RATIONALE ET CONTEXTE:
Les progrès majeurs réalisés dans les soins chirurgicaux pour les blessures traumatiques et les brûlures au cours des dernières décennies ont permis la survie de blessures qui auraient été fatales auparavant. Dans le sillage de ces progrès, de nouveaux défis sont apparus dans la gestion des aspects chroniques de ces blessures. Parmi ceux-ci, la cicatrice hypertrophique reste l’un de nos plus grands défis à relever. Les cicatrices hypertrophiques sont un type de cicatrices pathologiques qui se forment généralement après une blessure traumatique et qui se caractérisent par un dépôt excessif de collagène pendant le processus de cicatrisation, entraînant l’apparition d’une cicatrice irrégulière et surélevée. Ces cicatrices sont le type de cicatrice le plus courant après une brûlure, leur incidence pouvant atteindre 70 %. En plus de leur aspect désagréable, les cicatrices hypertrophiques peuvent présenter des symptômes débilitants, notamment des douleurs, un prurit et une restriction des mouvements dans les articulations voisines. Ces symptômes persistent souvent longtemps après la guérison de la plaie initiale, avec des effets profonds et durables sur la qualité de vie du patient. La stigmatisation entourant l’apparition des cicatrices hypertrophiques ajoute à leurs effets physiques des éléments psychosociaux qui sont particulièrement importants dans la population pédiatrique vulnérable. La majorité des enfants touchés sont victimes d’intimidation en raison de leurs cicatrices et beaucoup connaissent des taux accrus d’anxiété, de dépression, de stress traumatique et de problèmes de comportement. Les parents d’enfants affectés subissent également un stress élevé, des symptômes dépressifs et un sentiment de culpabilité. L’impact profond et multidimensionnel des cicatrices hypertrophiques nécessite des méthodes de traitement améliorées pour préserver la qualité de vie des patients.
Les modalités actuelles de traitement des cicatrices sont limitées, en particulier lorsqu’il s’agit d’améliorer l’apparence des cicatrices hypertrophiques. Cette carence met en évidence la nécessité de développer de nouvelles approches sûres et efficaces qui comblent le fossé entre les méthodes conservatrices à l’efficacité limitée et les mesures invasives présentant un risque accru pour les patients, comme la chirurgie, le traitement au laser et l’injection de corticostéroïdes. Ces dernières années, l’avènement de la technologie de resurfaçage par laser fractionné ablatif (AFL) s’est avéré très prometteur pour répondre à ce besoin grâce à sa combinaison unique de sécurité et d’efficacité. La technologie AFL comble le vide entre les lasers non ablatifs plus doux, qui laissent la peau intacte, et les lasers ablatifs plus agressifs qui enlèvent l’épiderme de toute la surface traitée. Si les lasers entièrement ablatifs peuvent produire des résultats spectaculaires, la grande surface d’ablation entraîne des temps de récupération prolongés et un risque accru de complications telles que la dyschromie, les infections et les cicatrices. En revanche, les AFL divisent le faisceau laser pour cibler un modèle dispersé de la surface de la peau, vaporisant des colonnes discontinues précises de tissu dans de nombreuses zones plus petites appelées zones de traitement microscopiques (MTZ). En ne blessant qu’une « fraction » de la peau, le tissu sain entourant les MTZ se régénère rapidement et remplace le tissu endommagé. Les LFA modernes dotés de la technologie ultra-pulsée sont encore plus efficaces, car ils émettent le laser par impulsions rapides à haute énergie pour limiter l’échauffement des tissus adjacents. En confinant la zone de traitement à des zones précises, les LFA peuvent réaliser une ablation des tissus beaucoup plus profonde que les lasers entièrement ablatifs, tout en minimisant les dommages collatéraux aux tissus environnants pour maximiser l’effet thérapeutique.
Les études impliquant des LFA ont rapporté une incidence globale significativement diminuée des complications, y compris celles couramment associées à l’ablation au laser non fractionné : dyschromie, infection et cicatrices. La dyschromie sous forme d’hyper- ou d’hypopigmentation de la peau traitée au laser est peut-être l’effet secondaire le plus courant qui a été observé, en particulier chez les patients à la peau plus foncée. Il est remarquable de constater qu’avec l’ablation fractionnée, l’incidence de la dyschromie est pratiquement évitée. Outre la réduction du taux global de complications, la douleur postopératoire associée à la thérapie AFL est généralement légère et bien gérée, même avec des analgésiques non opioïdes. L’anesthésie générale reste le consensus clinique pour éviter la douleur peropératoire et sera donc appliquée dans cet essai. Dans l’ensemble, les LFA sont un outil puissant qui permet d’obtenir une réponse de remodelage dermique beaucoup plus robuste que les lasers non ablatifs, tout en réduisant considérablement le risque d’effets indésirables et de retard de cicatrisation observé avec les lasers entièrement ablatifs et d’autres traitements de cicatrices plus invasifs.
Des études récentes ont examiné l’utilisation potentielle des LFA pour traiter les cicatrices hypertrophiques avec des résultats très prometteurs, documentant des améliorations marquées dans de multiples aspects de la pathologie des cicatrices. Dans une vaste étude de cohorte avant-après, le traitement des cicatrices hypertrophiques à l’aide d’un AFL a entraîné une amélioration substantielle de la pigmentation, de l’érythème, de la souplesse et de l’épaisseur, mesurée par l’échelle de référence des cicatrices de Vancouver (VSS). Les auteurs de cette étude ont rapporté une réduction considérable de 10,4 à 5,2 sur l’échelle VSS au sein d’une cohorte diversifiée de patients pédiatriques et adultes. Une étude plus récente portant uniquement sur le traitement des cicatrices de brûlures pédiatriques avec l’AFL a également fait état d’une amélioration significative avec une réduction de 23 % du score de 89,6 à 69,2 sur l’échelle POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale). La POSAS est similaire à la VSS mais complète de manière unique l’évaluation des cicatrices par l’observateur avec une évaluation rapportée par le patient, y compris une évaluation sans précédent de la douleur et du prurit. Les investigateurs utiliseront POSAS parallèlement à SCAR-Q, une nouvelle échelle de cicatrices récemment développée pour fournir des résultats plus détaillés rapportés par les patients et une évaluation unique de l’impact psychosocial des cicatrices.
La sécurité et l’efficacité démontrées du resurfaçage AFL sont particulièrement intéressantes pour une application au sein de la population pédiatrique. Malgré des rapports initiaux prometteurs, il reste nécessaire d’étendre les preuves de haut niveau et de développer des paramètres de traitement laser optimaux pour les patients. Les études existantes s’appuient principalement sur des échelles subjectives d’évaluation des cicatrices pour évaluer les résultats des patients et peu d’entre elles ont inclus de véritables mesures objectives pour compléter leurs données subjectives. Bien que les échelles d’évaluation des cicatrices soient populaires et largement acceptées dans la recherche et la pratique clinique, leur subjectivité inhérente limite leur fiabilité et leur signification sans données objectives. Il est donc nécessaire d’intégrer des mesures plus objectives dans les études futures. L’étude proposée vise à répondre à ce besoin en utilisant des dispositifs de mesure objectifs validés en conjonction avec une série de mesures subjectives pour mieux évaluer l’efficacité des AFL dans le traitement des cicatrices hypertrophiques pédiatriques. Il a été démontré que les dispositifs de mesure objectifs offrent une bien meilleure fiabilité inter-juges que les échelles de cicatrices subjectives, fournissant des données essentielles pour examiner plus précisément les changements dans les cicatrices au cours de la période d’étude et étayer les résultats subjectifs. Dans cette étude, les chercheurs utiliseront un appareil appelé Cutometer pour mesurer les propriétés viscoélastiques des cicatrices (élasticité et fermeté). Avec des données plus complètes, notre intention est d’intégrer et de construire sur les efforts récents pour informer les développements futurs et faciliter l’intégration de l’AFL dans le paradigme moderne de traitement des cicatrices.
BUT DE L’ÉTUDE:
Dans cette étude, les enquêteurs visent à évaluer l’efficacité du traitement au laser CO2 fractionné ablatif des cicatrices hypertrophiques chez les enfants et à définir un ensemble de paramètres de traitement laser pour développer un protocole de traitement qui maximise la sécurité et l’efficacité de la thérapie AFL dans la population pédiatrique.
OBjectifs de l’étude :
- Déterminer si le traitement par laser CO2 fractionné ablatif est efficace pour réduire les symptômes et signes pathologiques des cicatrices hypertrophiques, y compris les démangeaisons, la douleur, la raideur de la cicatrice et l’amplitude de mouvement limitée.
- Déterminer si le traitement par laser CO2 fractionné ablatif est efficace pour améliorer l’apparence des cicatrices hypertrophiques.
- Développer un ensemble de paramètres recommandés pour l’utilisation du traitement au laser CO2 fractionné ablatif, y compris le moment du traitement et la quantité d’amélioration liée au nombre de traitements.
Méthodes :
Population étudiée Les chercheurs proposent de mener un essai clinique prospectif sur les cicatrices fractionnées à l’hôpital pour enfants d’Alberta. Un échantillon de 44 cicatrices sera suffisant pour détecter une amélioration cliniquement significative du score total POSAS entre le groupe traité et le groupe témoin de 14 points (10%) avec une puissance de 90% et un alpha de 0,05 (Annexe). Les investigateurs recruteront des patients se présentant aux cliniques externes de chirurgie plastique et des brûlures de l’hôpital pour enfants d’Alberta pendant deux ans jusqu’à atteindre un échantillon de 44 cicatrices. Les enfants (âgés de 1 à 17 ans) qui présentent une cicatrice hypertrophique à la suite d’une blessure ou d’une brûlure aiguë peuvent être inclus dans l’étude. Pour garantir la sécurité des participants et la cohérence de nos données, les investigateurs n’incluront que les patients présentant des cicatrices fermées stables au moins 3 mois après la fermeture de la plaie. Pour les besoins de l’étude, les investigateurs définiront la fermeture de la plaie comme le moment où la peau s’est réépithélialisée et ne nécessite plus de pansements. Afin de fournir des informations sur l’efficacité d’un traitement précoce ou tardif des cicatrices par laser, et pour faciliter la comparaison avec des études antérieures, les investigateurs enregistreront également l’âge des cicatrices étudiées dans deux catégories : cicatrices de moins de 2 ans après la fermeture et cicatrices de plus de 2 ans après la fermeture. Plusieurs cicatrices peuvent être traitées et étudiées pour un même patient. Les patients seront exclus de l’étude s’ils présentent des contre-indications à l’anesthésie générale ou au traitement par laser, comme des zones ouvertes dans la cicatrice ou une infection active. Les investigateurs excluront également les patients qui ont déjà reçu un traitement au laser CO2 sur la zone d’intérêt et tous les patients présentant une affection cutanée sous-jacente telle que le psoriasis, qui pourrait influencer la cicatrisation ou la formation de cicatrices. Les parents et les patients devront donner leur consentement avant la procédure. Un document sera fourni aux participants potentiels décrivant la proposition, y compris les risques de l’anesthésie générale et du traitement au laser. Les patients et les parents ne seront pas aveugles quant aux zones de traitement.
Conception de l’étude Tous les patients recevront les modalités standard de traitement des cicatrices et seront suivis par notre équipe de chirurgie plastique et notre équipe de rééducation. Chaque cicatrice étudiée sera divisée en deux moitiés auxquelles sera attribué un « Site ID » unique qui sera enregistré dans une feuille de collecte de données et utilisé pour identifier les cicatrices à évaluer. Une division initiale soigneuse des cicatrices doit permettre d’obtenir deux régions de taille et d’apparence similaires, ainsi que des évaluations initiales similaires sur les échelles de cicatrices et les mesures du cutomètre (décrites ci-dessous). Une moitié de la cicatrice recevra uniquement le traitement standard et sera désignée comme la zone « témoin ». L’autre moitié sera traitée avec un AFL en plus du traitement standard et sera désignée comme la zone de « traitement ». La zone de traitement sera randomisée entre les patients. Par exemple, pour les cicatrices de l’avant-bras, la moitié près du coude peut être traitée au laser chez un patient, mais si un autre patient a une cicatrice de l’avant-bras, la moitié près du coude chez ce patient peut recevoir uniquement le traitement standard. Cette randomisation permettra aux trois experts en brûlures d’être aveugles lors de l’examen des photographies cliniques et contribuera à atténuer le biais lié au fractionnement des cicatrices. Une carte de transparence sera créée pour chaque patient afin de cartographier les cicatrices et les sites de mesure pour faciliter la cohérence des évaluations sur la période de l’étude. Tous les traitements au laser seront effectués par un seul chirurgien, le Dr Fraulin, à l’aide du laser CO2 UltraPulse (Lumenis, Israël). Le Dr Fraulin a été formé à l’utilisation du laser UltraPulse CO2 et l’a déjà utilisé en pratique clinique. Toutes les procédures laser seront effectuées à l’Alberta Children’s Hospital dans la salle d’opération principale sous anesthésie générale.
Paramètres du traitement Les patients recevront des traitements laser à intervalles de 4 à 8 semaines pour un total de 3 séances. Une combinaison des modes de traitement SCAAR FX et Deep FX, avec ou sans le mode de traitement Active FX, sera utilisée en fonction des caractéristiques individuelles des patients et des cicatrices. « SCAAR est l’abréviation de Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing. Le premier passage du laser sera effectué en mode de traitement SCAAR FX. Dans ce mode, le faisceau laser pénètre la peau jusqu’à une profondeur de 4 mm pour cibler les couches plus profondes des cicatrices. Pour SCAAR FX, les paramètres comprennent l’énergie (70-150mJ), la densité (1-5%) et la fréquence (150-250Hz). Le deuxième passage sera effectué avec Deep FX pour traiter les couches plus superficielles des cicatrices jusqu’à une profondeur de 1 mm. Pour Deep FX, les paramètres comprennent l’énergie (12,5-22,5mJ), la densité (5-15%) et la fréquence (300-600Hz). Un troisième mode, Active FX, est utilisé pour l’ablation superficielle afin de lisser les zones irrégulières. Il ne sera utilisé que chez les patients présentant des irrégularités superficielles de contour et une dyschromie et sera utilisé après les deux autres modalités en un seul passage. Pour l’Active FX, les réglages comprennent l’énergie (80-125mJ), la densité (2-3%) et la fréquence (100-150Hz).
Post-opératoirement, les patients auront pour instruction de prendre de l’acétaminophène pour contrôler la douleur et de traiter les zones laser avec de la vaseline topique. Ils recevront des instructions pour contacter le chirurgien (Dr Fraulin) en cas de problèmes tels que fièvre, douleur accrue, rougeur qui s’étend ou zones ouvertes persistantes.
Collecte et analyse des données Des informations seront collectées sur chaque participant à l’étude, notamment des données démographiques : âge, sexe et type de peau Fitzpatrick. Les données relatives aux brûlures seront enregistrées, notamment : la date de la brûlure, la localisation anatomique, le type de brûlure (échaudure, contact, flamme, éclair, chimique, friction, électrique), la profondeur de la brûlure sur le site de traitement et le site de contrôle, le délai de cicatrisation initiale et le traitement antérieur de la zone, y compris la greffe de peau.
Des outils d’évaluation, notamment les questionnaires POSAS et SCAR-Q, des photographies cliniques et le Cutometer, seront utilisés à différents moments pour documenter les changements dans l’apparence et la pathologie des cicatrices au cours de la période d’étude. Les données du POSAS et du Cutometer seront collectées avant le traitement initial, juste avant le deuxième traitement, et à nouveau 4 à 8 semaines après le dernier traitement. L’évaluation SCAR-Q et les photographies cliniques ne seront complétées qu’au début et à la fin de la période d’étude.
Le score total POSAS sera notre résultat primaire pour l’étude en raison de sa prévalence croissante dans la littérature récente comme une alternative plus fiable et plus complète à l’échelle de cicatrices de Vancouver qui prévaut. L’échelle de cicatrices POSAS sera utilisée pour évaluer les changements dans les symptômes et la pathologie des cicatrices tels que rapportés par l’observateur clinique et le patient. L’échelle POSAS sera remplie deux fois pour chaque site de cicatrice afin d’évaluer indépendamment les zones de traitement et de contrôle. En complément, le questionnaire SCAR-Q récemment développé sera administré pour fournir une évaluation plus détaillée des résultats rapportés par les patients et un aperçu unique de l’impact psychosocial des cicatrices.14 Des photographies cliniques des cicatrices seront prises avant le premier traitement au laser et après le dernier traitement au laser pour documenter les changements d’apparence des cicatrices. Ces photographies seront examinées par trois membres de l’équipe de chirurgie plastique ayant une expérience de la gestion des brûlures et des cicatrices. Il leur sera demandé de comparer et d’évaluer les zones traitées au laser et les zones témoins à l’aide de photos prises au début et à la fin de la période d’étude. Les patients ne seront pas identifiables sur ces photos.
Pour compléter les données ci-dessus par des mesures objectives, les investigateurs utiliseront le cutomètre MPA 580 (Courage + Khazaka electronic GmbH, Allemagne) pour évaluer les propriétés mécaniques de la peau. Cet appareil applique une légère aspiration (450mbar) sur une petite zone de la peau et mesure la déformation résultante à l’aide d’un capteur de lumière réfléchie. Les paramètres exacts peuvent être réglés par l’utilisateur ; toutefois, les chercheurs utiliseront des réglages cohérents pour un cycle de mesure total de 4 secondes avec 3 répétitions comprenant 2 secondes d’aspiration suivies de 2 secondes de relâchement. Le cutomètre sera appliqué sur 3 zones adjacentes afin d’enregistrer les valeurs moyennes pour les sites de contrôle et les sites traités au laser de la cicatrice ainsi qu’un contrôle séparé sans cicatrice (soit controlatéral ou adjacent), si disponible. Les sites de mesure seront marqués sur les cartes de transparence créées pour chaque cicatrice afin de maintenir la cohérence des mesures. La nature non invasive du Cutometer et la pression d’application minuscule requise signifient qu’il n’y a aucune douleur ou risque pour le patient. Le logiciel du Cutometer enregistre 10 valeurs (R0-R9) reflétant divers aspects des propriétés mécaniques de la peau. Les investigateurs enregistreront et compareront les valeurs de R0 (fermeté), R1 et R2 (élasticité). Les données du Cutometer seront enregistrées à l’aide du logiciel du fabricant (Cutometer Dual version 2.2.2.1).
Analyse statistique:
Les valeurs moyennes des mesures du Cutometer ainsi que des questionnaires POSAS et SCAR-Q seront comparées entre les sites de cicatrices traités au laser et les sites de cicatrices témoins. La normalité de chacun de ces ensembles de données sera testée à l’aide du test de Shapiro-Wilk. Les données non paramétriques seront comparées à l’aide du test du rang signé de Wilcoxon et les données paramétriques seront comparées à l’aide des tests t de Student. La fiabilité inter-juges pour l’évaluation des photographies cliniques sera déterminée par la corrélation intra-classe. La corrélation entre les évaluations sera déterminée à l’aide de la corrélation de Pearson. Les différences seront considérées comme statistiquement significatives lorsque p < 0,05.