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Les douleurs aux épaules représentent une part importante des blessures musculo-squelettiques. Les blessures de la coiffe des rotateurs, en particulier, peuvent être douloureuses et débilitantes, entraînant une invalidité chronique et une perte d’emploi.

Les blessures musculo-squelettiques (MSK) sont l’une des conditions de douleur les plus courantes observées dans la pratique clinique. En 2004, on a estimé que les lésions musculo-squelettiques représentaient 510 milliards de dollars en coûts médicaux directs et 339 milliards de dollars supplémentaires en perte de temps et de productivité. 1 Le Bureau of Labor Statistics a récemment signalé que 387 800 employés se sont absentés du travail en raison de troubles MSK en 2011.

Les douleurs à l’épaule représentent une part importante des blessures MSK et se classent généralement parmi les trois principales plaintes MSK vues dans les cabinets médicaux. En 2006, plus de 7,5 millions de consultations médicales ont été effectuées pour des douleurs à l’épaule et les estimations actuelles font état de 440 millions de journées de travail perdues spécifiquement en raison de douleurs à l’épaule et de lésions de la coiffe des rotateurs.2 Les lésions de la coiffe des rotateurs, en particulier, peuvent être douloureuses et débilitantes, entraînant une invalidité chronique et une perte d’emploi. Dans le secteur manufacturier, où les mouvements des extrémités supérieures et les traumatismes cumulatifs sont plus probables, l’incidence (nouveaux cas) des douleurs à l’épaule est plus élevée que dans la population générale.

Il est clair qu’une vigilance accrue doit être envisagée pour les blessures à l’épaule sur le lieu de travail, ce qui inclurait une approche de surveillance pour les travailleurs présentant une blessure existante. L’objectif de ce type d’initiative de surveillance serait la prévention de nouveaux traumatismes par des interventions précoces et non invasives.

L’utilisation de l’échographie diagnostique (DUS) pourrait figurer en bonne place dans ce type de programme de prévention et/ou d’intervention précoce – et c’est déjà le cas chez certains grands employeurs. C’est dans ce contexte de douleur collective, d’invalidité et de coûts générés par la gestion des blessures à l’épaule que nous examinons la valeur du DUS.

Échographie diagnostique

L’utilisation du DUS comme source d’imagerie pour aider à guider le processus diagnostique dans l’évaluation de l’épaule a connu une croissance exponentielle au cours des dernières années. Au lieu d’être l’alternative moins chère à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) « étalon-or », les preuves actuelles soutiennent l’utilisation de l’examen DHS comme un test d’imagerie primaire précis pour les lésions MSK. En effet, l’IRM et l’examen DHS sont tous deux d’excellents tests pour aider au diagnostic des déchirures de la coiffe des rotateurs (RCT) de l’épaule.3 Toutefois, l’ajout d’un agent de contraste à l’IRM fait probablement pencher le taux d’exactitude et la précision du diagnostic légèrement en faveur de l’IRM. Alors pourquoi utiliser l’examen DHS ? L’examen DHS présente l’avantage d’un rapport coût-efficacité démontré, d’une facilité d’utilisation et de la conformité du patient.

Prévalence des RCT

Pourquoi s’intéresser à la prévalence ? La prévalence est généralement définie par le nombre de personnes atteintes de la maladie par rapport au nombre de personnes à risque, et déterminée à un moment unique dans le temps. On a beaucoup écrit sur la prévalence des ECR avec des valeurs apparemment très différentes rapportées dans la littérature. Il est évident que la prévalence rapportée dans une étude dépend de la population réelle étudiée. Les différentes estimations ponctuelles rapportées dans la littérature reflètent les divers sous-ensembles de groupes de population dont disposent les investigateurs. Par exemple, on s’attend à ce que la prévalence des ERC symptomatiques soit plus élevée dans une population d’hommes travaillant sur une chaîne de montage et âgés de plus de 45 ans que chez leurs homologues plus jeunes, âgés de moins de 30 ans, ce qui reflète une disparité relative attribuable à un seul facteur de risque. Vraisemblablement, le statut physiologique d’un tendon humain est une culmination de facteurs qui incluent l’usure, les facteurs génétiques, le statut nutritionnel et la santé globale du système MSK des personnes, pour n’en citer que quelques-uns.

Il existe d’autres facteurs de risque qui ont été associés à un risque plus élevé que la normale de déchirure de la coiffe des rotateurs, notamment le travail répétitif, le travail lourd, la délamination de la coiffe des rotateurs liée à l’âge (maladie de la coiffe des rotateurs), le sexe, la dysfonction posturale, le crochet acromial (échelle de Bigliani), la fragilité/le déconditionnement et les maladies métaboliques4. Le diagnostic préopératoire d’une ERC dépend de plusieurs facteurs clés, notamment des capacités de l’outil de diagnostic et de l’expérience/compétences de l’interprète. En conséquence, la littérature fait état d’indicis de précision diagnostique variables lors de l’utilisation de l’examen DHS pour détecter les ERC et les stratifie même, dans certains cas, en fonction de la catégorie professionnelle, comme le radiologue, le chirurgien orthopédique, le chiropracteur, le podologue, le kinésithérapeute et le physiatre. Le rapport sur les performances des praticiens remplit en fait plusieurs fonctions importantes :

• Rapport des taux de précision spécifiques à la pratique (compétence)
• Identifie la capacité d’un groupe de praticiens spécifique (capacité)
• Aide à valider la revendication des groupes professionnels sur un test ou une technologie (utilité)
• Fournit des données utiles aux décideurs professionnels pour faire pression en faveur de l’élargissement du champ de pratique spécifique à la profession.

Raison d’être des tests

L’hypothèse générale selon laquelle tous les ECR conduisent à la douleur et au dysfonctionnement a été remise en question à plusieurs reprises. Nous comprenons maintenant que tout ce qui semble « endommagé ou anormal » n’est pas symptomatique. Dans les cas où nous avons une déchirure partielle du tendon par des processus non traumatiques, comme dans la délamination de la coiffe des rotateurs liée à l’âge, il est tout à fait possible et très probablement « probable » qu’il y ait peu ou pas de douleur – même lorsque des efforts sont imposés à l’épaule. Nous nous attendrions à une mobilité et à des capacités de génération de force très faibles dans cette épaule, mais pas nécessairement à une douleur.

En revanche, une condition plus aiguë et moins sévère, comme une foulure, pourrait concevoir de générer beaucoup plus de signaux de douleur, conduisant à une faiblesse par inhibition réflexe des articulations en raison de la douleur et du gonflement. Le message devient alors que nous devons tous être prudents avec les hypothèses qui sont faites sur la relation entre ce que nous voyons par rapport à ce que les patients rapportent comme symptômes.

Tout ce préambule n’est pas pour dévaloriser la valeur d’un test de diagnostic ; il s’agit plutôt d’aider à clarifier pourquoi il y a tant de variation dans la façon dont les indicis de validité sont rapportés en référence à la détection échographique des ECR dans l’épaule. Après tout, existe-t-il un aspect d’un test de diagnostic qui influe plus sur son utilité que la capacité de ce test à détecter avec précision la lésion en question ? Le coût, la disponibilité, l’acceptation du patient, la faisabilité et d’autres facteurs sont certainement importants, mais en fin de compte, si le test souffre de faibles capacités de mesure intrinsèques telles que la fiabilité et la validité, alors l’utilité de ce test devient compromise.

Une épaule est examinée pour diverses raisons telles que la douleur, la faiblesse, la déformation, le gonflement et/ou les déficits de mouvement. Parfois, une seule de ces raisons est présente, d’autres fois, toutes sont présentes. La raison pour laquelle les cliniciens ne se fient pas uniquement aux images pour établir un diagnostic est que la douleur, la faiblesse ou les déficits d’amplitude de mouvement (ROM) de l’épaule ne sont pas des attributs qui peuvent nécessairement être capturés sur une image. Nous ne pouvons pas voir la douleur et nous n’avons pas non plus de méthode universellement acceptée et convenue pour mesurer objectivement la douleur.

Les déficits de mobilité et la faiblesse sont des domaines mesurés indirectement par des dispositifs de mesure de la force et du mouvement, qui reposent sur la participation du patient, y compris l’effort, la motivation, la compréhension et la conformité à réaliser. En raison de notre incapacité à mesurer de nombreux signes et symptômes présentés par les patients, nous avons tendance à combler les informations manquantes par des hypothèses fondées sur nos nombreuses années de formation et d’expérience. Par exemple, il serait raisonnable de supposer qu’un ECR est douloureux, mais nous savons maintenant qu’il y a tout autant, sinon plus, d’épaules asymptomatiques présentant un ECR4. Les études qui sélectionnent des populations plus larges d’épaules douloureuses et non douloureuses ont identifié ce schéma.

Une autre découverte intéressante est que dans une revue des études cadavériques et radiologiques, qui devraient vraisemblablement contenir des sujets symptomatiques et asymptomatiques, la prévalence radiologique des déchirures dépasse la prévalence cadavérique5. Je pense que cette constatation est utile à garder à l’esprit car elle pourrait signaler deux points importants : il existe une erreur de mesure dans tout test qui explique en partie la surlecture des tests, et le fait de ne pas reconnaître ce premier point pourrait conduire à un surdiagnostic et à la conclusion erronée subséquente de commander d’autres tests/interventions coûteux et risqués.

Évaluer la coiffe des rotateurs

Les niveaux d’oxygène semblent être un déterminant critique de la guérison dans les épaules blessées et post-chirurgicales. Des recherches récentes ont élucidé le rôle des moniteurs d’oxygène (O2) appliqués de manière externe en tant que prédicteur immédiat et futur de la santé et de la récupération de la coiffe des rotateurs, en particulier dans les épaules réparées chirurgicalement6. Par conséquent, toute méthode qui peut démontrer sa rentabilité dans la surveillance des niveaux d’O2 du tendon de la coiffe des rotateurs aura probablement une grande utilité en médecine clinique et en réadaptation.

Les tests préliminaires récents du dispositif d’évaluation du choc O2 Inspectra (Hutchinson Labs), qui est généralement utilisé dans les centres de traumatologie de niveau I pour mesurer rapidement les concentrations d’O2 chez les patients gravement blessés ou compromis, se sont révélés prometteurs dans les contextes de réadaptation clinique. L’appareil a démontré à la fois une fiabilité test/retest et une réactivité élevées (c’est-à-dire la capacité à détecter des mesures significatives de changements cliniquement importants).7 L’induction de la perfusion de la coiffe des rotateurs par l’application d’une chaleur superficielle (pack hydrocollateur), le ciblage de l’exercice de l’épaule (contractions concentriques) et l’énergie de compression acoustique sont tous censés augmenter la perfusion du lit capillaire de la coiffe des rotateurs (flux sanguin), qui peut être mesurée par cet appareil externe de mesure de l’O2.

L’échographie numérique a démontré sa capacité à être un outil d’imagerie fonctionnelle précis dans le diagnostic différentiel de l’évaluation de l’ECR.8-13 Il semble exister une hiérarchie diagnostique en termes de méthodes disponibles pour évaluer les tendons de la coiffe des rotateurs, en ce qui concerne la taille de la déchirure, les chirurgies ouvertes et les cas post mortem fournissant peut-être les meilleures évaluations (vérification) de la déchirure de la coiffe des rotateurs et étant utilisés comme norme de référence (gold standard) pour les évaluations comparatives. En utilisant une analyse de corrélation (PPMCC), Bryant et al ont comparé la taille estimée de la rupture de la coiffe des rotateurs avec les résultats d’une opération ouverte chez 33 patients consécutifs avec un diagnostic présumé de rupture de la coiffe des rotateurs. Les estimations de la taille de la déchirure par arthroscopie étaient les mieux corrélées avec la taille réelle de la déchirure (coefficient de corrélation de Pearson r = 0,92 ; P <.001). L’imagerie par résonance magnétique (r = 0,74 ; P <.001) était similaire à l’échographie (r = 0,73 ; P <.001).14

Les propriétés psychométriques de l’examen DHS ont été bien établies, notamment la fiabilité et la validité du test/retest.15,16 L’inconvénient le plus cité de l’examen DHS est sa dépendance à l’égard de la formation et de l’expérience de l’opérateur. Des études ultérieures portant sur la fiabilité inter-testeurs ont confirmé la valeur de l’expérience, la concordance inter-observateurs augmentant avec le niveau d’expérience. La seule exception pourrait être lorsque des radiologues inexpérimentés en matière d’échographie MSK sont comparés à leurs homologues expérimentés. Dans ce cas, l’accord inter-observateur (valeur Kappa) est élevé, les deux groupes montrant une précision comparable.17 En ce qui concerne l’échographie MSK diagnostique, il y a deux points à retenir : le premier est que l’examen DHS peut être très précis en tant que test diagnostique ; le second est que vous ne pouvez atteindre une grande précision qu’avec une formation formelle et de l’expérience.

Exemples de RCT

Figures 1 et 2, toutes deux représentent des scans d’une épaule avec un RCT. La déchirure est visualisée comme une région hypo-échogène focale (plus sombre) par rapport au tissu environnant, qui est une combinaison de zones blanches (mouchetées) et sombres uniformément réparties (homogènes), représentant le tissu sain. Cette différence relative d’échogénéité est l’un des indicateurs caractéristiques ou marquants de, dans ce cas, la perte de densité fibrillaire du tendon. L’échographie est utile pour détecter les déchirures d’épaisseur partielle et complète, ainsi que les comorbidités associées telles que la bursite sous-acromiale/sous-deltoïdienne, la tendinite de la longue tête bicipitale et les ruptures du muscle deltoïde.

Les scans normaux en vue à la fois sur l’axe court et sur l’axe long (figures 3 et 4) montrent les différentes couches couramment rencontrées lors de la recherche de pathologies de l’épaule. Les irrégularités de l’anatomie normale sont identifiées par l’échographiste comme ayant des apparences distinctes et/ou un modèle d’artefact unique. La compréhension de la biophysique de la transmission de l’énergie acoustique explique les artefacts observés en échographie MSK. Ceux-ci peuvent être anticipés sur la base d’une compréhension fondamentale de la manière dont les ondes sonores interagissent avec la morphologie variable des tissus. L’examen DUS est peut-être la seule méthode d’imagerie où l’erreur ou le bruit dans le système peut réellement augmenter la probabilité de poser le bon diagnostic pour un groupe sélectionné de pathologies.

Conclusion

L’imagerie par ultrasons est précise, abordable pour pratiquement toutes les pratiques, bien tolérée par les patients, n’a pas d’effets indésirables connus, transportable, remboursable, fournit des données en temps réel et est fonctionnelle. Il s’agit d’une liste impressionnante d’avantages, qui ne fera que renforcer la popularité de cet examen d’imagerie. L’examen DHS peut être utilisé simplement comme outil d’imagerie pour faciliter un diagnostic différentiel, ou comme outil d’éducation du patient pour démontrer et fournir un retour visuel sur l’activation des muscles centraux chez un patient souffrant de lombalgie secondaire à une insuffisance centrale.

Une autre application croissante est l’utilisation de l’examen DHS dans la recherche. L’examen DHS peut être utilisé comme mesure des résultats pour confirmer la guérison des tissus mous à la suite d’une intervention particulière. Il est également utilisé comme outil de surveillance pour contrôler les effets de certaines expositions professionnelles, telles que le stress répétitif sur les chaînes de montage, sur les tissus mous des membres supérieurs. La capacité de visualiser et de mesurer réellement une déchirure, un kyste, une masse, une collection de liquide, des corps étrangers – ainsi que l’anatomie normale comparative comme les tendons, les ligaments, l’épaisseur des muscles, le diamètre des nerfs, etc. La capacité de démontrer et de quantifier les changements est un principe central de la médecine fondée sur les preuves. Les mesures avant et après nous permettent de mesurer quantitativement et de rapporter objectivement les caractéristiques d’un tissu cible tel qu’un tendon, un hématome ou un épanchement bursal. Jusqu’à l’examen DHS, il s’agissait d’abstractions sans dimension dans la plupart des contextes cliniques. Ce sont maintenant des variantes concrètes et mesurables de la condition humaine, et si nous pouvons les mesurer, nous pouvons les changer.

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