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Les infections du pied sont parmi les causes d’hospitalisation les plus fréquentes liées au diabète et le prédécesseur immédiat habituel de l’amputation du membre inférieur chez ces patients (1). L’infection commence généralement dans les tissus mous ulcérés, mais peut s’étendre par contiguïté à l’os sous-jacent (2). Globalement, environ 20 % des patients souffrant d’une infection du pied diabétique (et plus de 60 % de ceux souffrant d’infections graves) présentent une ostéomyélite sous-jacente, ce qui augmente considérablement le risque d’amputation du membre inférieur (4). En effet, la gestion optimale de l’ostéomyélite du pied diabétique est largement considérée comme l’aspect le plus difficile et le plus controversé de la prise en charge des infections du pied diabétique (5-7).

À l’ère pré-antibiotique, la seule option pour traiter l’ostéomyélite était la résection chirurgicale de tous les os nécrosés et infectés. Comme les chirurgiens craignaient une propagation supplémentaire de l’infection vers le haut du membre dans ce qu’on appelait alors la « gangrène diabétique », la plupart des interventions étaient des amputations majeures (souvent au-dessus du genou) (8). L’avènement de l’antibiothérapie a conduit à une réduction marquée de la mortalité (9-11) et du besoin d’amputations majeures (10,11) chez les patients atteints d’infections du pied diabétique. L’antibiothérapie était largement considérée comme un complément à la chirurgie, mais au cours des deux dernières décennies, des rapports sont apparus de patients atteints d’ostéomyélite du pied diabétique apparemment guéris par l’antibiothérapie avec peu ou pas de résection chirurgicale (12), ce qui a conduit certains à réexaminer la croyance que la chirurgie était presque toujours nécessaire pour cette forme d’ostéomyélite chronique (13).

Il existe des avantages potentiels, ainsi que des inconvénients, au traitement médical et chirurgical de l’ostéomyélite du pied diabétique (tableau 1). Dans certaines situations cliniques, il est clair que l’une ou l’autre approche est la plus appropriée (tableau 2), mais dans la plupart des cas, il a été difficile de répondre à la question de savoir quelle approche devrait être choisie pour un patient donné en se basant sur des preuves solides. Les études disponibles, qui sont toutes des séries de cas présentant des défauts de conception importants, ont démontré des résultats raisonnablement bons avec une chirurgie conservatrice initiale (14-16) ou un traitement médical initial (17-19) ; le choix était souvent basé sur la formation spécialisée et les préférences du clinicien traitant. Les directives récemment publiées sur la gestion des infections du pied diabétique illustrent l’état actuel d’incertitude. Celles produites par l’International Working Group on the Diabetic Foot suggèrent que « les études disponibles ne fournissent pas d’informations permettant de déterminer quels cas peuvent nécessiter une intervention chirurgicale » (20), tandis que celles de l’Infectious Diseases Society of America indiquent que « les cliniciens peuvent envisager d’utiliser des stratégies principalement chirurgicales ou principalement médicales pour traiter l’ostéomyélite du pied diabétique chez des patients correctement sélectionnés » (1). Ainsi, la question de savoir quelle approche adopter est une véritable équivoque. Aujourd’hui, heureusement, il existe de nouvelles données sur lesquelles il est possible de faire un choix.

Dans ce numéro, Lázaro-Martínez et al. (21) présentent les résultats d’un essai comparatif randomisé entre le traitement médical initial et le traitement chirurgical de l’ostéomyélite du pied diabétique. Il est louable qu’ils aient mené une telle étude, car sa conception présente des problèmes substantiels, notamment en ce qui concerne les considérations éthiques et la garantie d’une approche chirurgicale uniforme. Dans cette étude menée sur un seul site, un chirurgien du pied très expérimenté a effectué toutes les procédures chirurgicales. Le résultat primaire qu’ils ont choisi était le taux et le temps jusqu’à la « guérison » (épithélialisation complète) de l’ulcère ou de la plaie opératoire chez les patients opérés. Ils ont comparé les 24 patients évaluables du groupe antibiotique et les 22 du groupe chirurgical et ont constaté que les taux de guérison (75,0 % contre 86,3 %, respectivement) et le délai de guérison (7 contre 6 semaines, respectivement) n’étaient pas significativement différents. Il n’y avait pas non plus de différences significatives dans les taux d’événements indésirables ou de nécessité d’une chirurgie post-traitement dans les deux groupes.

Les points forts de cette étude incluent le fait qu’ils ont interrompu l’antibiothérapie pendant 2 semaines avant de randomiser les patients, obtenu des échantillons de tissus profonds pour la culture et modifié leur antibiothérapie en fonction des résultats de la culture. Les lésions du pied des patients ont été évaluées de manière appropriée, les patients ont reçu des soins de plaie adéquats et les investigateurs ont mesuré les marqueurs inflammatoires sériques lors de l’inscription et après la guérison.

Cette étude présente également plusieurs limites, dont certaines sont substantielles. Bien que l’ostéomyélite ait été diagnostiquée par une combinaison validée de radiographies simples plus le test de la sonde à l’os (22), le critère standard pour ce diagnostic reste la culture osseuse et l’histologie. Des spécimens osseux ont été mis en culture chez les patients qui ont subi une intervention chirurgicale, mais les résultats ne sont fournis que par espèce bactérienne, et non par patient. En outre, les chercheurs ont exclu les patients souffrant d’infections graves, de maladies artérielles périphériques, d’un mauvais contrôle de la glycémie et de plusieurs morbidités courantes. Il n’est donc pas surprenant que sur les 156 patients évalués, seul un tiers ait pu être inclus. Cela limite non seulement la généralisabilité de l’étude mais laisse également une population d’étude relativement petite (52 patients). Ainsi, la conclusion d’une absence de différence statistiquement significative entre les patients traités médicalement et chirurgicalement est sujette à la possibilité de manquer une vraie différence (une erreur de type 2). En outre, bien que les patients atteints d’infections de toutes les parties du pied étaient éligibles, seuls ceux atteints d’ostéomyélite de l’avant-pied ont fini par répondre aux critères d’inscription. Par conséquent, ces résultats ne s’appliquent qu’à une minorité de patients atteints d’ostéomyélite du pied diabétique.

Un autre point à noter est que tous les patients du groupe chirurgical avaient reçu une antibiothérapie systémique (de durée variable) jusqu’à 2 semaines avant la randomisation et pendant 10 jours après la chirurgie. Nous devrions donc considérer ce groupe de l’essai comme étant « principalement » un traitement chirurgical. La durée de la thérapie choisie pour les patients traités par antibiotique était de 90 jours, à moins que la guérison ne se produise plus tôt.

Malheureusement, il existe peu de données sur lesquelles se baser pour décider de la durée du traitement de l’ostéomyélite chronique (23) ; alors que 4-6 semaines (voire moins) peuvent être suffisantes, dans les séries de cas publiées, les patients étaient généralement traités pendant ≥3 mois, comme dans l’étude actuelle. Une autre préoccupation est que tous les patients inscrits ont été suivis pendant seulement 12 semaines après le traitement. Certaines données suggèrent que la plupart des récidives se produiront au cours de cette période (24), mais de nombreux experts plaident pour un suivi d’au moins 1 an pour garantir la guérison de l’ostéomyélite (1,7).

Une autre préoccupation est que le principal critère d’évaluation dans cette étude était la « guérison » (c’est-à-dire la plaie des tissus mous sus-jacents), la nécessité d’une intervention chirurgicale ou la récurrence de l’ulcère servant de critères d’évaluation secondaires. Dans l’idéal, nous aimerions savoir que l’infection de l’os a été véritablement éradiquée, bien que le fait de s’en assurer par une culture osseuse ne soit pas pratique. Il est rassurant de constater que les marqueurs inflammatoires sériques ont diminué chez la plupart des patients considérés comme guéris, mais il aurait été encore plus convaincant que les tests d’imagerie de suivi confirment la résolution de l’infection osseuse. Enfin, l’analyse primaire de cette étude aurait dû porter sur la population en intention de traiter, plutôt que sur les personnes restantes après l’abandon de six sujets inscrits et randomisés. En procédant ainsi, on obtiendrait un taux de guérison de 72,0 % pour le groupe antibiotique et de 70,4 % pour le groupe , ce qui soulignerait la similitude des résultats.

Ainsi, avons-nous répondu à la question de savoir si le traitement principalement médical ou chirurgical est le meilleur pour l’ostéomyélite du pied diabétique ? Ces données, malgré leurs défauts, confirment certainement celles des études rétrospectives précédentes en démontrant que l’antibiothérapie seule peut être curative. Mais il est essentiel de sélectionner les bons patients si l’on choisit cette voie : ceux qui n’ont pas d’infection grave ou nécrosante des tissus mous ou de maladie artérielle périphérique et peut-être seulement ceux qui ont une atteinte de l’avant-pied. Parmi les autres problèmes à résoudre dans le traitement de l’ostéomyélite du pied diabétique, il faut mieux définir le sous-groupe de patients pour lesquels la chirurgie peut être inutile et déterminer la durée et la voie d’administration optimales de l’antibiothérapie. L’étude de Lázaro-Martínez et al. (21) représente plus qu’un  » petit pas « , mais une enquête de plus grande envergure qui évite les lacunes de celle-ci sera nécessaire pour faire un  » pas de géant « .

• © 2014 par l’American Diabetes Association.

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