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Point/Contrepoint

Discutants invités : Sayed E Wahezi, MD, Andrew Lederman, MD, Eric H Elowitz, MD Rédacteur en chef : Jaspal Ricky Singh, MD

Qu’est-ce que la radiculopathie ?

La radiculopathie est une condition apportée par un nerf comprimé ou irrité dans la colonne vertébrale qui peut causer de la douleur, un engourdissement, des picotements ou une faiblesse le long du trajet du nerf. La radiculopathie peut se produire dans n’importe quelle partie de la colonne vertébrale, mais elle est plus fréquente dans le bas du dos (radiculopathie lombaire) et dans le cou (radiculopathie cervicale). Les patients impliqués dans des travaux lourds ou des sports de contact sont plus susceptibles de développer une radiculopathie que ceux qui ont un mode de vie plus sédentaire.

Les disques vertébraux sont situés entre chaque vertèbre de la colonne vertébrale, agissant comme des amortisseurs lorsque le corps se déplace. Un disque est constitué d’une surface extérieure fibreuse et résistante, et d’une substance interne molle, semblable à un gel.

Un mouvement violent peut blesser les disques vertébraux lombaires, ou des efforts répétitifs peuvent les endommager progressivement au fil du temps. En cas de blessure légère, le disque peut être étiré ou pincé. En cas de blessure plus grave, la surface externe peut être affaiblie, ce qui permet à la substance située à l’intérieur de pousser vers l’extérieur. On parle alors de bombement ou d’hernie discale. L’hernie discale réduit l’espace dans le canal rachidien et comprime le nerf sortant. Les médecins appellent cela une « radiculopathie mécanique ».

Avec des dommages supplémentaires, la surface externe peut se déchirer et le liquide du disque à l’intérieur peut s’échapper. Cette déchirure est appelée hernie ou extrusion complète. Le matériau du disque peut alors irriter les nerfs voisins (névrite inflammatoire) à leur sortie de la moelle épinière. Les médecins appellent cette affection « radiculopathie chimique ».

Comment diagnostique-t-on une radiculopathie ?

Le diagnostic de radiculopathie commence par une anamnèse et un examen physique. Au cours des antécédents médicaux, le médecin pose des questions sur le type et la localisation des symptômes, depuis combien de temps ils sont présents et ce qui les améliore ou les aggrave.

En connaissant la localisation exacte des symptômes du patient, le médecin tente de déterminer le nerf responsable. Des tests neurologiques sont effectués pour déterminer la perte de sensation et de fonction motrice. Des réflexes anormaux et une faiblesse musculaire peuvent indiquer une source de la radiculopathie. Une imagerie peut également être réalisée.

Les radiographies simples permettent souvent de voir la présence d’un traumatisme ou d’une arthrose et les premiers signes d’une tumeur ou d’une infection. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou une tomographie axiale computérisée (CAT) examine les tissus mous, les nerfs, les muscles, etc. autour de la colonne vertébrale pour déterminer une éventuelle compression des nerfs. Dans certains cas, le médecin peut demander un électromyogramme (EMG), qui peut montrer si le nerf est endommagé.

Comment traite-t-on la radiculopathie ?

La plupart des symptômes de la radiculopathie disparaissent avec un traitement conservateur – par exemple, des médicaments anti-inflammatoires, une thérapie physique, un traitement chiropratique et l’évitement des activités qui sollicitent le cou ou le dos. Les symptômes s’améliorent souvent dans un délai de 6 semaines à 3 mois. Si les symptômes de la radiculopathie ne s’améliorent pas avec les traitements conservateurs, les patients peuvent bénéficier d’une injection épidurale de stéroïdes (ESI), qui réduit l’inflammation et l’irritation du nerf. En savoir plus sur les ESI.

Si les symptômes persistent malgré toutes les options de traitement ci-dessus, la chirurgie peut être une option. L’objectif de la chirurgie est de supprimer la compression du nerf affecté. Selon la cause de la radiculopathie, cela peut se faire par une discectomie ou une micro-diskectomie. Une discectomie permet d’enlever la partie du disque qui a subi une hernie et qui comprime le nerf. Dans une chirurgie de la colonne vertébrale par micro-diskectomie (ou micro-décompression), une petite partie du disque et du matériel discal empiétant sur la racine nerveuse est retirée pour donner plus de place au nerf pour guérir.

Dans le numéro de juin 2015 du Pain Management & Rehabilitation Journal, trois médecins ont partagé des opinions divergentes sur le traitement de la radiculopathie lombosacrée avec faiblesse musculaire et perte de réflexes. Le cas d’un patient est présenté ici, suivi d’un débat sur le meilleur plan de traitement. Les docteurs Sayed Wahezi et Andrew Lederman soutiennent qu’un plan de traitement conservateur aidera le patient à retrouver une fonction complète. Le Dr Eric H Elowitz suggère que la chirurgie fournira le meilleur résultat.

Le plan de traitement de Logan est sujet à débat car les recherches actuelles soutiennent à la fois les interventions non chirurgicales et chirurgicales.

Logan a une faiblesse persistante, et sa douleur s’atténue. Nous recommandons une ESI parce que Logan a probablement une radiculite chimique. Les symptômes douloureux se sont déjà atténués, et la récupération motrice suivra probablement. Si un nerf comprimé était la cause, la douleur persisterait probablement.

Un disque bombé est une hernie contenue, alors qu’une hernie discale complète est extrudée (ou fuyante). Avec une hernie discale extrudée, le noyau gélatineux ne crée pas de compression nerveuse significative, mais plutôt une irritation chimique. La résolution des symptômes peut se produire d’elle-même ou avec des ESI, mais les études montrent que les patients souffrant d’une hernie discale complète ont de meilleures chances de guérison que ceux souffrant de disques bombés.

Le cas de Logan est un exemple d’hernie discale complète. L’hernie discale est la cause de la faiblesse musculaire de Logan. Il est essentiel de comprendre la composition du matériau du disque extrudé pour comprendre notre cas.

Le matériau du disque hernié est principalement la substance de type gel qui amortit les vertèbres. En raison de sa composition chimique, ce matériau favorise l’inflammation. Lorsqu’il entre en contact avec la racine nerveuse, une douleur nerveuse apparaît. Nous allons démontrer que les symptômes de Logan indiquent que la radiculite chimique est la cause de sa radiculopathie.

Comme dans le cas de Logan, une radiculopathie avec faiblesse musculaire est probablement causée par une conduction nerveuse défectueuse. La radiculite chimique provoque des lésions nerveuses en raison du contact direct du matériau épais du disque avec les nerfs, ce qui provoque une inflammation et diminue la transmission normale des nerfs. Le nerf guérit à mesure que la hernie discale s’éloigne du nerf et que les irritants chimiques disparaissent. La radiculite chimique répond généralement bien au traitement conservateur, alors que la radiculite mécanique peut ne pas le faire.

Une hernie discale complète, comme dans le cas de Logan, s’améliore souvent sans chirurgie en raison de l’absorption du matériau du disque par le corps. Dans la pratique clinique, la plupart des hernies discales avec faiblesse musculaire sont causées par une inflammation des nerfs, plutôt que par une compression. En fait, les symptômes de la plupart des patients s’améliorent avec un traitement conservateur seul. Bien que la présence d’une faiblesse musculaire à la suite d’une hernie discale puisse être un signe de gravité, la littérature ne soutient pas de manière concluante la nécessité immédiate d’une intervention chirurgicale.

Les injections stéroïdiennes épidurales (ESI), la thérapie physique et les médicaments anti-inflammatoires oraux sont nécessaires dans le traitement de la radiculopathie chimique car ils contribuent tous à réduire l’inflammation. Les ESI diminuent l’irritation chimique des racines nerveuses voisines.

Certains chercheurs ont même démontré l’efficacité des ESI sans stéroïdes, ce qui soutient la théorie selon laquelle la dilution ou le « lavage » du matériel induisant l’inflammation adjacent à un nerf pourrait également réduire les symptômes. La physiothérapie peut améliorer le flux sanguin spinal ainsi que le flux cérébro-spinal, ce qui renforce le concept de lavage. Enfin, les anti-inflammatoires oraux améliorent l’inflammation locale.

La décision de pratiquer une intervention chirurgicale est une décision clinique ; il faut tenir compte du type de hernie, hernie partielle ou complète, ainsi que de l’état de douleur du patient. Les preuves soutiennent un essai de thérapie conservatrice lorsqu’il y a une faiblesse légère (plus de 3 sur 5) avant d’envisager la chirurgie, car la durée des symptômes avant la chirurgie ne change pas le taux de récupération motrice postopératoire.

Dans le cas de Logan, il présente une radiculite chimique avec une légère faiblesse musculaire. Son IRM, qui dépeint une extrusion discale, et sa douleur qui a disparu d’elle-même, appuient tous deux ce diagnostic. L’ESI peut réduire l’inflammation locale, conduisant finalement à la résolution de sa radiculite chimique.

Dans notre environnement actuel de médecine consciente des coûts, nous devons considérer le coût des services que nous offrons à nos patients. Une analyse des coûts tête-à-tête favorise les traitements conservateurs et non chirurgicaux, y compris l’ESI, la thérapie physique et potentiellement les médicaments oraux, pour ce patient.

Les extrusions de disque s’améliorent souvent d’elles-mêmes, donc le cas de Logan n’est pas inhabituel. Un essai d’ESI a plus de chances d’améliorer les résultats à court terme que d’aggraver les résultats à long terme. De plus, les autres facteurs de Logan sont en faveur d’un traitement conservateur : le jeune âge, les nouveaux symptômes, la légère faiblesse musculaire et le nombre limité de muscles impliqués, tous favorisent un bon pronostic sans intervention chirurgicale.

Si nous traitions ce patient, nous surveillerions de près la faiblesse de Logan et nous programmerions un essai d’ESI. A ce stade, nous sommes à l’aise pour surveiller la fonction neurologique de Logan, et s’il n’y a pas de retour de la force ou même une progression de la faiblesse dans les 4 à 6 semaines suivantes, nous envisagerions alors une intervention chirurgicale.

La gestion de l’état de Logan peut être assez controversée. Bien que sa faiblesse musculaire puisse parfois sembler anodine à l’examinateur, elle peut avoir un impact négatif sur la fonction et l’image de soi chez les patients actifs. Les hernies discales lombaires, l’un des problèmes les plus courants rencontrés par les médecins, peuvent produire des douleurs dorsales et d’autres symptômes, notamment des douleurs, des engourdissements et des faiblesses dans les extrémités inférieures.

Les recommandations de traitement pour un patient souffrant d’une hernie discale sont basées sur l’examen physique initial, ainsi que sur les images IRM. Les options thérapeutiques comprennent la physiothérapie, les PEV, les médicaments anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens par voie orale, et la chirurgie. Bien que les hernies discales lombaires soient fréquentes, il n’existe pas de norme pour le moment et l’ordre de ces options thérapeutiques.

Logan est un homme jeune et actif souffrant de radiculopathie. Il est incapable d’effectuer une élévation du talon sur une seule jambe, et son IRM indique une hernie discale extrudée avec une compression de la racine nerveuse S1. Les patients présentant une faiblesse musculaire posent clairement plus de problèmes de traitement que ceux qui présentent uniquement une douleur. En fait, Logan n’a plus de douleur. Dans le traitement des patients souffrant d’une hernie discale et d’une radiculopathie, les objectifs du traitement peuvent varier. Les attentes du patient, son âge et son niveau d’activité jouent tous un rôle dans la thérapie proposée.

Bien que la plupart des patients souffrant d’une hernie discale doivent initialement être traités de manière non chirurgicale, une intervention chirurgicale précoce peut être indiquée chez certains patients. Je pense que, dans le cas de Logan, une microdisquectomie peu invasive serait le meilleur traitement.

Il existe des variations significatives dans les taux de disquectomie. L’essai Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) a évalué l’efficacité de la chirurgie chez les patients présentant une hernie discale lombaire. Les patients éligibles ont été assignés soit à un groupe de traitement chirurgical, soit à un groupe de traitement non chirurgical ; toutefois, les patients pouvaient passer d’un groupe à l’autre. Les patients du groupe non chirurgical et du groupe chirurgical ont obtenu une amélioration substantielle sur deux ans. Une étude de suivi des patients à 4 ans a révélé que ceux qui ont été opérés ont obtenu une plus grande amélioration que les patients qui n’ont pas été opérés.

Dans notre scénario, Logan présente une faiblesse musculaire causée par une hernie discale extrudée. Il existe peu d’études dans la littérature qui traitent spécifiquement du moment de la chirurgie chez ces patients. Les études ont évalué la récupération de la fonction motrice après une microdisquectomie.
Dans l’ensemble, il y a eu une récupération complète de la force musculaire chez 84% des patients présentant une faiblesse musculaire légère et 61% des patients présentant une faiblesse musculaire sévère. En ce qui concerne le moment de l’intervention chirurgicale, tous les patients présentant un déficit sévère et opérés dans le mois suivant l’apparition de la faiblesse ont eu une récupération complète, contrairement à ceux qui ont été opérés après 70 jours, où la plupart ont eu une récupération incomplète de la force musculaire. Ce résultat plaide en faveur d’une chirurgie précoce chez les patients présentant un déficit sévère.

Une revue des patients présentant une faiblesse musculaire et ayant subi une chirurgie a montré une amélioration significative de la force. La récupération maximale s’est produite dans les 6 semaines chez la plupart des patients.

En évaluant les patients atteints de radiculopathie et de faiblesse musculaire, je prends plusieurs facteurs en considération. Il est clair que le degré de faiblesse ainsi que son impact fonctionnel sur Logan doivent être pesés. On peut supposer que Logan est un jeune homme au fonctionnement de haut niveau qui trouverait insatisfaisante une faiblesse musculaire résiduelle même légère et une perte de réflexes. Chez un tel patient, je serais beaucoup plus enclin à recommander une chirurgie précoce plutôt que tardive pour décompresser la racine nerveuse.

Un autre facteur est les résultats de l’IRM. Je pencherais davantage pour une chirurgie précoce chez les patients présentant une hernie discale ou un fragment extrudé qui provoque une compression importante de la racine nerveuse. Chez les patients présentant des hernies plus petites ou une compression des racines nerveuses moins évidente, je me sentirais plus à l’aise avec des mesures non chirurgicales dans un premier temps.

Un autre facteur plaidant pour la chirurgie dans le cas de Logan est la nature sûre et peu invasive des microdisquectomies modernes. Cette chirurgie est pratiquée en ambulatoire, et la plupart des patients peuvent reprendre le travail en une semaine. Les taux de récidive sont faibles, généralement de l’ordre de 3 à 5 %, et le taux de complication est extrêmement acceptable.

Il est clair que le traitement de tout patient souffrant d’une hernie discale lombaire doit être personnalisé en fonction de sa présentation clinique et avec un objectif clair en tête. Pour Logan, l’objectif serait d’améliorer sa force motrice pour éviter un handicap permanent. À ce titre, je recommanderais une microdisquectomie précoce plutôt qu’un traitement non chirurgical pour maximiser ses chances de guérison complète. Avec une décompression précoce, la racine nerveuse aurait la possibilité de guérir et un traitement ultérieur, tel qu’une thérapie physique, aurait plus de chances de réussir à rétablir sa force. En fin de compte, la décision devrait être partagée entre les médecins impliqués et Logan avec une compréhension claire des objectifs du traitement.

Mots-clés

Nerf comprimé : Parfois appelé nerf pincé, cette condition est causée lorsque si un disque vertébral s’affaiblit ou se déchire et exerce une pression sur un nerf vertébral.

Fonction motrice : La capacité des nerfs à transmettre des impulsions sensorielles et motrices au corps.

Radiculite : Terminologie utilisée pour décrire les symptômes neurologiques ressentis lorsqu’un nerf est pincé, comprimé, irrité ou enflammé.

Radiculopathie : Ensemble d’affections dans lesquelles un ou plusieurs ne fonctionnent pas correctement, ce qui entraîne des douleurs, une faiblesse, un engourdissement ou une difficulté à contrôler certains muscles.

Nerf rachidien : Un nerf qui transporte des signaux moteurs, sensoriels et autonomes entre la moelle épinière et le corps. Il existe 31 paires de nerfs rachidiens, une de chaque côté de la colonne vertébrale.

Vertébrae : Les os qui constituent la colonne vertébrale. Entre chaque vertèbre se trouve un disque.

Vertebrae : Les os qui composent la colonne vertébrale.