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Au Centre HSS pour le plexus brachial et les lésions nerveuses traumatiques, les patients sont pris en charge par une équipe multidisciplinaire ayant une grande expérience de chaque aspect de leur traitement, du diagnostic au suivi à long terme. Les membres de l’équipe comprennent : des chirurgiens, des physiatres, des radiologues, des kinésithérapeutes et des ergothérapeutes, des neurologues, des psychiatres, des spécialistes de la gestion de la douleur, des travailleurs sociaux, des pathologistes, des anesthésistes et des infirmières.

Traitements des lésions du plexus brachial

Les patients qui ont reçu un diagnostic de lésion du plexus brachial et qui doivent subir une intervention chirurgicale peuvent s’attendre aux traitements suivants :

• Micochirurgie

  Le traitement du plexus brachial et d’autres lésions nerveuses complexes fait souvent appel à la microchirurgie, la pratique consistant à opérer sous microscope avec de minuscules outils et matériaux tels que des sutures qui ne peuvent être vus à l’œil nu. Dans des opérations telles que les greffes de nerfs, les transferts de nerfs et les transferts de muscles, des chirurgiens spécialement formés, utilisant des instruments de précision personnalisés, travaillent méticuleusement pour reconnecter et réparer les nerfs.

• Traitement par étapes

  Les patients présentant des lésions nerveuses complexes peuvent avoir besoin d’une combinaison de procédures pour obtenir une récupération optimale de la fonction. Ces interventions chirurgicales comprennent une gamme de procédures de reconstruction nerveuse primaire, qui sont réalisées de manière optimale trois à six mois après la blessure, ainsi que des procédures de reconstruction secondaire, qui comprennent des greffes de muscles libres, des transferts de muscles pédiculaires, des transferts de tendons et des fusions. Les procédures secondaires peuvent être effectuées des mois, voire des années après la survenue de la lésion.

• Physiothérapie et ergothérapie

  La récupération après une lésion nerveuse et une chirurgie reconstructive est un processus long. La participation à un régime de physiothérapie et d’ergothérapie à long terme est une étape essentielle et permet de préserver l’amplitude des mouvements, la force et la souplesse du membre, tout en prévenant la contracture des tissus mous et l’atrophie musculaire. Dans le cas des nourrissons et des jeunes enfants atteints de paralysie congénitale, les membres de la famille doivent jouer un rôle actif dans la thérapie physique.

Traitement primaire et procédures

Reconstruction nerveuse

La reconstruction nerveuse est le terme générique donné aux diverses techniques chirurgicales et microchirurgicales utilisées pour traiter les lésions nerveuses. Les procédures impliquées dans la reconstruction peuvent inclure un ou plusieurs des éléments suivants : neurolyse/libération nerveuse, réparation nerveuse, greffes nerveuses et transferts nerveux. Une intervention précoce est extrêmement importante pour obtenir un bon résultat. Idéalement, la reconstruction nerveuse devrait commencer entre 3 et 6 mois après la blessure. La récupération de la fonction nerveuse après une opération est très lente, le nerf se régénérant au rythme d’un millimètre par jour. Pendant cette période, il, est important que les patients s’engagent dans un programme régulier de physiothérapie et d’ergothérapie pour maintenir la flexibilité, l’amplitude des mouvements et la force.

Neurolyse/Libération nerveuse

La neurolyse et la libération nerveuse sont des techniques utilisées pour éliminer le tissu cicatriciel et/ou toute bande compressive sur le nerf qui peut perturber la fonction normale ou causer de la douleur. Un scénario possible est un hématome étendu dans la zone de l’aisselle (axilla) après un traumatisme.

Réparation nerveuse

Dans une procédure de réparation nerveuse, le chirurgien rattache les deux extrémités du nerf sectionné. Ce rattachement peut également être appelé une coaptation. Une réparation méticuleuse est nécessaire pour aligner de manière optimale les extrémités du nerf, réalisée sous microscope à l’aide d’instruments spéciaux très fins.

Greffe de nerf

Lors d’une greffe de nerf, le chirurgien prélève un morceau sain de nerf consommable à un autre endroit du corps du patient – une autogreffe – et l’utilise pour reconnecter les deux extrémités du nerf endommagé. La guérison se produit au fur et à mesure que le tissu nerveux se régénère à partir des deux extrémités du nerf d’origine pour se connecter via le tissu nerveux greffé. Dans le traitement des lésions du plexus brachial, le nerf sural (un long nerf qui s’étend de la cheville à l’arrière du genou) est souvent utilisé. Le retrait du nerf sural de son site d’origine ne nuit pas au patient. Des efforts de recherche sont actuellement en cours pour explorer des alternatives à l’autogreffe, y compris l’utilisation de matériaux bioabsorbables qui fournissent un échafaudage sur lequel les axones des deux nerfs peuvent se reconnecter.

Transferts de nerfs

Un transfert de nerfs est une procédure dans laquelle un nerf donneur consommable (d’un autre endroit du corps du patient) est réacheminé et connecté au site d’un moignon de nerf endommagé ou désinervé pour restaurer sa fonction. Lors d’un transfert de nerf, le chirurgien est également en mesure de séparer les fascicules (faisceaux de fibres nerveuses) qui délivrent les informations nécessaires. Ce type de reconstruction offre des avantages uniques, notamment la possibilité d’une reconnexion plus rapide du tissu nerveux et la rééducation associée des muscles.

Les chirurgiens font référence à différents types de transferts de nerfs, en fonction de l’emplacement du nerf donneur.

• Les transferts de nerfs intraplexaux sont ceux qui sont effectués au sein du plexus brachial lui-même. Un exemple courant est le transfert du nerf ulnaire (qui dessert ordinairement l’avant-bras) à la branche biceps du nerf musculo-cutané pour aider à restaurer la fonction du coude.
• Les transferts de nerfs extraplexaux impliquent la connexion d’un nerf donneur à partir d’un site qui est à l’extérieur du plexus. Si les transferts intraplexaux sont généralement préférables, les patients présentant des lésions à plusieurs niveaux du plexus brachial, peuvent nécessiter un transfert extraplexal, comme celui impliquant le nerf intercostal (alimentant normalement les muscles de la cage thoracique) vers le biceps. Les nerfs intercostaux peuvent également être transférés au nerf axillaire.
• Le transfert de nerf distal implique l’utilisation du tissu nerveux sous le coude, comme le nerf interosseux qui innerve ordinairement le muscle pronator quadratus (responsable de la pronation de l’avant-bras), qui peut être déplacé pour réinnerver le nerf ulnaire et aider à restaurer la fonction de la main.

En plus de son utilisation dans les lésions du plexus brachial, les transferts de nerfs peuvent être un traitement efficace pour d’autres blessures complexes des nerfs périphériques, notamment celles associées aux fractures et aux luxations, aux lacérations nerveuses, aux tumeurs nerveuses et aux blessures par projectiles. En fonction de la nature de la blessure, le chirurgien peut effectuer un ou plusieurs transferts de nerfs en combinaison avec d’autres procédures de reconstruction nerveuse. Les transferts de nerfs peuvent également être appelés neurotisation, suture de nerfs hétérotopiques et croisement de nerfs.

La reconstruction nerveuse, qui comprend la neurolyse, la réparation de nerfs, la greffe de nerfs et le transfert de nerfs, est également utilisée pour retrouver la sensibilité et diminuer la douleur neuropathique.

Traitement non opératoire

Certaines lésions nerveuses répondent à des mesures non chirurgicales, notamment la physiothérapie et la gestion de la douleur, selon les besoins. Ces conditions comprennent la neurapraxie chez les adultes et les nourrissons (par exemple, les paralysies de naissance), dans laquelle le nerf est étiré, mais il n’y a pas de perturbation des axones (les cellules nerveuses qui transmettent l’information). Il faut parfois plusieurs semaines, voire plusieurs mois, pour que les patients atteints de neurapraxie récupèrent complètement l’usage et la sensation du membre affecté. Pendant cette période, il est important de se soumettre à une surveillance périodique et à des tests électrodiagnostiques pour s’assurer que la récupération a bien lieu. Dans la mesure du possible, il est conseillé d’obtenir ces évaluations dans le même établissement afin d’assurer la précision et la cohérence de ces évaluations.

Procédures de reconstruction secondaires

Transplantation musculaire libre

Cette procédure microchirurgicale implique la transplantation d’un muscle et de son approvisionnement en sang d’une partie non affectée du corps vers un membre affecté. En cas de lésion du plexus brachial, un type courant de transfert de muscle libre implique la transplantation du muscle gracile, un long muscle situé à l’intérieur de la cuisse qui aide à fléchir le genou et à tourner la hanche vers l’intérieur. Lorsqu’il est transplanté dans le bras, il restaure la capacité du patient à plier le coude et à bouger les doigts. L’ablation du muscle gracilis de la jambe n’affecte pas les mouvements du membre inférieur, car d’autres muscles de la jambe remplissent les mêmes fonctions. En tant que procédure de reconstruction secondaire, la transplantation musculaire libre peut aider à restaurer certains types de fonction, de nombreux mois, voire des années après la lésion nerveuse initiale.

Transfert musculaire pédiculaire

Lorsque le transfert musculaire pédiculaire est choisi, le muscle est déplacé mais les vaisseaux sanguins et les nerfs des muscles restent attachés. Par exemple, le muscle latissimus dorsi peut être transféré pour fléchir le coude.

Transfert de tendon

Similaire au transfert de muscle, un tendon est transféré d’une partie du corps pour déplacer une autre partie du corps. La plupart des transferts de tendons ne nécessitent pas de connexion au niveau microvasculaire et, par conséquent, il ne s’agit pas d’une procédure microchirurgicale. Par exemple, le transfert du tendon pronator teres vers le tendon extensor carpi radialis brevis peut être utilisé pour retrouver l’extension du poignet.

Fusion

Les patients dont le bras affecté a guéri dans une position non naturelle, comme avec un poignet fléchi en permanence, peuvent bénéficier d’une fusion, dans laquelle les os sont réalignés dans une position plus naturelle, puis « soudés » ensemble. Des broches et d’autres instruments sont placés dans la zone pour fixer l’os pendant la guérison. La fusion peut également entraîner une meilleure fonction dans les activités quotidiennes telles que le bain et l’habillage, ainsi qu’une amélioration cosmétique.

Procédure DREZ (Dorsal Root Entry Zone)

Pour la plupart des patients, le soulagement de la douleur associée à une lésion du plexus brachial (à distinguer de la douleur post-chirurgicale) est obtenu au bout d’un ou deux ans après la chirurgie, bien que dans certains cas, une période plus longue puisse s’écouler avant que la douleur soit contrôlée. Pour les personnes qui continuent à ressentir des douleurs au-delà de cette période, le chirurgien orthopédiste peut les adresser à un neurochirurgien, qui peut recommander une intervention supplémentaire sur la moelle épinière, appelée lésion de la zone d’entrée de la voie dorsale (DREZ). La DREZ implique l’élimination du tissu cicatriciel et l’utilisation d’une électrode sur la zone endommagée de la moelle épinière pour empêcher les messages de douleur d’être envoyés au cerveau.