Le traitement de la malocclusion de classe II chez les adolescents a toujours reposé sur la modification de la croissance. La majorité des modalités de traitement, telles que les appareils fonctionnels, visent à arrêter ou à réorienter la croissance maxillaire et à stimuler simultanément la croissance mandibulaire.1-3 En revanche, chez les patients adultes présentant des malocclusions de classe II sévères, impliquant généralement des mandibules extrêmement déficientes, la chirurgie orthognathique est souvent le seul traitement possible.
Bien que le camouflage puisse être tenté en extrayant des prémolaires, les objectifs en matière de tissus mous peuvent être impossibles à atteindre. Malgré cela, une étude récente a montré que la satisfaction des patients avec le traitement de camouflage était similaire à celle obtenue avec l’avancement chirurgical de la mandibule.4 Chez les patients de classe II présentant des divergences squelettiques légères à modérées, la compensation dentaire pourrait bien être le traitement de choix. Les procédures de traitement courantes pour ces patients comprennent l’évasement des incisives, la réduction des dents interproximales et les extractions.
Le traitement d’un patient adulte de Classe II nécessite un diagnostic minutieux et un plan de traitement impliquant des considérations esthétiques, occlusales et fonctionnelles.5-7 Les objectifs de traitement doivent inclure la plainte principale du patient, et le plan mécanique doit être individualisé en fonction des objectifs de traitement spécifiques.
À l’Université du Connecticut, nous avons conçu des fils orthodontiques multifonctionnels capables d’effectuer simultanément différents mouvements dentaires orthodontiques. Étant donné que le système de force et les effets secondaires de ces fils « intelligents » sont maintenant bien compris, nous pouvons généralement éviter la nécessité de porter un harnais et des élastiques de classe II.
Cet article décrit notre traitement des patients adultes de classe II, division 2, nécessitant des extractions de prémolaires. Les cas de division 2 sont souvent caractérisés par des occlusions profondes sévères, des incisives centrales et inférieures supérieures inclinées lingualement et des incisives latérales maxillaires évasées labialement. Ces patients ont également tendance à présenter des problèmes au niveau des plans occlusaux supérieurs et inférieurs, tels que des courbes de Spee profondes. Le drapé des tissus mous des lèvres se conforme souvent à la malocclusion, de sorte que les lèvres peuvent être redondantes avec un profond sillon mentolabial. En raison de l’occlusion profonde et de la supra-éruption des incisives maxillaires, les marges gingivales des dents antérieures maxillaires sont généralement mal alignées, et les incisives mandibulaires inclinées lingualement peuvent avoir des marges gingivales excessivement élevées (Fig. 1).
Le protocole de traitement pour ces patients comprend l’extraction des prémolaires supérieures pour soulager l’encombrement, avec une correction simultanée de l’occlusion profonde par intrusion des incisives supérieures et/ou inférieures. La mécanique d’intrusion est réalisée avec un arc d’intrusion préformé en nickel-titane Connecticut Arch8 (CIA) ou des arcs en titane bêta CNA. La fermeture de l’espace est accomplie avec des fils d’arc en champignon CNA ou des T-loops CNA.
Arcs d’intrusion
Les fils d’intrusion préformés CIA en nickel-titane délivrent une force de 35-40g chez les patients ayant une longueur d’arc moyenne et un complément complet de dents. Les fils CIA courts sont utilisés dans les cas d’extraction où les espaces ont déjà été fermés, et les fils longs sont utilisés dans les cas sans extraction.
La longueur du fil est déterminée par l’emplacement du moment plié dans celui-ci. Pour une activation idéale de la force, le coude doit se trouver à 3-5 mm en mésial du tube auxiliaire de la première molaire lorsque le fil est inséré (Fig. 2). Pour produire des niveaux de force plus élevés de 50-60g, ce qui peut être souhaitable chez certains patients adultes, les arcs en titane bêta CNA préformés peuvent être activés en plaçant des coudes de moment devant les tubes molaires. Les courbes peuvent être augmentées ou diminuées pour faire varier l’ampleur de la force.
La partie antérieure de l’arc d’intrusion est liée à un segment antérieur dans les brackets des incisives (généralement en acier inoxydable .017″ × .025″), en fonction des objectifs dentaires antéropostérieurs. L’un des aspects multifonctionnels des fils d’intrusion est qu’ils peuvent être utilisés pour évaser les incisives si nécessaire. Comme les incisives centrales supérieures sont inclinées lingualement chez les patients de classe II, division 2, l’arc d’intrusion ne doit pas être initialement cintré en distal des tubes molaires, afin que les incisives puissent être évasées avant leur intrusion (Fig. 3). Le fil peut ensuite être cintré en arrière de 2 à 3 mm distalement par rapport aux tubes molaires pour l’intrusion des incisives. Il est également important de ligaturer l’arc d’intrusion initialement au segment antérieur entre les deux incisives centrales. Cela permet au point d’attache du fil d’être le plus antérieur possible par rapport au centre de résistance des incisives. Une fois que les inclinaisons des racines des incisives ont été corrigées, l’arc d’intrusion peut être ligaturé au segment antérieur au niveau des deux incisives latérales et entre les incisives centrales.
Mécanismes de rétraction des canines
Après l’intrusion des incisives, les dents antérieures peuvent être rétractées de deux manières : rétraction en masse des six dents antérieures, ou procédure en deux temps impliquant une rétraction des canines suivie d’une rétraction des quatre incisives. Dans cet article, seule la méthode en deux étapes sera décrite.
Un arc de base en acier inoxydable est utilisé pour faire glisser les canines vers le bas. Pour éviter que l’occlusion des incisives ne se creuse en raison du changement d’inclinaison des canines (figure 4), un arc d’intrusion peut être noué sur le fil en acier inoxydable (figure 5).L’arc d’intrusion est ligaturé au niveau des incisives latérales et entre les incisives centrales, délivrant un moment de bascule distal de la couronne sur les molaires pour contrôler efficacement la perte d’ancrage distal souvent associée aux mécaniques de glissement (figure 6). Cette mécanique est idéale pour les cas où l’ancrage est critique et, chez les adultes, elle peut éliminer le besoin d’un harnais ou d’élastiques de classe II. Avec une force intrusive sur les incisives et un moment sur les molaires, l’arc de base ne déviera pas trop, comme on le voit souvent dans la mécanique de glissement en raison de la friction générée par la rétraction des canines.
Arcs à fermeture spatiale en forme de champignon
À ce stade, chez la majorité des patients, les quatre incisives ont besoin soit d’une translation, soit d’un mouvement différentiel contrôlé de leurs couronnes et apices radiculaires. Pour un mouvement de translation, un rapport moment/force élevé et constant d’environ 10:1 est recommandé.9 Si le rapport est trop faible, comme c’est souvent le cas avec la mécanique à fil droit, les couronnes des incisives se déplaceront lingualement, réduisant le surjet et donnant une impression erronée d’une différence de taille de dent alors que les espaces distaux des incisives latérales semblent énormes. Pour corriger cet effet secondaire, il faut soit rouvrir l’occlusion, soit tordre les incisives, ce qui crée un stress inutile au niveau des apex radiculaires et allonge la durée du traitement.
L’arc de fermeture d’espace préformé en forme de champignon produit un rapport moment/force idéal. La forme en champignon de la boucle n’interfère pas avec le tissu gingival et une boucle activée ne se déforme pas, ce qui améliore la délivrance de la force. Pour les brackets de 0,022″, un arc CNA de 0,017″ × 0,025″ est préformé avec des boucles en forme de champignon à des distances standardisées de 26-46 mm par incréments de 2 mm (Fig. 7A). Cette mesure représente la distance entre les surfaces distales des incisives latérales à travers la ligne médiane.
Une fois que l’arc approprié a été sélectionné, il est préactivé à l’extérieur de la bouche pour obtenir le bon rapport moment/force. Tout d’abord, les jambes des deux boucles champignon sont soigneusement séparées d’environ 3 mm. Des coudes pignons supplémentaires peuvent être placés mésialement si nécessaire pour augmenter le moment antérieur (couple), et distalement par rapport à la boucle champignon pour augmenter le moment d’ancrage (Fig. 7B). Ensuite, le couple sur les branches distales est éliminé. L’arc est ensuite placé dans la bouche et engagé à travers l’arc de la première molaire à la première molaire (Fig. 8). Un autre 1mm d’activation est ajouté, pour un total de 4mm.
La boucle ne doit pas être réactivée avant qu’au moins 3mm d’espace ait été fermé, ce qui permet de maintenir un rapport moment/force plus constant. Une fois les espaces complètement fermés, le fil doit être laissé dans la bouche pour une ou deux visites supplémentaires, afin que les moments résiduels puissent être utilisés pour corriger les inclinaisons axiales des racines des dents antérieures et postérieures (Fig. 9A). Cela élimine complètement le besoin de redressement de la racine et de ressorts de torsion et raccourcit considérablement la durée du traitement.
Finition et rétention
La phase de finition du traitement implique simplement l’utilisation de fils CNA coordonnés de 0,017″ × 0,025″ ou de 0,018″ × 0,025″. Des coudes mineurs peuvent être placés dans ces fils de titane bêta pour détailler l’alignement et l’occlusion. L’étape de finition est généralement courte en raison du positionnement correct des incisives après rétraction (Fig. 9B).
Chez les patients adultes, un appareil de rétention enveloppant Hawley modifié maxillaire est idéal, car il n’y a pas d’interférence dans l’occlusion. Un appareil de rétention 3-3 collé inférieur est recommandé. Il est important de souligner que l’intrusion est un mouvement stable10 ; il faut toutefois s’attendre à une légère rechute de la supraclusion, car sa correction implique une certaine extrusion buccale postérieure.
Rapport de cas
Une femme de 26 ans s’est présentée avec la plainte principale suivante : « mes dents ressortent » (Fig. 10A). Elle présentait un profil modérément convexe au niveau des tissus durs et mous en raison d’une mandibule rétractée. Une malocclusion de classe II, division 2, était associée à un surplomb sévère et à une occlusion profonde à 100 % en raison d’incisives supérieures modérément supra-éruptées et d’incisives inférieures excessivement supra-éruptées. Les incisives supérieures étaient droites, et les incisives inférieures normalement inclinées. Les deux arcades présentaient un encombrement léger à modéré.
L’objectif du traitement dans ce cas était de maintenir les profils des tissus durs et mous. Dans la dimension verticale, l’objectif était d’intruder les incisives maxillaires pour améliorer la relation lèvre-incisive et obtenir un plan occlusal plat. Les incisives inférieures devaient être légèrement intrudées, mais l’extrusion des segments buccaux postérieurs n’était pas souhaitable. Dans la dimension antéro-postérieure, les objectifs du traitement étaient de maintenir les positions des couronnes des incisives supérieures et de déplacer les racines lingualement. Les incisives inférieures nécessitaient une intrusion mineure ainsi qu’un évasement. Les positions des molaires, la largeur de l’arc et les lignes médianes devaient être maintenues.
Les premières prémolaires supérieures ont été extraites pour soulager l’encombrement. Un arc d’intrusion en nickel-titane de 0,017″ × 0,025″ a été placé pour évaser et intruser simultanément les incisives supérieures. L’ancrage du groupe A11 (critique) a été maintenu avec l’arc d’intrusion pendant la rétraction des cuspides, en utilisant la mécanique de glissement sur un fil d’arc en acier inoxydable de 0,016″ × 0,022″ (Fig. 10B,C). Les boucles en forme de champignon d’un arc en ANC de 0,017″ × 0,025″ ont été préactivées comme décrit ci-dessus (Fig. 10D). Les moments postérieurs des arcs en forme de champignon ont permis de maintenir l’ancrage pendant la rétraction des incisives supérieures.
L’encombrement mandibulaire a été résolu en alignant l’arc inférieur. La finition a été réalisée en deux visites avec des arcs en titane CNA beta supérieurs et inférieurs coordonnés de 0,017″ × 0,025″ (Fig. 10E).
Conclusion
Le traitement de la malocclusion de classe II, division 2 chez l’adulte est toujours un défi. L’application de principes biomécaniques solides pour exécuter le plan mécanique est le moyen le plus sûr d’obtenir des résultats prévisibles avec des effets secondaires minimes. L’appareil présenté dans cet article est suffisamment polyvalent pour être appliqué dans une variété de situations avec seulement des modifications mineures. En utilisant les concepts biomécaniques présentés ici et un ensemble d’arcs conçus en fonction d’objectifs spécifiques, le clinicien peut atteindre les objectifs souhaités.