’un nodule toxique autonome et d’une thyroïdite subaiguë.13 La maladie de Basedow montrera une augmentation diffuse de la captation isotopique dans la glande, tandis que la thyroïdite subaiguë montrera une réduction diffuse de la captation isotopique. D’autre part, un nodule toxique autonome présentera une augmentation focale de la captation isotopique dans le nodule avec une suppression de la captation isotopique dans le reste de la glande. Cette différenciation est importante, car le traitement est très différent. La maladie de Basedow et les nodules autonomes peuvent être traités avec des médicaments antithyroïdiens ou une thérapie par radio-iode, alors que la thyroïdite subaiguë est généralement autolimitée.
En conclusion, l’aspect échographique de la thyroïde pendant la phase aiguë de la thyroïdite subaiguë peut imiter un carcinome ou un lymphome thyroïdien. Les échographistes qui rencontrent un nodule hypoéchogène hétérogène, notamment en l’absence d’adénopathie qui serait suspecte de malignité, peuvent trouver utile de se référer aux présentations cliniques, aux résultats biochimiques et à la scintigraphie thyroïdienne des patients. En particulier, si le test de la fonction thyroïdienne montre un résultat de TSH faible chez un patient sans antécédents d’hyperthyroïdie, ainsi qu’une faible captation du radiotraceur thyroïdien, une thyroïdite subaiguë est très probable. Au lieu de recommander une biopsie des zones hypoéchogènes, il serait prudent de prévoir une échographie de suivi pour documenter la normalisation de l’échogénicité et découvrir tout nodule thyroïdien suspect qui aurait pu être masqué par les changements inflammatoires.