Alai

Depuis l’époque de Kraepelin, une méfiance omniprésente et injustifiée des autres a été considérée comme une caractéristique cardinale du trouble de la personnalité paranoïaque. Les autres caractéristiques qui ont été décrites de manière proéminente dans la littérature sont la sensibilité à la critique, l’agressivité, la rigidité, l’hypervigilance et un besoin excessif d’autonomie. Nous présentons le cas d’un patient présentant la plupart de ces caractéristiques classiques qui représentent les éléments clés des critères diagnostiques du trouble de la personnalité paranoïaque dans le DSM-5 (Tableau 1).

Cas

« Monsieur J » est un homme caucasien de 65 ans sans antécédents psychiatriques, avec des antécédents de maladie pulmonaire obstructive chronique et une lésion bénigne des cordes vocales. Il a été amené aux urgences par la police pour des préoccupations de psychose et de délires. Les dossiers indiquaient que le « patient est délirant, dans un état de psychose aiguë, facilement agité ».

Lors du premier contact avec le psychiatre du service des urgences, le patient a déclaré avoir le sentiment que le personnel de l’hôpital était contre lui. Il a déclaré n’avoir jamais vu de psychiatre auparavant, bien qu’il ait déclaré avoir pris un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine dans le passé pour aider à équilibrer ses « niveaux de sérotonine ». Il n’a pas coopéré pleinement à l’entretien, s’est montré réservé et évasif, et a souvent dit : « Vous n’avez pas besoin de savoir. » Son examen de l’état mental était marqué par un processus désorganisé et un contenu paranoïaque. Durant la dernière partie de l’évaluation, le patient est devenu bruyant, intrusif et agité. Il a tapé sa canne sur le sol et l’a jetée au sol de manière menaçante.

Il a demandé à sortir de l’hôpital mais n’a pas voulu élaborer un plan de sortie sûr ni permettre que sa famille soit contactée. Il a refusé l’hospitalisation volontaire et a menacé de poursuivre le psychiatre du service des urgences s’il devait être interné d’office.

Le patient a été admis d’office dans l’unité d’hospitalisation en raison de son comportement agressif et du risque de nuire à autrui. Il est resté à l’hôpital pendant 15 jours. Au cours de la partie initiale de son séjour, il était facilement agité, a fait preuve d’agressivité verbale, a présenté une paranoïa et a refusé tout traitement. Il ne voulait pas engager la conversation avec la plupart des membres de l’équipe, à l’exception d’un étudiant en médecine de l’équipe à qui il a rapporté des idées paranoïaques sur divers membres de la famille et amis. Il était suspicieux et méfiant à l’égard des prestataires de traitement et ses conversations portaient principalement sur des questions juridiques. Il affirmait qu’il était détenu à l’hôpital illégalement et menaçait de poursuivre les prestataires pour l’avoir retenu contre son gré.

Il a déclaré être éloigné de la plupart de sa famille depuis la mort de sa femme. Il a déclaré que ses filles « ne le comprenaient pas ». Très à contrecœur, il a donné la permission de contacter l’une de ses filles. Sa fille l’a décrit comme ayant toujours été une « personne excentrique et méfiante ». Elle a décrit des incidents dans le passé au cours desquels il avait des croyances selon lesquelles les autres étaient « contre » lui, ce qui l’a isolé de ses amis et de sa famille. Elle l’a décrit comme quelqu’un qui « gardait souvent des rancunes et pendant longtemps ». Elle a signalé un schéma chronique de problèmes de comportement, d’agressivité, de relations tendues et de pensées suspectes. Elle a également décrit son comportement comme s’étant aggravé récemment. En outre, le patient a signalé une consommation croissante de cannabis et de cannabinoïdes synthétiques au cours des dernières années ; en effet, le processus de pensée franchement désorganisé dont il a fait preuve lors de son évaluation au service des urgences et pendant la première partie de son séjour à l’hôpital correspondait le plus à une intoxication dans la mesure où il s’est résolu rapidement sans médicament, mais que sa paranoïa a persisté.

Monsieur J a continué à refuser le traitement, et donc un engagement de médication a été poursuivi. Après l’approbation du tribunal, on a commencé à lui administrer de l’olanzapine (10 mg q.h.s.) et on a augmenté graduellement la dose (jusqu’à 20 mg q.h.s.). Par la suite, il est resté fidèle au traitement et l’a bien toléré, tout en montrant une amélioration graduelle de son processus de pensée désorganisé. Au début, il a fait des crises de colère qui l’ont empêché de discuter sérieusement de la planification de son congé. Cependant, il a fini par devenir suffisamment calme pour élaborer un plan de sortie sûr. Au moment de sa sortie, il était calme et coopératif et niait tout symptôme psychiatrique. Néanmoins, il continuait à se méfier des prestataires et à signaler des idées paranoïaques sur les membres de sa famille. Le diagnostic final du patient était une psychose induite par le cannabis avec intoxication, avec un trouble de la personnalité paranoïde sous-jacent.

Discussion

Le trouble de la personnalité paranoïde, bien qu’il s’agisse d’une condition chronique, n’est pas couramment rencontré dans le cadre clinique. La prévalence du trouble de la personnalité paranoïaque indique qu’il fait partie des troubles de la personnalité les plus fréquents, les estimations récentes variant de 2,4% (1) à 4,41% (2). En 1921, Kraepelin a proposé pour la première fois trois présentations distinctes de la paranoïa qui correspondent aux diagnostics de schizophrénie, de trouble délirant et de trouble de la personnalité paranoïaque (3). Cependant, Kraepelin considérait que les phénomènes de trouble de la personnalité paranoïaque faisaient partie du spectre de la schizophrénie, puisque ces patients décompensaient souvent par la suite en une psychose franche (4). Le trouble de la personnalité paranoïaque est apparu pour la première fois dans le DSM-III en 1980.

Le trouble de la personnalité paranoïaque est un prédicteur statistiquement significatif d’invalidité (2) et est également associé à la fois à la violence et au comportement criminel (5). Les rapports sur les comorbidités sont très variés, le trouble panique avec agoraphobie étant reconnu comme un trouble psychiatrique comorbide commun (6). En ce qui concerne la pathologie du trouble de la personnalité, les traits du trouble de la personnalité schizotypique, narcissique, borderline, et évitante sont couramment comorbides avec le trouble de la personnalité paranoïaque, et en effet il y a un certain chevauchement des critères diagnostiques avec ces troubles et le trouble de la personnalité paranoïaque (6).

La paranoïa dans le trouble de la personnalité paranoïaque ne représente pas une psychose délirante mais plutôt un « style cognitif distinctement paranoïaque » (7). Les personnes atteintes d’un trouble de la personnalité paranoïaque cherchent rarement à se faire soigner de leur propre chef, mais peuvent le faire à la demande de leur famille ou de leurs collègues (8). La nature de leur trouble n’est pas propice à la perception de leur propre pathologie, et leur traitement peut finalement être alourdi par leur méfiance envers les médecins.

Parce que les patients souffrant de trouble de la personnalité paranoïaque sont peu susceptibles de rechercher ou de rester en soins psychiatriques, les traitements pertinents pour ce trouble ont fait l’objet de moins de recherches par rapport à ceux des troubles de la personnalité de prévalence similaire. Il n’y a pas de médicaments approuvés par la Food and Drug Administration pour le trouble de la personnalité paranoïaque. Une revue Cochrane des interventions pharmacologiques pour le trouble de la personnalité paranoïaque est actuellement en cours (4). Une grande partie de la littérature publiée prend la forme d’études de cas ou de séries de cas. Un de ces rapports de cas a trouvé que la thérapie cognitive analytique était une intervention efficace (8), alors qu’un autre a suggéré qu’à court terme, l’utilisation d’antipsychotiques chez les patients avec un trouble de la personnalité paranoïaque était associée à une amélioration des scores d’impression globale clinique (9). La thérapie cognitive a été approuvée comme une technique utile pour le psychiatre général (10). Les approches recommandées de la psychothérapie psychodynamique pour ces patients consistent à travailler pour aider les patients à « déplacer leurs perceptions de l’origine de leurs problèmes d’un lieu externe vers un lieu interne » (8), tout en maintenant une attention particulière à la gestion des limites, au maintien de l’alliance thérapeutique, à la sécurité et à la prise de conscience de la façon dont la thérapie peut être intégrée dans la position paranoïaque du patient. Dans le cas où le patient se sent paranoïaque envers le thérapeute, aider le patient à sauver la face et à maintenir un sentiment de contrôle peut être particulièrement important pour prévenir l’escalade de la violence envers le thérapeute (8).

Dans le cas ci-dessus, notre patient s’est présenté comme paranoïaque et manquant de perspicacité ; une collatérale était nécessaire pour établir le cours chronique de sa paranoïa. Il n’avait, jusqu’à tard dans sa vie, pas été impliqué dans des soins psychiatriques. Il est intéressant de noter qu’il a demandé une évaluation pour des problèmes de mémoire (craignant d’être atteint de démence) quelque temps après sa sortie de l’hôpital ; les résultats n’étaient pas compatibles avec la démence, et il a exprimé que son exposition chronique au cannabis pourrait être la cause de ses problèmes cognitifs.

Conclusions

Le diagnostic du trouble de la personnalité paranoïaque implique une évaluation rigoureuse et peut nécessiter des garanties. Compte tenu de la prévalence de la condition, de la nature invalidante de la maladie et du potentiel de perte de qualité de vie pour le patient, ainsi que de la violence envers les autres, les traitements fondés sur des preuves pour une gestion optimale du trouble de la personnalité paranoïaque ont le potentiel de bénéficier non seulement aux personnes souffrant du trouble de la personnalité paranoïaque, mais aussi à la société. Des recherches futures sont nécessaires pour explorer davantage les traitements potentiels pour cette condition prévalente et débilitante.

Points clés/Perles cliniques

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