Alai

Groupe de population	Incidence du CHC
Hommes asiatiques >âge 40	0.4-0,6%/an
Femmes asiatiques >âge 50	0,3-0.6%/an
Porteuse du VHB avec antécédents familiaux de CHC	Incidence inconnue mais plus élevée que sans antécédents familiaux
Porteuse du VHB cirrhotique	3-.8%/an
Noirs africains/nord-américains	Incidence inconnue mais le CHC survient à un âge plus jeune
Cirrhose de l’hépatite C	3-8%/an
Cirrhose biliaire primitive de stade 4	3-8%/an
Hémochromatose génétique et cirrhose	Inconnu, mais probablement >1.5%/an
Déficience en alpha 1-antitrypsine et cirrhose	Inconnu, mais probablement >1.5%/an
Autres cirrhoses
Inconnu, mais probablement 3-8%/an

Quel est le traitement initial le plus efficace ?

Choisir le traitement approprié pour les patients atteints de CHC

Il y a deux considérations : (1) l’étendue anatomique de la tumeur et (2) la fonction de la maladie hépatique sous-jacente.

En règle générale, les patients atteints de cirrhose de Child’s B ne sont pas de bons candidats pour toute forme de thérapie. Toutes les formes de thérapie peuvent être administrées à ces patients, mais la mortalité et la morbidité liées à la procédure sont plus élevées que celles de la cirrhose de Child’s A. À ce jour, il n’existe pas de données sur les résultats de toute forme de traitement du CHC dans la cirrhose de Child’s B (à l’exception de la transplantation hépatique) qui montrent une amélioration de la survie par rapport à l’absence de traitement.

Liste des options thérapeutiques initiales habituelles, y compris les directives d’utilisation, ainsi que le résultat attendu du traitement.

Résection pour le CHC

Les patients atteints de cirrhose Child A et d’hypertension portale insignifiante tolèrent bien la résection. L’hypertension portale excluant la résection comprend un gradient de pression portale mesuré de plus de 10 mmHg, des varices œsophagiennes, une numération plaquettaire inférieure à 100 000/mL et une grosse rate à l’imagerie. La résection chez ces patients est associée à un mauvais pronostic, à une ascite fréquente après la résection, à une jaunisse et à une détérioration lente jusqu’à la mort.

La tumeur idéale pour la résection est une lésion unique à la périphérie du lobe gauche ou droit. Malheureusement, peu de tumeurs sont idéales. La tumeur doit être enlevée avec une marge sans tumeur d’au moins 1 cm. Cette méthode implique généralement une hépatectomie partielle droite ou gauche. Parfois, dans le cas de tumeurs mal situées, une trisegmentectomie peut être réalisée. Cette méthode nécessite une excellente fonction hépatique. Au lieu de cela, il est parfois possible de réaliser une mésohépatectomie : ablation des segments médians des deux lobes droit et gauche. Les tumeurs plus petites et bien localisées peuvent être enlevées par une segmentectomie : ablation d’un ou deux segments. L’hépatectomie laparoscopique est de plus en plus fréquente, avec la diminution des complications postopératoires qui en découle.

Dans les meilleures conditions, la mortalité postopératoire de l’hépatectomie même en cas de cirrhose est inférieure à 1%, tant que la fonction hépatique est préservée et qu’il n’y a pas d’hypertension portale. La survie à long terme est d’environ 50% à 5 ans. Le taux de récidive est de 50% à 70% à 5 ans.

Greffe de foie pour le CHC

La greffe de foie est devenue une forme acceptée de thérapie pour le CHC. La survie post-transplantation chez les patients correctement sélectionnés qui reçoivent effectivement une transplantation est d’environ 75% à 80% à 5 ans. Cependant, si l’on compte tous les patients inscrits sur la liste des transplantations, la survie à 5 ans est plus proche de 65% en raison des abandons sur la liste d’attente.

Les CHC ne sont pas tous adaptés à la transplantation. Deux problèmes majeurs restent à résoudre. Il s’agit 1) des critères d’inscription sur la liste des transplantations et 2) du downstaging (c’est-à-dire le traitement d’une tumeur qui dépasse les critères d’inscription pour la ramener dans les critères).

Les critères d’inscription sur la liste des transplantations hépatiques pour le CHC

Les critères classiques sont les « critères de Milan ». Les critères de Milan stipulent que les patients dont les tumeurs sont inférieures à 5 cm, si elles sont uniques, ou inférieures à 3 cm et pas plus de 3 en nombre peuvent être transplantés avec un taux de survie équivalent aux autres indications (c’est-à-dire environ 80% à 5 ans).

Les critères de Milan étaient basés sur une évaluation radiologique de l’étendue de la tumeur avant la transplantation. Cependant, il est clair que certains patients dont la tumeur dépasse les critères de Milan peuvent être transplantés avec une bonne survie. Cela a conduit à l’élaboration de plusieurs critères supplémentaires. Aucun n’a encore été largement accepté. Il s’agit notamment des critères de San Francisco, du « concept de Metroticket » et des critères basés sur le volume de la tumeur plutôt que sur son diamètre transversal. La plupart des programmes utilisent encore les critères de Milan.

Downstaging

Le downstaging est le processus de traitement d’un CHC qui dépasse les critères d’inscription pour le ramener dans les critères. La littérature sur ce sujet est très confuse. Il n’y a pas d’uniformité dans l’étendue maximale de la tumeur qui peut être traitée, ni dans la taille cible qui est acceptable après le downstaging pour que la transplantation ait une survie raisonnable.

L’évaluation du downstaging repose largement sur l’étendue anatomique de la tumeur, plutôt que sur sa biologie. Comme les tumeurs plus grandes ont généralement un pronostic plus défavorable, il n’est pas clair si le simple fait de rendre la tumeur plus petite réduit le risque de récidive au même niveau que celui des tumeurs répondant aux critères de Milan, pour commencer.

Certains cliniciens ont utilisé la réponse à la chimioembolisation comme critère pour évaluer l’aptitude à la transplantation. Les tumeurs qui répondent par un rétrécissement et ne montrent aucune croissance supplémentaire pendant 3 mois après la chimioembolisation ont un bien meilleur pronostic que les tumeurs qui ne répondent pas au traitement.

Contre-indications à la transplantation hépatique pour CHC

L’invasion vasculaire sur la radiologie pré-greffe comporte un risque très élevé de récidive post-transplantation et constitue généralement une contre-indication à la transplantation. La morphologie tumorale peu différenciée est également un signe de mauvais pronostic. Cependant, l’importance de ce critère chez les patients dont les tumeurs répondent aux critères de Milan n’est pas claire. Un taux élevé d’AFP (>400 ng/mL) comporte également un risque élevé de récidive post-transplantation. Cependant, il n’est pas clair si cela doit constituer une contre-indication absolue à la transplantation.

En plus des contre-indications spécifiques aux tumeurs, il existe également des contre-indications médicales générales à une intervention chirurgicale majeure, comme une maladie cardiaque ou pulmonaire importante. Il existe également des contre-indications sociales. Les patients doivent être capables de se conformer au suivi post-transplantation et au régime médical. Chez les patients qui ont développé une insuffisance hépatique sur la base d’une cirrhose alcoolique, la plupart des programmes exigent une période d’abstinence de 6 mois avant d’envisager une transplantation.

L’ablation locale

Il existe deux formes d’ablation locale couramment utilisées : 1) l’injection percutanée d’éthanol (PEI) et 2) l’ablation par radiofréquence (RFA). L’ablation par radiofréquence est l’option préférée car la destruction de la tumeur est plus complète, et il faut moins de séances pour y parvenir. Dans les essais contrôlés randomisés, l’ARF est associée à une meilleure survie que l’IPE. Les deux peuvent être réalisées comme des procédures percutanées en ambulatoire.

Les sondes de radiofréquence couramment utilisées peuvent réussir l’ablation d’une lésion de 4 cm de diamètre maximum. Dans les lésions de moins de 2 cm, on peut obtenir une éradication complète avec des taux de récidive inférieurs à 1 % à 5 ans. Au fur et à mesure que la taille de la tumeur augmente, la capacité à obtenir une éradication complète diminue, de sorte qu’à partir de 3 cm environ, le taux de « guérison » est d’environ 58 %.

Des lésions plus importantes peuvent être ablatées à l’aide de sondes multiples, mais le taux de réussite de ces sondes est inconnu, et il n’existe pas non plus de données sur la survie. Il n’est pas certain que l’obtention d’une grande zone d’ablation pour une grande tumeur améliore la survie car plus la tumeur est grande, plus il est probable qu’il y ait au moins une invasion microvasculaire, avec un risque de métastases.

L’ARF détruit un rebord de foie normal entourant la tumeur, ainsi que la tumeur elle-même. Plus la tumeur est grande, plus la quantité de foie détruit est importante. La quantité de foie endommagé augmente de façon exponentielle, de sorte que pour une tumeur de 2 cm, environ 10 cc de foie normal sont détruits ; pour une tumeur de 5 cm, environ 65 cc de foie normal sont détruits.

Par conséquent, chez les patients dont la fonction hépatique est marginale, l’ablation de tumeurs plus importantes comporte un risque de détérioration de la fonction hépatique. Ainsi, bien que l’ARF puisse être utilisée chez les patients atteints de cirrhose de Child’s B, elle est généralement réservée aux patients présentant de petites tumeurs (<3 cm) et à ceux qui ont un score de Child-Pugh de 7 à 8, plutôt que de 9 à 10.

Chemoembolisation

La chimioembolisation consiste à insérer un cathéter dans une branche de l’artère hépatique alimentant le CHC via l’artère fémorale et à injecter un agent de chimiothérapie mélangé à du lipiodol, un agent de contraste radiographique huileux. Cette procédure est généralement suivie d’une embolisation de l’artère alimentant la tumeur. La chimiothérapie utilisée est le plus souvent la doxorubicine, le cisplatine ou la mitomycine C.

La chimioembolisation a été utilisée pour tous les stades de la maladie, sauf les plus avancés. Cependant, les données sur la survie provenant d’essais contrôlés randomisés ne proviennent que de patients ayant une bonne fonction hépatique (cirrhose de classe A de Child) et aucun signe radiographique d’invasion de l’une des veines hépatiques, des veines portales ou des canaux biliaires. La chimioembolisation améliore la survie mais à environ 12 à 24 mois.

Complications de la chimioembolisation

La complication la plus fréquente est le syndrome post-embolisation de fièvre, de douleurs et de nausées. Ce syndrome dure environ 24 à 28 heures. L’agent de chimiothérapie provoque une dépression de la moelle osseuse, avec un risque d’infection pendant la phase neutropénique.

Les patients présentant des anastomoses biliaires-entériques ont un risque particulièrement élevé d’infection et ne doivent pas être traités par chimioembolisation. Les patients développent généralement une alopécie. Des sténoses biliaires périphériques sont possibles, comme en témoigne la présence de canaux biliaires dilatés lors du suivi par imagerie.

Les patients atteints d’hépatite B chronique peuvent développer une recrudescence de la réplication virale et, par la suite, une hépatite aiguë ou chronique. Ces patients doivent être couverts par un antiviral pendant la durée du traitement et jusqu’à 3 mois par la suite.

Chémobolisation chez les patients atteints de cirrhose Child B

Dans un essai contrôlé randomisé qui incluait des patients présentant une maladie hépatique plus avancée, la chimioembolisation n’a pas montré d’avantage en termes de survie. La mortalité post-procédure dans cette étude était élevée, ce qui suggère que les patients atteints d’une maladie hépatique plus avancée ne tolèrent pas bien la procédure. Par conséquent, la chimio-embolisation n’est pas recommandée pour les patients atteints de cirrhose de type Child B. Ces patients peuvent bénéficier d’autres formes de traitement. Ces patients peuvent mieux s’en sortir avec d’autres formes de thérapie, comme la transplantation hépatique.

Chemoembolisation chez les patients présentant une invasion vasculaire

Les essais contrôlés randomisés montrant un avantage de survie de la chimioembolisation excluaient les patients présentant une invasion vasculaire. Des études de cohorte ont montré que les patients avec invasion vasculaire ont une survie beaucoup plus courte que ceux sans invasion vasculaire. Par conséquent, on ne sait pas si la chimioembolisation chez ces patients confère un avantage en termes de survie. Néanmoins, la chimioembolisation a été administrée dans de telles circonstances.

La plupart des cliniciens éviteraient la chimio-embolisation chez les patients présentant une obstruction de la veine porte principale, de peur d’infarcturer le foie en embolisant l’artère hépatique. Cependant, beaucoup continuent à administrer la chimioembolisation aux patients présentant une invasion de la veine porte par une branche de second ordre. Ceci n’est pas recommandé dans les directives.

Traitement systémique du CHC

On n’a jamais montré qu’un seul agent systémique améliorait la survie des patients atteints de CHC, et c’est le sorafénib. L’amélioration de la survie est d’environ 3 mois par rapport aux patients non traités. Les essais contrôlés randomisés qui ont démontré ce résultat n’ont inclus que des patients ayant une bonne fonction hépatique (Childs’ A) et un bon état de performance (stade 1-2 de l’OMS). Le sorafénib est un inhibiteur multikinase dont on pense qu’il agit en inhibant l’angiogenèse et en bloquant la transduction des signaux dans un certain nombre de voies intracellulaires importantes.

Il n’a pas été démontré que les agents chimiothérapeutiques conventionnels améliorent significativement la survie et sont associés à une toxicité importante. Certains essais ont même démontré une diminution de la survie dans le groupe traité. Cette thérapie n’est pas recommandée.

La chimiothérapie par infusion, où le médicament est perfusé dans l’artère hépatique via un port d’injection sous-cutané, est populaire au Japon. Cependant, les résultats ne sont pas bons. Il n’existe pas d’essais contrôlés randomisés d’une puissance suffisante pour démontrer un bénéfice. Dans certaines études, la survie du groupe traité n’est pas différente de celle attendue pour ce stade de la maladie. Cette thérapie n’est pas recommandée.

La liste d’un sous-ensemble de thérapies de seconde ligne, y compris les directives pour choisir et utiliser ces thérapies de sauvetage

Autres formes de thérapie pour le CHC

Il existe plusieurs formes supplémentaires de traitement qui ont été conçues pour le CHC. Aucune, cependant, n’a été testée de manière adéquate.

La radioembolisation consiste à injecter des particules radiomarquées (billes de verre ou particules de résine) dans la branche de l’artère hépatique qui alimente la tumeur. Ce traitement a été associé à des réponses tumorales substantielles, mais il reste à démontrer que la radioembolisation est supérieure à la chimioembolisation ou à d’autres formes de traitement.

La ligature de l’artère hépatique est maintenant rarement utilisée. L’embolisation de la vessie continue d’être utilisée, mais il n’y a pas de preuve satisfaisante de son efficacité pour améliorer la survie. La chimioembolisation peut être administrée à l’aide de billes à élution de médicaments. Celles-ci se sont révélées, dans un seul essai, à peu près équivalentes à la chimioembolisation standard, mais avec moins d’effets secondaires.

La liste de ceux-ci, y compris toute directive pour la surveillance des effets secondaires.

N/A

Comment dois-je surveiller le patient atteint de carcinome hépatocellulaire ?

Surveillance post-traitement des patients atteints de CHC

La gestion post-traitement des patients atteints de CHC vise à évaluer la réponse au traitement, la présence ou l’absence de récidive et la progression de la maladie hépatique. La surveillance de la réponse et de la récidive est généralement effectuée par imagerie, habituellement avec la même méthode d’imagerie que celle utilisée lors du diagnostic initial. Les mêmes critères diagnostiques sont utilisés, à savoir l’hypervascularisation artérielle et le lavage de la phase veineuse. La récidive est mise en évidence par un foyer présentant ces caractéristiques. Chez les patients qui ont eu des tumeurs sécrétant de l’AFP, l’AFP peut également être utilisée pour surveiller la récidive. Cependant, comme l’évaluation de la récidive nécessite une imagerie, même si l’AFP augmente, on ne peut rien faire si la lésion n’est pas visible à l’imagerie. Il n’est donc pas évident que la surveillance de l’AFP apporte quelque chose.

La maladie du foie doit être surveillée par des analyses sanguines régulières. En outre, les patients atteints de cirrhose devraient subir une gastroscopie pour rechercher des varices œsophagiennes et, si elles sont présentes, elles devraient être traitées par ligature de bandelettes.

Si la maladie hépatique sous-jacente peut être traitée, le risque de maladie récurrente peut être réduit. Cela s’applique principalement à l’hépatite B et à l’hépatite C.

Quelles sont les preuves ?

Yao, FY, Mehta, N, Flemming, J.  » Downstaging of hepatocellular cancer before liver transplant : long-term outcome compared to tumors within Milan criteria « . Hépatologie. 2015. vol. 61. Jun. pp. 1968-77. (Examen du downstaging du CHC avant la transplantation, résultats à long terme.)

Venkatesh, SK, Chandan, V, Roberts, LR. « Masses hépatiques : Une perspective clinique, radiographique et pathologique ». Clin Gastroenterol Hepatol. vol. 12. 2014. pp. 1414-1429.

Marrero, JA, Ahn, J, Rajender Reddy, K. « American College of Gastroenterology. Guide clinique de l’ACG : Le diagnostic et la gestion des lésions focales du foie ». Am J Gastroenterol. vol. 109. 2014. pp. 1328-1347. (Lignes directrices de l’ACG concernant la prise en charge des lésions hépatiques focales.)

Sangiovannia, A, Manini, MA, Iavaron, M. « L’impact diagnostique et économique des techniques d’imagerie de contraste dans le diagnostic du petit carcinome hépatocellulaire dans la cirrhose ». Gut. vol. 59. 2010. pp. 638-44. (Cet article porte sur le diagnostic radiologique du CHC.)

Di Tommaso, L, Destro, A, Seok, JY. « L’application de marqueurs (HSP70 GPC3 et GS) dans les biopsies hépatiques est utile pour la détection du carcinome hépatocellulaire ». J Hepatol. vol. 50. 2009. pp. 746-54. (Sur les marqueurs histologiques du CHC.)

Zhang, BH, Yang, BH, Tang, ZY. « Essai contrôlé randomisé de dépistage du carcinome hépatocellulaire ». J Cancer Res Clin Oncol. vol. 130. 2004. pp. 417-22. (Preuve du bénéfice du dépistage du CHC.)

Forner, A, Reig, ME, de Lope, CR, Bruix, J. « Current strategy for staging and treatment : the BCC update and future prospects ». Semin Liver Dis. vol. 30. 2010. pp. 61-74. (Description du système de stadification BCLC qui formalise l’approche de la prise en charge des patients atteints de CHC.)

Mazzaferro, V, Regalia, E, Doci, R. « La transplantation hépatique pour le traitement des petits carcinomes hépatocellulaires chez les patients atteints de cirrhose ». N Engl J Med. vol. 334. 1996. pp. 693-9. (Sur les critères de Milan.)

Shiina, S, Teratani, T, Obi, S. « Un essai contrôlé randomisé de l’ablation par radiofréquence avec injection d’éthanol pour le petit carcinome hépatocellulaire ». Gastroenterology. vol. 129. 2005. pp. 122-30. (Preuve que l’ARF est supérieure à l’IPE. Il s’agissait d’un essai contrôlé randomisé)

Llovet, JM, Real, MI, Montana, X. « Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma : a randomised controlled trial ». Lancet. vol. 359. 2002. pp. 1734-9. (Preuve que la chimioembolisation améliore la survie. Il s’agissait d’un essai randomisé.)

Llovet, JM, Ricci, S, Mazzaferro, V. « Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma ». N Engl J Med. vol. 359. 2008. pp. 378-90. (Preuve que le sorafénib améliore la survie. Il s’agissait d’un essai contrôlé randomisé)

Ribero, D, Nuzzo, G, Amisano, M. « Comparaison de la précision pronostique des sixième et septième éditions de la classification TNM pour le cholangiocarcinome intrahépatique ». HPB (Oxford). vol. 13. 2011. pp. 198-205. (Survie dans le cholangiocarcinome, traité chirurgicalement.)

Rea, DJ, Heimbach, JK, Rosen, CB. « La transplantation hépatique avec chimioradiation néoadjuvante est plus efficace que la résection pour le cholangiocarcinome hilaire ». Ann Surg. vol. 242. 2005. pp. 451-8. (Sur la transplantation hépatique pour le cholangiocarcinome.)