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La transmission du VRS semble se produire par contact avec des sécrétions infectées par la propagation de main à main ou par des fomites et des gouttelettes respiratoires, avec une période d’incubation de 3 à 5 jours. Les sécrétions aérosolisées semblent être moins importantes dans la transmission du VRS ; ainsi, l’attention portée au lavage des mains et au nettoyage des surfaces environnementales est importante pour prévenir la transmission du VRS.

En milieu hospitalier, l’isolement des patients infectés par le VRS en groupe et le port de masques et de blouses lors de contacts étroits avec des enfants infectés sont importants pour contrôler la propagation nosocomiale. La transmission du VRS dans les unités pédiatriques s’est avérée être un problème important. Malgré une bonne hygiène environnementale, l’infection par le VRS est susceptible de se produire avec une fréquence significative.

Immunoglobulines

Les produits à base d’immunoglobulines avec des titres élevés d’anticorps anti-VRS se sont avérés bénéfiques lorsqu’ils sont administrés mensuellement pour la prophylaxie dans des groupes sélectionnés de nourrissons à haut risque. Le coût élevé de l’administration de ces produits (environ 5 000 à 6 000 dollars par enfant et par an) a suscité un débat sur les enfants qui devraient recevoir une telle prophylaxie.

L’immunoglobuline intraveineuse anti-VRS (RSV-IGIV) est un produit d’immunoglobuline humaine polyclonale groupée préparé à partir de donneurs ayant des titres élevés d’anticorps anti-VRS. Lorsqu’il est administré à des nourrissons à haut risque souffrant de prématurité ou d’une maladie pulmonaire chronique, ce produit a permis de réduire considérablement les hospitalisations liées au VRS. De plus, les nourrissons traités ont eu des parcours hospitaliers moins sévères s’ils ont été admis pour une maladie liée au VRS, moins d’hospitalisations pour d’autres infections respiratoires et moins de cas d’otite moyenne que les bénéficiaires d’un placebo.

Le VRS-IGIV nécessite une administration intraveineuse (IV) à une dose de 750 mg/kg par mois pendant la saison du VRS (généralement, de novembre à mai ou avril dans les climats tempérés). La nécessité d’une perfusion IV mensuelle et d’une charge liquidienne a limité le nombre d’enfants pouvant être protégés. En conséquence de cette limitation, ainsi que de l’homologation du palivizumab par la Food and Drug Administration (FDA) américaine en 1998, le RSV-IGIV n’est plus fabriqué.

Actuellement, la protection passive contre le RSV est obtenue avec succès par l’injection de l’anticorps monoclonal humanisé anti-RSV palivizumab à la dose de 15 mg/kg/mois par voie intramusculaire (IM). Ce produit a démontré une réduction de 55% des hospitalisations dues au VRS chez les enfants prématurés nés à moins de 35 semaines de gestation et âgés de moins de 6 mois chronologiquement, ainsi que chez les nourrissons atteints de dysplasie broncho-pulmonaire et âgés de moins de 24 mois chronologiquement.

Une étude distincte menée chez des nourrissons de moins de 2 ans atteints d’une cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative a également démontré l’innocuité et l’efficacité de la prophylaxie par palivizumab dans cette population à haut risque ; les études ultérieures de post-commercialisation ont continué à démontrer l’efficacité. En novembre 2005, une préparation liquide stable du médicament est devenue disponible, remplaçant la forme lyophilisée utilisée auparavant. La posologie et la concentration de la préparation liquide n’ont pas changé.

Le palivizumab est approuvé pour la prophylaxie des enfants à haut risque de maladie grave liée au VRS. Les essais cliniques ont démontré l’efficacité et la sécurité chez les prématurés de moins de 6 mois et ceux atteints d’une maladie pulmonaire chronique de la petite enfance et d’une cardiopathie congénitale de moins de 2 ans au début de la saison du VRS. Les nourrissons atteints d’immunodéficience ou de maladie neuromusculaire grave n’ont pas été étudiés conjointement avec ces produits, car le nombre de ces patients est limité.

Les directives de l’American Academy of Pediatrics (AAP) pour la prophylaxie du VRS ont tenté d’aborder ces questions en classant les indications du traitement préventif en fonction du degré de prématurité ou du facteur de risque. En attendant les résultats d’autres études de suivi et d’impact économique, les lignes directrices de l’AAP fournissent une approche rationnelle pour sélectionner les candidats à la prophylaxie du VRS. Selon la modification de 2009 de ces directives, les personnes suivantes sont des candidats à la prophylaxie par palivizumab :

• Les nourrissons de moins de 24 mois qui présentent une cardiopathie congénitale significative sur le plan hémodynamique (lésions cyanotiques ou acyanotiques) ou qui souffrent d’une maladie pulmonaire chronique et qui n’ont plus besoin d’oxygène ou de médicaments pulmonaires depuis moins de 6 mois au début de la saison du VRS

• Nourrissons prématurés nés à 28 semaines d’âge gestationnel ou moins qui ont moins de 1 an d’âge chronologique au début de la saison du VRS ; une fois que le traitement est initié, il doit se poursuivre tout au long de la saison et ne pas s’arrêter à l’âge de 1 an

• Nourrissons prématurés nés à 29-32 semaines d’âge gestationnel qui ont moins de 6 mois d’âge chronologique au début de la saison du VRS ; une fois le traitement initié, il doit être poursuivi tout au long de la saison et ne pas s’arrêter à l’âge de 6 mois

• Nourrissons nés à 32-35 semaines d’âge gestationnel qui ont moins de 3 mois d’âge chronologique au début ou pendant la saison du VRS et qui soit (a) fréquentent une garderie, soit (2) ont un ou plusieurs frères et sœurs ou d’autres enfants de moins de 5 ans vivant en permanence dans le même foyer ; la prophylaxie ne doit être administrée que jusqu’à l’âge de 3 mois

Les lignes directrices de l’AAP soulignent la fréquentation d’une garderie, la présence de frères et sœurs d’âge scolaire, l’exposition à des polluants environnementaux, les anomalies congénitales des voies respiratoires et les troubles neuromusculaires graves comme principaux facteurs de risque supplémentaires pour ces patients.

Selon les recommandations actualisées de l’AAP en 2014, la prophylaxie par palivizumab pour le VRS doit être limitée aux nourrissons nés avant 29 semaines de gestation et aux nourrissons atteints d’une maladie chronique telle qu’une cardiopathie congénitale ou une maladie pulmonaire chronique.

• Les prématurés nés avant 29 semaines, 0 jour de gestation qui ont moins d’un an d’âge chronologique au début de la saison du VRS.
• Nourrissons prématurés nés avant 32 semaines, 0 jour de gestation qui ont moins d’un an d’âge chronologique au début de la saison du VRS avec une maladie pulmonaire chronique (MPC) de la prématurité définie comme un besoin d’oxygène supérieur à 21 % pendant au moins 28 jours après la naissance.
• Les nourrissons de moins de 24 mois qui présentent une cardiopathie congénitale acyanotique hémodynamiquement significative nécessitant des médicaments pour l’insuffisance cardiaque ou qui auront besoin d’une transplantation cardiaque ou les nourrissons présentant une hypertension pulmonaire modérée à sévère. La décision de prophylaxie est nourrissons atteints de cardiopathie cyanosique peut être prise en consultation avec un cardiologue pédiatrique car le bénéfice de la prophylaxie par palivizumab dans la cardiopathie cyanosique est inconnu.
• Un nourrisson atteint de mucoviscidose avec des signes cliniques de CLD et/ou de compromis nutritionnel au cours de la première année peut être envisagé pour la prophylaxie. La poursuite de la prophylaxie par le palivizumab au cours de la deuxième année peut être envisagée pour les nourrissons présentant des manifestations d’une maladie pulmonaire sévère (hospitalisation antérieure pour exacerbation pulmonaire au cours de la première année ou anomalies à la radiographie ou à la tomographie thoracique qui persistent lorsqu’elles sont stables) ou un rapport poids/longueur inférieur au 10e percentile.

Les autres recommandations mises à jour sont les suivantes :

• Donner aux nourrissons qui sont admissibles à la prophylaxie au cours de la première année de vie pas plus de cinq doses mensuelles de palivizumab (15 mg/kg par dose) pendant la saison du VRS

• Au cours de la deuxième année de vie, la prophylaxie par palivizumab est recommandée uniquement pour les enfants qui ont eu besoin d’oxygène supplémentaire pendant 28 jours ou plus après la naissance et qui continuent à avoir besoin d’une intervention médicale (oxygène supplémentaire, corticothérapie chronique ou diurétique).

• Les cliniciens peuvent envisager une prophylaxie pour les enfants de moins de 24 mois s’ils seront profondément immunodéprimés pendant la saison du VRS.

Rietveld et al ont analysé des données rétrospectives pour examiner le rapport coût-efficacité de l’immunisation passive avec le palivizumab contre le VRS. Leurs résultats ont montré que le rapport coût-efficacité variait considérablement en fonction des caractéristiques des enfants et des mois saisonniers. Les coûts hospitaliers évités par le palivizumab étaient élevés. Les auteurs ont recommandé une politique de prophylaxie restrictive qui n’inclurait les enfants atteints de dysplasie broncho-pulmonaire que dans les mois à haut risque.

Simoes et al, dans une étude portant sur des prématurés qui avaient reçu du palivizumab et n’avaient pas été hospitalisés pour le VRS ou qui n’avaient jamais reçu de palivizumab, ont suivi leurs sujets de manière prospective pendant 24 mois, à partir d’un âge moyen de 19 mois ; les sujets ont été évalués pour une respiration sifflante récurrente par le soignant ou le médecin. Les investigateurs ont constaté que les incidences de respiration sifflante récurrente et de respiration sifflante récurrente diagnostiquée par un médecin étaient significativement plus faibles chez les sujets traités par palivizumab, même après ajustement des variables confusionnelles potentielles.

Dans une étude plus récente portant sur des enfants de moins de 2 ans atteints du syndrome de Down, qui présentent un risque important d’infection par le VRS, le traitement prospectif par palivizumab a été associé à une réduction de 3,6 fois du rapport des taux d’incidence des hospitalisations liées au VRS. Les chercheurs ont comparé le nombre d’événements liés au VRS chez 532 enfants atteints du syndrome de Down ayant reçu du palivizumab à titre prophylactique et chez 233 enfants non traités. Au total, 31 (23 non traités, 8 traités) hospitalisations liées au VRS ont été documentées.

Un anticorps monoclonal de deuxième génération, le motavizumab, ayant une plus grande affinité pour le VRS que le palivizumab, a récemment fait l’objet d’une étude.

Dans un essai multinational en double aveugle, le motavizumab a été comparé au palivizumab chez 6635 enfants prématurés atteints de maladie pulmonaire chronique de la prématurité. Les 2 médicaments présentaient des taux d’hospitalisation pour VRS similairement bas. Une réduction significative (réduction relative de 50 %) du nombre d’IRT en ambulatoire, spécifiques du VRS et ayant fait l’objet d’un suivi médical, a été observée avec le motavizumab. Les nouveau-nés prématurés traités par motavizumab présentaient moins d’infections respiratoires ambulatoires que ceux traités par palivizumab, le traitement standard actuel. Cependant, en raison de l’absence d’amélioration de la prévention des hospitalisations avec le motavizumab et de l’augmentation de la fréquence des réactions cutanées dans ce groupe, le motavizumab n’a pas été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) américaine pour le moment et le fabricant a décidé de ne pas poursuivre l’homologation pour le moment. Un anticorps monoclonal plus récent avec une demi-vie prolongée est actuellement en cours d’essais cliniques.

Vaccination

À ce jour, les tentatives de développement d’un vaccin contre le VRS ont été infructueuses . Un vaccin contre le VRS inactivé par le formol a été développé dans les années 1960. Bien que les réponses sérologiques initiales à ce vaccin semblaient prometteuses, les enfants qui l’ont reçu ont développé une maladie plus grave lorsqu’ils ont été exposés à une infection naturelle par le VRS, et un certain nombre de décès ont été signalés. Un certain nombre d’événements récents ont accéléré le développement du vaccin, à savoir : a) la littérature sur la charge du VRS chez les nourrissons et les personnes âgées, b) le succès du palivizumab chez les nourrissons à haut risque, c) l’identification de nouveaux épitopes pré-F du VRS comme cibles vaccinales. Aujourd’hui, environ 60 vaccins candidats sont en cours d’essais précliniques et cliniques (phase 1 à 3).{ref 32} Les différentes plates-formes utilisées pour le développement de vaccins sont les suivantes : vaccins vivants atténués, vaccins à base de particules, vaccins à base de sous-unités et vaccins à base de vecteurs. La plupart des vaccins candidats induisent une immunité contre la protéine F de pré-fusion. Ils sont en cours d’évaluation pour l’immunisation potentielle des jeunes enfants, des personnes âgées et également pour l’administration aux femmes enceintes au cours du dernier trimestre afin d’augmenter les niveaux d’anticorps anti-RSV transférés au nourrisson. Des progrès notables ont été réalisés, mais il faudra probablement attendre encore 5 à 10 ans pour disposer d’un vaccin prêt à être utilisé en pratique clinique.

Supplémentation en vitamine D

Dans une étude prospective de cohorte de naissance évaluant les concentrations de 25-hydroxyvitamine D (25-OHD) dans le plasma de sang de cordon chez 156 nouveau-nés, les nouveau-nés dont les concentrations de 25-OHD étaient inférieures à 50 nmol/L présentaient un risque 6 fois plus élevé d’IVR à VRS au cours de la première année de vie que les nouveau-nés dont les concentrations de 25-OHD étaient de 75 nmol/L ou moins. Ces résultats indiquent que la carence en vitamine D chez les nouveau-nés en bonne santé est associée à un risque accru d’infection par le VRS au cours de la première année de vie. La supplémentation en vitamine D pendant la grossesse peut améliorer l’IVR du VRS pendant l’enfance.