Introduction
Le choc septique est une condition qui met la vie en danger et le sepsis sévère représente 20 % de toutes les admissions dans les unités de soins intensifs1. Le sepsis sévère représente environ 750 000 cas par an aux États-Unis et présente un taux de mortalité de 28 % en moyenne.2 Pour la réanimation initiale, les fluides intraveineux sont recommandés comme traitement de première intention. Cependant, les agents vasopresseurs sont également essentiels pour atteindre et maintenir une pression sanguine et une perfusion tissulaire adéquates, et doivent donc être utilisés rapidement.3 Sakr et al4 ont rapporté que l’agent vasopresseur le plus fréquemment utilisé pendant le choc septique était la norépinéphrine (NE, 80,2 %), suivie de la dopamine (DA, 35,4 %) et de l’épinéphrine (EN, 23,3 %) seule ou en association. Bien que la NE soit recommandée comme agent de première intention pour traiter l’hypotension dans les cas de chocs septiques hyperdynamiques réanimés par le volume5, le choix du vasopresseur de deuxième intention reste controversé. Des études antérieures ont rapporté que l’EN pourrait avoir une supériorité significative sur l’AD en termes de survie.5-8 Cependant, par rapport à d’autres vasopresseurs, tels que l’EN, la vasopressine (VP), la terlipressine (TP) et la phényléphrine (PE), les résultats de l’utilisation de l’EN n’étaient pas différents. Morelli et al9 ont rapporté qu’il n’y avait pas de différence en termes de performance cardiopulmonaire, de transport global de l’oxygène et d’hémodynamique régionale lorsque le PE était administré à la place de la NE dans l’assistance hémodynamique initiale du choc septique. Russell et al10 ont révélé que la VP à faible dose n’améliorait pas les taux de survie, contrairement à la NE, chez les patients en choc septique traités par des vasopresseurs à base de catécholamines. De plus, l’EN a été recommandée comme agent supplémentaire à la NE pour maintenir une pression artérielle adéquate.5 Récemment, dans un essai contrôlé randomisé (ECR) monocentrique, la NE complétée par la dobutamine (DB) a été comparée à la NE complétée par l’EN dans le traitement des patients en choc septique.11 Cependant, l’efficacité des autres agents vasopresseurs ou des combinaisons de vasopresseurs par rapport aux autres est limitée. L’efficacité d’autres agents vasopresseurs ou d’associations de vasopresseurs par rapport à d’autres est toutefois limitée. On ne sait pas encore si l’utilisation d’agents vasopresseurs ou d’associations de vasopresseurs chez les patients en choc septique se traduit par un avantage en termes de survie. Les méta-analyses des agents vasopresseurs ont été limitées par le fait qu’elles ne considéraient que deux ou trois catégories d’agents vasopresseurs, qu’elles n’incluaient pas les comparaisons indirectes et directes et qu’elles omettaient les ECR récents. Par conséquent, nous avons effectué une méta-analyse de réseau (NMA) considérant les comparaisons directes et indirectes des agents vasopresseurs et des combinaisons de vasopresseurs dans la réduction de la mortalité globale des patients en choc septique.
Matériels et méthodes
Les directives Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA Statement) ont été utilisées pour effectuer cette méta-analyse12.
Sources d’information et critères d’admissibilité
Une recherche dans les bases de données PubMed (US National Library of Medicine, Bethesda, MD, USA) et Cochrane Library et Embase, de la création de la base de données à décembre 2014, a été effectuée. Les critères d’éligibilité étaient les suivants : la conception de l’étude doit être randomisée contrôlée, l’étude doit rapporter le résultat de la mortalité et l’étude doit évaluer des patients adultes âgés d’au moins 18 ans.
Stratégie de recherche
Nous avons utilisé des mots du texte et des termes de la rubrique des sujets médicaux (MeSH) avec une stratégie booléenne. La recherche croisée a été effectuée sur la base des trois catégories suivantes : 1) vasopresseurs liés (« vasopresseur » ou « médicament vasoactif » ou « catécholamine » ou « agent presseur ») ; 2) différents vasopresseurs (« norépinéphrine » ou « dopamine » ou « épinéphrine » ou « adrénaline » ou « isuprel » ou « aleudrine » ou « vasopressine » ou « terlipressine » ou « phényléphrine » ou « dopexamine ») ; 3) la maladie (« septicémie » ou « infection » ou « choc septique » ou « choc » ou « syndrome de réponse inflammatoire systémique » ou « SIRS »). La recherche a été limitée à la langue « anglaise » et aux sujets « humains ». Une recherche supplémentaire en examinant les actes des conférences et les références des articles de synthèse a été effectuée manuellement si nécessaire.
Sélection des études
Deux investigateurs indépendants (FZ et ZM) ont effectué la sélection des études. Les divergences entre les deux investigateurs ont été résolues par consensus ou arbitrées par un troisième investigateur (XZ). L’accord entre les deux investigateurs sur l’inclusion des études était excellent (k=1). Les études sur les patients adultes avec un choc septique qui évaluaient les taux de mortalité de différents agents vasopresseurs ou de combinaisons de vasopresseurs ont été sélectionnées.
Extraction des données
Deux investigateurs ont indépendamment extrait les données brutes en utilisant un formulaire standard pour chaque étude. Le formulaire comprenait l’année de publication, le type d’étude, le nombre de patients, les caractéristiques des patients et les détails des résultats. Le principal résultat était la mortalité à 28 jours. Nous avons utilisé le taux de mortalité du seul point temporel indéterminé ou du point temporel le plus proche lorsque la mortalité était rapportée à un seul point temporel indéterminé ou à plusieurs points temporels, respectivement. En outre, nous avons également évalué les événements indésirables cardiaques et les paramètres hémodynamiques et métaboliques.
Évaluation de la qualité
Nous avons évalué la qualité de chaque étude sélectionnée pour cette méta-analyse en utilisant le score de Jadad, qui comprend les critères suivants : la randomisation, la dissimulation de l’allocation du traitement, l’aveuglement du clinicien, l’équilibre de base entre les groupes et la description des retraits et des abandons13.
Analyse statistique
Une méta-analyse a été réalisée pour calculer les estimations directes de l’effet du traitement pour chaque paire d’agents vasopresseurs ou d’associations de vasopresseurs. Selon l’hétérogénéité de l’effet de traitement entre les essais à l’aide de la statistique I214, un modèle à effet fixe (P≥0,1) ou un modèle à effet aléatoire (P<0,1) a été utilisé. Les résultats en termes d’odds ratio (OR) pour les résultats dichotomiques ou de différence moyenne standardisée (SMD) pour les données continues ont été exprimés avec la moyenne et les intervalles de confiance (IC) à 95 %. La méta-analyse directe a été effectuée à l’aide de Review Manager, version 5.1.2 (RevMan ; The Cochrane Collaboration, Oxford, UK).
En utilisant un cadre bayésien, nous avons effectué des NMA à effets aléatoires pour chaque agent vasopresseur ou combinaison de vasopresseurs. La NMA est une approche émergente récente utilisée pour évaluer la taille de l’effet de toutes les comparaisons possibles par paires, même si elles ne sont pas comparées tête à tête.15 Les résultats tels que les OR sont exprimés avec des IC à 95 %. Ces IC issus des NMA sont les analogues bayésiens des IC à 95 %.15 Les modèles ont connu 80 000 itérations, tandis qu’un burn-in de 40 000 et un thin de 10 ont été utilisés.16 Des priors vagues ont été utilisés.16 Toute convergence sur la base des graphes de Brooks-Gelman-Rubin a été évaluée.16 Le graphe de probabilité cumulée (probabilité cumulée par rapport à la courbe de rang) est présenté. À l’aide du projet R 3.1.1, le test Z a été effectué pour évaluer l’incohérence des boucles triangulaires.17 L’aire sous la courbe de probabilité cumulative représente le rang de la probabilité. L’analyse pour la NMA a été réalisée à l’aide de WinBUGS1.4.3 (Medical Research Council Biostatistics Unit ; www.mrc-bsu.cam.ac.uk/software/bugs/) et de R-project 3.1.1 (http://cran.r-project.org/). Le biais de publication a été testé par des diagrammes en entonnoir lorsque cela était possible.
Résultats
Sélection des études
Il y avait 4 280 études potentiellement pertinentes, et 49 articles ont été récupérés pour une évaluation détaillée. Vingt-huit articles ont été exclus parce qu’il n’y avait pas de comparaisons de mortalité (n=20), pas de patients atteints de sepsis (n=2), d’autres investigations sur le choc septique (n=3) et des analyses post hoc (n=3). Vingt et une études ont été incluses dans cette méta-analyse (figure 1).9-11,18-35 Pour évaluer les résultats hémodynamiques, nous avons extrait la fréquence cardiaque (FC), la pression artérielle moyenne (PAM), l’indice de résistance vasculaire systémique (IRVS), l’indice cardiaque et les données sur la mortalité des études de Russell et al10 et Gordon et al30.
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Figure 1 Graphique de quorum de la cohorte d’étude. |
Caractéristiques des études
Quatorze études monocentriques9,11,18-24,26,29,31,32,34 et sept études multicentriques10,25,27,28,30,33,35 ont été identifiées. Les caractéristiques et les critères d’inclusion des ECR sélectionnés sont résumés dans le tableau 1. Ces articles ont été rapportés entre 1993 et 2012, et un total de 3 819 patients ont été inclus dans cette étude. Les critères d’inclusion n’étaient pas les mêmes pour tous les essais ; cependant, tous les patients répondaient au diagnostic de septicémie grave ou de choc septique (tableau 1).36 L’âge moyen variait de 18 à 70 ans, et la proportion de patients de sexe masculin allait de 46 % à 77,3 %. Le score moyen d’APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) était de 23,8.
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Tableau 1 Caractéristiques des essais randomisés inclus |
Toutes les études ont évalué les effets des vasopresseurs chez les patients présentant un choc septique en utilisant un résultat primaire tel que la survie, l’hémodynamique ou le score APACHE II (tableau 2). Les agents vasopresseurs comprennent NE,9,10,18-20,23,25,26,28-35 EN,21,22,24,27,28 VP,10,25,30,31,33 DA,18-20,26,34,35 TP,23,31 PE,9,32 NE+DB,11,21,22 NE+EN,11 TP+NE,9 TP+DB,9 et NE + dopexamine (DX) (tableau 2, figure 2).24 Les données de mortalité de l’ECR de De Backer et al7,35 ont été extraites de leur méta-analyse.
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Tableau 2 Les interventions des différents vasopresseurs dans les essais randomisés inclus |
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Figure 2 Réseau de comparaisons éligibles pour la méta-analyse à traitements multiples pour la mortalité. |
Risque de biais au sein des études
Seuls les ECR ont été inclus dans l’analyse. La séquence d’allocation randomisée a été rapportée dans toutes les études sauf deux.22,34 L’aveuglement a été réalisé dans neuf études.9-11,20,27,30,32,33,35 Le score moyen de Jadad était de 3,3.
Effet des différents agents vasopresseurs sur la mortalité
La mortalité dans ces 21 essais était de 50,1% (1 915/3 819). Comparé à l’EN, l’AD était associé à une augmentation de la mortalité (OR : 1,24, IC 95 % : 1,01, 1,53). Cependant, il n’y avait pas de différence significative de mortalité dans les comparaisons directes ou indirectes entre les autres différents agents vasopresseurs et les combinaisons de vasopresseurs (P>0,05) (figure 3). Pour la probabilité de mortalité, le classement possible de faible à élevé était NE+DB (aire sous la courbe : 0,2648), EN (AUC : 0,3473), TP (AUC : 0,379), NE+EN (AUC : 0.3943), TP+NE (AUC : 0.3967), VP (AUC : 0.4212), TP+DB (AUC : 0.5423), NE (AUC : 0.5752), PE (AUC : 0.6796), NE+DX (AUC : 0.7279), et DA (AUC : 0.7718) (Figures 4 et 5). Les tests d’incohérence pour les deux boucles fermées triangulaires n’étaient pas significatifs (figure 6). Cela signifie que les estimations directes et indirectes avaient des effets similaires dans la boucle fermée.15,17
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Figure 3 Mortalité des différents vasopresseurs en comparaison directe et méta-analyse en réseau en termes de mortalité. |
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Figure 4 Classement pour la mortalité. |
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Figure 5 Le graphique de probabilité cumulative. |
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Figure 6 Incohérence pour les boucles triangulaires. |
Effet des différents agents vasopresseurs sur les événements indésirables cardiaques
Les études incluses ont comparé directement NE vs DA, NE vs VP, NE vs TP, NE vs PE, TP+NE vs TP+DB, et TP+DB vs EN. Nous avons effectué une méta-analyse directe des événements indésirables cardiaques, qui consistaient principalement en arythmies et en tachycardies. L’EN a diminué de manière significative les événements indésirables cardiaques par rapport à l’AD (tableau 3). Aucune différence significative dans les événements indésirables cardiaques n’a été trouvée entre les autres agents vasopresseurs et les associations de vasopresseurs.
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Tableau 3 Comparaison directe de différents vasopresseurs sur les événements indésirables cardiaques |
Effet des différents vasopresseurs sur les paramètres hémodynamiques et métaboliques
Treize études ont rapporté des différences significatives dans l’effet sur l’hémodynamique,10,11,18,20,22-26,29-32 et onze études ont rapporté des différences significatives sur les paramètres métaboliques ou la fonction organique entre les agents vasopresseurs et les combinaisons de vasopresseurs (tableau 2).11,18-22,24-26,29,31,33
Quatre essais avec des données complètes ont comparé le traitement de l’EN et de l’AD.18-Les résultats révèlent que la NE diminue la FC (SMD : -2,10 ; IC à 95% : -3,95, -0,25 ; P=0,03) et l’index cardiaque (SMD : -0,73 ; IC à 95% : -1,14, -0,03 ; P=0,004) et augmente l’IRSV (SMD : 1,03 ; IC à 95% : 0,61, 1,45 ; P<0,0001), mais il n’y a pas de différence significative sur la PAM, le débit d’oxygène (DO2), la consommation d’oxygène (VO2) et le lactate. En revanche, par rapport à l’EN, le VP a significativement diminué la FC (SMD : 0,21 ; IC 95 % : 0,07, 0,34 ; P=0,003).
Par rapport à l’association EN+DB, l’EN n’a pas montré de différence significative sur la FC, la MAP, l’index cardiaque, la MAP pulmonaire, le DO2, la VO2 et le lactate (tableau 4). Cependant, l’association NE+EN était plus efficace que l’association NE+DB pour inverser les anomalies des paramètres cardiovasculaires, et le groupe NE+EN présentait une MAP, une HR, une CVP, un indice cardiaque, un SVRI, une fraction d’éjection, un volume diastolique terminal du ventricule gauche, un DO2, un lactate et un débit urinaire significativement plus élevés11.
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Tableau 4 Comparaison directe de différents vasopresseurs sur les paramètres hémodynamiques et métaboliques |
Discussion
Vingt et un essais incluant 3 819 patients et comparant différents agents vasopresseurs ou combinaisons de vasopresseurs dans le choc septique ont été identifiés et inclus dans cette revue systématique et NMA des RCTs. Le score moyen de Jadad des essais était de 3,3, ce qui signifie qu’ils étaient de haute qualité. Les principaux résultats montrent qu’à l’exception de la supériorité de l’EN sur l’AD en comparaison directe, la mortalité des patients traités par tout autre agent vasopresseur ou combinaison de vasopresseurs n’est pas significativement différente. L’EN était également associée à une diminution des événements cardiaques indésirables, de la FC et de l’index cardiaque, ainsi qu’à une augmentation de l’IRSV, par rapport à l’AD.
Notre méta-analyse a révélé un classement possible de la probabilité de mortalité parmi les onze agents vasopresseurs ou combinaison de vasopresseurs ; de faible à élevé, il s’agit de NE+DB, EN, TP, NE+EN, TP+NE, VP, TP+DB, NE, PE, NE+DX et AD. Cependant, les variations dans les critères d’inclusion de chaque ECR peuvent avoir influencé la probabilité de mortalité. Ainsi, ce classement doit être interprété avec prudence.
Notre AMN a évalué les agents vasopresseurs ou les combinaisons de vasopresseurs à partir de comparaisons directes et indirectes. Cette approche diffère de la méta-analyse traditionnelle tête-à-tête. Certaines méta-analyses traditionnelles d’ECR n’ont comparé que deux ou trois agents vasopresseurs, tels que NE, DA et VP.10,35 Cependant, d’autres types de comparaisons n’ont jamais été effectués. Cette NMA a comparé n’importe quel agent vasopresseur ou combinaison de vasopresseurs à d’autres et a révélé un rang possible de probabilité de mortalité.15
Trois facteurs soutiennent la validité interne de notre analyse. Premièrement, une recherche documentaire rigoureuse et étendue a été menée, et le nombre d’études sélectionnées était supérieur à celui des méta-analyses précédentes portant sur les agents vasopresseurs et les combinaisons de vasopresseurs pour le traitement du choc septique. Deuxièmement, les essais sélectionnés sont considérés comme des études de haute qualité, avec un score moyen de Jadad de 3,3 points. Troisièmement, les tests d’incohérence pour les boucles triangulaires n’étaient pas significatifs ; en d’autres termes, les estimations directes et indirectes avaient des effets similaires. Cette constatation confirme que notre AMN présente une homogénéité adéquate, ce qui se traduit par une plus grande confiance dans le soutien des résultats.
Le traitement vasopresseur est recommandé par toutes les principales directives de pratique clinique lorsque la réanimation liquidienne ne parvient pas à maintenir une pression artérielle et une perfusion des organes adéquates. Cependant, différents agents vasopresseurs et combinaisons de vasopresseurs augmentent la pression artérielle par des mécanismes différents, ce qui entraîne une hétérogénéité des effets physiologiques.37 L’EN est l’agent vasopresseur de première ligne utilisé pour traiter le choc septique (grade 1B)5 et est associé à une mortalité plus faible par rapport à l’AD6,7. Bien que l’ordre typique pour l’ajout d’agents vasopresseurs soit NE, épinéphrine, VP, DA et PE,38 les preuves à l’appui de cet ordre sont limitées, à l’exception de la supériorité de NE sur DA en termes de mortalité.6,7 NE complété par EN est le deuxième choix pour traiter le choc septique (grade 2B).5 Dans cette méta-analyse, une seule étude a rapporté NE+EN vs NE+DB.11 Le rang de la probabilité de mortalité a révélé que NE+EN présentait un risque plus faible que NE. Le VP n’est ni recommandé ni suggéré (grade UG) mais peut être ajouté à la NE dans le but d’augmenter la PAM ou de diminuer la dose de NE.5,38 Le PE, qui est utilisé pour stimuler uniquement les récepteurs α-1, est recommandé lorsque le débit cardiaque est connu pour être élevé et que la pression artérielle cible n’est pas atteinte (grade 1C).5 Aucune différence significative entre le PE et d’autres agents vasopresseurs ou combinaisons de vasopresseurs n’a été trouvée. Des résultats similaires ont également été trouvés dans la comparaison entre d’autres agents vasopresseurs ou combinaisons de vasopresseurs. Récemment, un essai a comparé les effets vasopresseurs de NE+DB et NE+EN sur le soutien cardiovasculaire des patients présentant un choc septique.11 Pour mieux évaluer tout bénéfice en termes de mortalité du vasopresseur initial utilisé, nous avons également comparé les combinaisons de vasopresseurs NE+DB, TP+NE, TP+DB, NE+EN et NE+DX. Les résultats ont montré que la combinaison de vasopresseurs NE+DB présentait la probabilité de mortalité la plus faible, et cette constatation peut être soutenue par la normalisation rapide de la différence gastrique-artérielle (écart de PCO2) et du pH intramuqueux gastrique.22 Aucune autre combinaison de vasopresseurs n’est supérieure à une autre dans les comparaisons directes et indirectes.
Pour les événements indésirables cardiaques et les paramètres hémodynamiques et métaboliques, nous n’avons effectué que des comparaisons directes car le petit nombre d’études n’a pas permis de former une boucle d’analyse de réseau efficace. Notre méta-analyse directe a révélé que les événements indésirables cardiaques, la fréquence cardiaque et l’index cardiaque étaient diminués et que l’ISVR était augmenté lors du traitement par l’EN par rapport aux résultats du traitement par l’AD. Ces résultats appuient l’idée que l’EN pourrait avoir des effets plus puissants sur les récepteurs α, entraînant une augmentation plus importante de l’IRSV et de la pression artérielle par rapport à l’AD.4,39 Même si certaines études ont privilégié l’EN comme agent vasopresseur plus efficace pour maintenir une PAM adéquate pendant le choc septique, aucune différence significative en termes d’effet sur la PAM entre ces deux agents vasopresseurs n’a jamais été détectée.20,40 Dans l’ensemble, l’EN est probablement plus efficace que l’AD dans le soutien hémodynamique des patients en choc septique.
Un essai antérieur a rapporté que l’AD pouvait augmenter l’IRSV et diminuer l’index cardiaque par rapport à la ligne de base, alors que l’EN ne le faisait pas.25 Une méta-analyse incluant deux essais n’a pas réussi à trouver de différence significative dans les événements indésirables cardiaques ainsi que dans les paramètres hémodynamiques et métaboliques entre NE et VP.
Statistiquement, avec une puissance de 80% et un niveau alpha bilatéral de 0,04, pour détecter une différence relative de 15% dans le taux de mortalité à 28 jours, au moins 765 sujets dans chaque groupe étaient nécessaires.35 Dans la présente méta-analyse, seules les comparaisons » NE vs VP » (n=1 799) et » NE vs DA » (n=1 408) avaient une taille d’échantillon potentiellement adéquate.
Limitations
Notre analyse comporte de nombreuses limites. Premièrement, seuls les articles en langue anglaise ont été inclus dans cette étude, ce qui peut avoir affecté les résultats en raison d’un biais de sélection. Deuxièmement, bien que 21 essais aient été inclus dans cette étude, la population réelle de taille d’échantillon dans des comparaisons spécifiques était petite, et le risque de fausse attribution d’un effet positif à partir du regroupement de petits essais est bien connu. De plus, les différences dans les critères d’inclusion de chaque ECR peuvent avoir influencé la probabilité de mortalité. En outre, l’analyse du biais de publication n’a pas pu être réalisée. Par conséquent, nous ne pensons pas que ces résultats constituent une raison de changer la pratique clinique, mais plutôt qu’ils soutiennent le besoin d’investigations supplémentaires.
Conclusion
En termes de survie, NE peut être supérieur à DA. Sinon, les preuves sont insuffisantes pour suggérer qu’un autre agent vasopresseur ou une combinaison de vasopresseurs est supérieur à un autre. Par rapport à l’AD, l’EN est associée à une diminution des événements cardiaques indésirables, de la FC et de l’index cardiaque, ainsi qu’à une augmentation de l’IRSV. Les effets des agents vasopresseurs ou des combinaisons de vasopresseurs sur les patients présentant un choc septique nécessitent une étude plus approfondie par des ECR à plus grande échelle.
Disclosure
Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.
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