L’hypertension contribue largement à la charge de morbidité mondiale et est l’une des principales causes évitables de décès prématuré dans le monde.1 Aux États-Unis, un fardeau disproportionné de l’hypertension et de ses complications associées – y compris les maladies coronariennes, l’insuffisance cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux et la mortalité due à l’insuffisance rénale terminale et aux maladies cardiovasculaires – affecte les Afro-Américains (également appelés Noirs américains).2 Ce fardeau excessif de l’hypertension chez les Afro-Américains est reconnu depuis le début des années 1900 et explique une partie substantielle des disparités en matière de santé dans cette population3.-5 L’objectif de cette revue est de fournir une mise à jour de la recherche actuelle sur l’hypertension chez les Afro-Américains à travers une brève description de l’épidémiologie, de la physiopathologie et de la gestion de l’hypertension.
Epidémiologie
Les taux d’hypertension dans diverses populations d’ascendance africaine présentent des variations géographiques liées à un apport élevé en sodium, un faible apport en potassium, l’obésité et l’inactivité. Ainsi, les Afro-Américains présentent l’un des taux d’hypertension les plus élevés au monde – bien plus que les autres populations d’origine africaine6. Par rapport aux Américains blancs, l’hypertension est non seulement plus répandue dans cette population, mais elle est également observée à un âge plus précoce, est plus sévère et s’accompagne d’un niveau disproportionné de dommages aux organes cibles (taux d’accident vasculaire cérébral 1,8 fois plus élevé, taux d’insuffisance rénale terminale 4,2 fois plus élevé, taux d’insuffisance cardiaque 1,7 fois plus élevé, taux de mortalité par maladie coronarienne 1,5 fois plus élevé).2
L’hypertension représente un risque tout au long de la vie. Les données épidémiologiques les plus alarmantes concernant l’hypertension chez les Afro-Américains proviennent peut-être d’études sur les enfants et les adolescents. Les données de l’étude Bogalusa Heart Study, une étude de cohorte bi-raciale menée dans l’état de Louisiane et incluant environ 3 500 enfants d’âge scolaire, démontrent qu’à partir de l’âge de 10 ans, les enfants afro-américains avaient des valeurs de pression artérielle (PA) significativement plus élevées que les enfants blancs.7,8 Les données d’autres études confirment que l’hypertension artérielle commence dès la pré-adolescence et que les enfants qui restent dans le 90e percentile de pression artérielle le plus élevé sont plus susceptibles d’évoluer vers une hypertension permanente ou des lésions précoces des organes cibles au début de l’âge adulte.9-11
La prévalence de l’hypertension varie à la fois selon la race et le sexe, les taux de prévalence les plus élevés étant observés chez les femmes afro-américaines. Bien qu’elle ne soit pas spécifiquement décrite en fonction de la race/du sexe, la prévalence de l’hypertension ajustée en fonction de l’âge dans l’enquête NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) de 2003-2004 était de 39,1 % pour les Afro-Américains, contre 28,5 % pour les Américains blancs12. Des données antérieures spécifiques à la race et au sexe, issues de la NHANES 1999-2004, indiquent que le pourcentage ajusté en fonction de l’âge de personnes souffrant d’hypertension, définie comme étant >140/90mmHg ou prenant des médicaments antihypertenseurs, a en fait augmenté aux États-Unis, pour atteindre 41,4% chez les femmes afro-américaines et 39,0% chez les hommes afro-américains, contre 28,5% chez les hommes blancs non hispaniques et 28,0% chez les femmes blanches non hispaniques2.
La charge de décès liée à l’hypertension est significativement plus élevée chez les afro-américains. En 2004, le taux de mortalité global lié à l’hypertension était de 17,9 contre 49,9 et 40,6 pour les hommes et les femmes afro-américains, respectivement.2 Ces taux de mortalité plus élevés sont cohérents avec les faibles niveaux de contrôle de la PA chez les Afro-Américains. Bien que 66,4 % des Afro-Américains soient conscients de leur hypertension et que 55 % d’entre eux soient traités, seuls 28,9 % parviennent à contrôler leur tension artérielle, contre 33,1 % dans l’ensemble de la population.12 Outre les faibles taux de contrôle de la tension artérielle, les Noirs américains ont été sous-représentés dans les essais cliniques, ce qui limite l’utilité des résultats des essais pour guider le traitement pharmacologique dans la gestion de l’hypertension chez les patients afro-américains. Cependant, des essais récents ont tenté de recruter un plus grand nombre d’Afro-Américains et pourraient donner un aperçu de la gestion pharmacologique dans cette population.
Pathophysiologie
Les chercheurs ont noté que certains afro-américains peuvent avoir une pathophysiologie unique liée à une plus grande prévalence et sévérité de l’hypertension, y compris des facteurs impliquant les canaux sodiques épithéliaux, le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), les récepteurs adrénergiques, les voies de l’oxyde nitrique et l’hyperexpression du facteur de croissance transformant.
L’absorption accrue de sodium et la sensibilité au sel semblent plus fréquentes et plus importantes chez les Afro-Américains, peut-être liées au canal sodique épithélial. L’allèle T594M de la sous-unité β du canal sodique épithélial a été décrit chez des personnes d’origine africaine, mais pas couramment chez les Blancs, et pourrait être une voie potentielle pour le risque accru d’hypertension sensible au sel13. En outre, les Afro-Américains semblent plus souvent présenter une réponse favorable accrue aux diurétiques thiazidiques, peut-être liée à un risque plus élevé du polymorphisme C825T du gène codant pour la sous-unité β3 de la protéine G.14
En outre, on a constaté que le facteur de croissance transformant était élevé chez certains Afro-Américains atteints d’hypertension et qu’il pouvait également être associé à l’hypertension sensible au sel. 15 Cette cytokine inflammatoire peut augmenter la matrice extracellulaire et la fibrose et peut entraîner des lésions des organes cibles.16 En outre, les Afro-Américains peuvent présenter une baisse nocturne atténuée de la pression artérielle, ou une absence de baisse. Cette absence de baisse nocturne peut être un marqueur d’une hypertension plus sévère et de lésions des organes cibles.17,18
Les lésions des organes cibles
Dans la population afro-américaine, les lésions des organes cibles – y compris les accidents vasculaires cérébraux, la néphropathie hypertensive, l’insuffisance rénale terminale, l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), la maladie coronarienne et l’insuffisance cardiaque – sont plus fréquentes et plus graves. Chez les jeunes de 35 à 54 ans, les Afro-Américains ont un taux d’AVC environ quatre fois plus élevé que les Américains blancs.2,3 La prévalence accrue de l’insuffisance rénale et de l’insuffisance rénale terminale représente un risque cardiovasculaire négatif indépendant. De plus, l’HVG est plus fréquente et plus sévère chez les Afro-Américains à tous les niveaux de pression artérielle, ce qui peut être lié à une augmentation des morts cardiaques subites.2
L’insuffisance cardiaque chez les Afro-Américains a une incidence plus faible de coronaropathie athérosclérotique associée et est plus probablement associée à l’hypertension. Les Afro-Américains présentent des taux plus élevés d’hospitalisation et de mortalité liés à l’insuffisance cardiaque et sont souvent plus jeunes et présentent une dysfonction ventriculaire gauche plus avancée au moment du diagnostic. Les données de l’African- American Heart Failure Trial (A-HeFT) ont montré que les patients afro-américains souffrant d’insuffisance cardiaque avancée s’en sortaient mieux lorsqu’ils recevaient une association à dose fixe de dinitrate d’isosorbide et d’hydralazine (FDC I/H) en plus des soins standard, qui comprenaient des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) et des bêta-bloquants (BB). Plus précisément, le traitement par FDC I/H chez des patients afro-américains souffrant d’insuffisance cardiaque modérée à sévère et prenant également des bloqueurs neurohormonaux a produit une amélioration significative précoce et durable de la survie sans événement et de l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque19. L’essai A-HeFT a été interrompu prématurément en raison d’une réduction de 43 % de la mortalité toutes causes confondues (p=0,01), d’une réduction relative de 33 % de la première hospitalisation pour insuffisance cardiaque (p=0,001) et d’une amélioration de la qualité de vie (p=0,02) dans le groupe FDC I/H par rapport au placebo.20
Une analyse récente des données de l’essai A-HeFT montre de façon intéressante que les patients ayant une pression artérielle systolique plus faible présentaient un risque plus élevé mais un bénéfice relatif similaire de l’utilisation de FDC I/H par rapport à ceux ayant une pression artérielle systolique plus élevée. Ces données confirment qu’une faible pression artérielle systolique asymptomatique ne doit pas être considérée comme une contre-indication à l’utilisation des FDC I/H chez les patients afro-américains souffrant d’insuffisance cardiaque.21
Prise en charge
La prise en charge de l’hypertension chez les Noirs présente des défis particuliers, notamment le manque de données d’essais, en particulier avec les nouveaux agents, sur lesquelles fonder les décisions cliniques et peser les risques et les avantages. Cependant, le contrôle de la pression artérielle est non seulement réalisable mais obligatoire. En règle générale, les directives les plus récentes en matière de prévention, de diagnostic et de traitement doivent être suivies lors du traitement des personnes présentant une pression artérielle élevée.22-24 Plus récemment, selon les directives du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) du Department of Health (Angleterre), une modification du mode de vie est nécessaire, avec ou sans médicament, chez tous les patients souffrant d’hypertension et complétée par une intervention pharmacologique si nécessaire.24 De plus, le NICE recommande que chez les patients noirs de tout âge, le premier choix de traitement initial soit un inhibiteur calcique ou un diurétique de type thiazidique.24
Modification du mode de vie
L’utilisation appropriée de la modification du mode de vie est le principal moyen de prévention et de traitement précoce de l’hypertension chez les Noirs. Il faut conseiller aux Noirs d’éviter la sédentarité, un apport excessif en sodium alimentaire, un faible apport en potassium et une consommation excessive d’alcool.22-24 Le meilleur exemple de preuves cliniques améliorant le mode de vie dans cette population est l’essai Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), qui a établi l’importance d’un plan alimentaire sain pour le cœur pour abaisser la pression artérielle. Soixante pour cent de la cohorte DASH était afro-américaine et, fait intéressant, des réductions de TA plus importantes ont été observées chez les Afro-Américains par rapport aux Blancs.25 Plusieurs autres études cliniques ont démontré l’avantage d’éduquer les Afro-Américains en ce qui concerne l’identification des niveaux de sodium dans les aliments préparés, l’utilisation de fruits et légumes frais et d’autres sources de potassium et de produits laitiers à faible teneur en matières grasses, la restriction des calories et l’augmentation de l’activité physique26.-28
Essais cliniques pharmacologiques
Récemment, on a constaté une augmentation des grands essais randomisés portant sur un grand nombre d’Afro-Américains, comme l’essai ALLHAT (Antihypertensive Lipid-Lowering in Heart Attack Trial) parrainé par le National Heart, Lung, and Blood Institute, l’étude AASK (African-American Study of Kidney Disease and Hypertension) et l’étude INVEST (International Verapamil/Trandolapril Study).29-31 Ces essais marquants ont confirmé l’intérêt de l’utilisation de diurétiques de type thiazidique, d’inhibiteurs calciques à action prolongée (IAC) et d’inhibiteurs de l’ECA en cas de néphropathie hypertensive et de protéinurie pour obtenir une réduction de la PA et des résultats bénéfiques dans les maladies cardiovasculaires et rénales liées à l’hypertension. Le plus grand essai antihypertenseur jamais conçu -ALLHAT (n=42 448) – incluait une population noire significative de 35 % (n=15 133).29 Il n’y avait pas de différence entre les traitements à base de chlorthalidone, de lisinopril et d’amlodipine dans la prévention des événements coronariens majeurs. Cependant, dans la cohorte noire, la chlorthalidone – le diurétique de type thiazidique – a démontré une efficacité supérieure à celle du lisinopril et de l’amlodipine dans la réduction de l’insuffisance cardiaque ; de plus, par rapport au lisinopril, une diminution de 40 % des accidents vasculaires cérébraux et de 19 % de l’ensemble des maladies cardiovasculaires a été observée29.
Malgré un bénéfice incontestable comme l’indique l’essai AASK, un essai contrôlé randomisé en double aveugle mené auprès de 1 094 Afro-Américains non diabétiques atteints d’une maladie rénale hypertensive, certains cliniciens ne prescrivent pas assez d’inhibiteurs de l’ECA chez les Afro-Américains.30 Dans l’essai AASK, près de 80 % des patients ont pu abaisser leur pression artérielle à <140/90mmHg30. En outre, le traitement à base de ramipril a réduit le déclin de la fonction rénale de manière significativement plus importante que les traitements à base d’amlodipine ou de metropolol, en particulier chez les patients présentant une protéinurie30.
L’avantage d’une stratégie CCB à longue durée d’action (vérapamil-trandolapril) associée à un IEC par rapport à une stratégie sans CCB (aténolol- hydrochlorothiazide) chez 22 576 patients hypertendus présentant une athérosclérose et/ou un diabète coexistant a été démontré dans l’étude INVEST.31 INVEST était une étude randomisée, ouverte, en aveugle, avec point final. Le principal résultat était la première occurrence d’un décès (toutes causes confondues), d’un infarctus du myocarde non fatal ou d’un accident vasculaire cérébral non fatal. Les 3 029 participants afro-américains de l’étude INVEST présentaient des taux plus élevés de diabète, d’HVG et de tabagisme, mais semblaient présenter des avantages similaires avec la stratégie des antagonistes du calcium en ce qui concerne le résultat primaire et la réduction de la TA par rapport à la cohorte générale de l’étude INVEST.31
Sélection des agents pharmacologiques
La réponse de tout individu à un médicament ne peut être prédite en fonction de sa race. Néanmoins, la monothérapie pour l’hypertension chez les Noirs américains peut être plus efficace avec les diurétiques thiazidiques et les CCB que les BB ou les inhibiteurs de l’ECA. Cependant, un seul médicament n’est généralement pas suffisant pour contrôler la PA dans cette population ; ainsi, la plupart des Noirs devront être traités avec deux ou trois agents antihypertenseurs de différentes classes pour atteindre la PA cible.31 Par conséquent, la décision clinique d’utiliser un médicament spécifique devrait finalement être basée sur d’autres considérations, telles que l’efficacité chez les patients individuels, les indications convaincantes et le coût.
Les Afro-Américains répondent bien aux diurétiques thiazidiques comme traitement de première ligne pour la réduction de la PA, les accidents vasculaires cérébraux et les avantages du risque cardiovasculaire. Cependant, lorsque la monothérapie ne suffit pas, les diurétiques thiazidiques augmentent l’efficacité des inhibiteurs de l’ECA, des ARA et des BB. Il a été démontré que les inhibiteurs calciques à action prolongée, qu’ils soient dihydropyridiniques ou non, réduisaient efficacement la PA chez les Noirs ainsi que les accidents vasculaires cérébraux et les événements cardiovasculaires.29,31
L’utilisation d’agents bloquant le SRAA chez les Afro-Américains est controversée, étant donné que la monothérapie avec des inhibiteurs de l’ECA, des ARA et des inhibiteurs calciques démontre moins d’effets hypotenseurs. Quoi qu’il en soit, les antagonistes de l’aldostérone tels que la spironolactone et l’éplérénone peuvent avoir une efficacité égale chez les Afro-Américains et les Blancs. Une complication rare mais unique du traitement par ECA est le taux plus élevé d’œdème de Quincke chez les Afro-Américains : par exemple, dans l’étude ALLHAT, 0,72% (23 sur 3 210) chez les Afro-Américains contre 0,31% (18 sur 5 844) chez les non-Afro-Américains.29 La cause de l’augmentation des taux d’œdème de Quincke chez les Afro-Américains n’est pas claire, mais les patients doivent être informés de cet effet secondaire potentiel, qui semble augmenter, ainsi que la toux, dans cette population. Les données sur les avantages des ARA font quelque peu défaut chez les Noirs. Dans l’étude LIFE (Losartan Intervention for End-Point Reduction in Hypertension), les 533 Afro-Américains, sur plus de 9 000 patients souffrant d’hypertension et d’HVG, randomisés entre l’ARA (régime du losartan) et le BB (régime de l’aténolol) ont en fait montré une diminution moins efficace de la morbidité cardiovasculaire, y compris l’AVC, avec le traitement à base de losartan. Cependant, ce résultat de sous-groupe peut être dû au hasard, car la taille de l’échantillon d’Afro-Américains était faible.32
Bien que les IEC et les ARA protègent contre la néphropathie diabétique, chez les patients hypertendus afro-américains à haut risque, les diurétiques ou les ACO sont généralement nécessaires pour contrôler efficacement la PA. Après un infarctus du myocarde, les BB doivent être utilisés chez tous les patients. Un nouveau BB, le nébivolol, s’est avéré restaurer la biodisponibilité de l’oxyde nitrique chez les Afro-Américains et pourrait être efficace chez les patients hypertendus afro-américains à haut risque.
Conclusion-Soins appropriés
Les patients afro-américains représentent une population unique en ce qui concerne l’hypertension, allant de l’étiologie de la maladie à la sélection et à la réponse au traitement. Cependant, dans l’analyse finale, la race (c’est-à-dire la couleur de la peau) peut n’avoir d’avantages qu’en tant que substitut grossier pour des variables non mesurées liées au statut socio-économique, à la culture, au comportement de recherche de la santé et à la communication patient-médecin. En outre, la réussite de la prise en charge et du contrôle de la PA chez les Afro-Américains, ou dans toute autre population, dépend de la capacité à identifier les patients, de l’efficacité des agents pharmacologiques et du degré d’observance du régime de traitement. Même si la recherche a pu indiquer des nuances quant aux avantages et aux risques des médicaments chez les Afro-Américains, les traitements vitaux, y compris les indications convaincantes des médicaments antihypertenseurs, devraient être utilisés chez les Afro-Américains comme chez les Caucasiens, conformément aux directives de pratique clinique actuelles.