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Introducción

Hay una creciente conciencia de que la carga de los problemas de salud mental en el mundo no puede ser abordada sólo por las intervenciones terapéuticas (Kazdin y Blase, 2011). Junto a la mejora de los tratamientos, necesitamos desarrollar intervenciones preventivas rentables y seguras (Fonagy et al., 2005; Rhule, 2005; Roth y Fonagy, 2006; O’Connell et al., 2009; Kazdin y Blase, 2011).

Un enfoque prometedor es la educación estructurada en salud mental. Varios meta-análisis sugieren que la educación en salud mental tiene efectos positivos sobre la salud percibida y el comportamiento en una amplia gama de entornos (Montgomery et al., 2006; Knouse et al., 2008; Donker et al., 2009; Baskin et al., 2010; Xia et al., 2011), como el entrenamiento en el manejo de los padres (Montgomery et al., 2006), la ansiedad (Hedman et al., 2011), los trastornos alimentarios (Perkins et al., 2009) y en la atención médica pediátrica (Cushing y Steele, 2010). Los componentes conductuales aparentemente más importantes en estos programas son el establecimiento de objetivos específicos, el autocontrol, la retroalimentación y el manejo de contingencias (Cushing y Steele, 2010), pero no siempre está claro si estos programas también construyen una capacidad de resiliencia mayor para soportar futuros desafíos.

Resiliencia y mentalización

La resiliencia se define como la adaptación exitosa a la adversidad, incluyendo la recuperación exitosa de los eventos adversos de la vida y la sostenibilidad en relación con los desafíos de la vida, individualmente y a nivel de grupo y comunidad (Zautra et al., 2010).

El término Mentalización se refiere a las habilidades involucradas en la comprensión de los estados mentales, no sólo en otros sino también en los propios estados mentales, así como sus conexiones con el comportamiento. Esto es fundamental para la comprensión mutua de las relaciones, el autocontrol, la motivación y la comprensión flexible de lo que ocurre en el mundo que nos rodea. La teoría de la mente es, por tanto, una parte integrada de la mentalización (Fonagy et al., 2002; Fonagy y Bateman, 2011; Liotti y Gilbert, 2011).

Una capacidad comprometida para mentalizar se considera un déficit neuropsicológico central en los trastornos del espectro autista (Castelli et al., 2002; Philip et al., 2012) y en el trastorno límite de la personalidad (Allen y Fonagy, 2006). Los individuos con trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia, el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, los trastornos psicosomáticos, los trastornos de la alimentación, los trastornos de pánico y la depresión también pueden estar en un estado mental no mentalizador. (Hains y Arnsten, 2008; Fonagy y Bateman, 2011; Sharp y Venta, 2012). Lo mismo ocurre con individuos completamente normales en situación de angustia severa.

La investigación psicológica sobre la mentalización está respaldada por estudios de neuroimagen que demuestran cambios funcionales frontales y temporales (Fonagy et al., 2005; Bisson, 2007; Blakemore, 2008; Hains y Arnsten, 2008; Lombardo et al., 2009; Fonagy y Bateman, 2011; Gweon et al., 2012; Zaki y Ochsner, 2012; Nolte et al., 2013; Happé y Frith, 2014). Los programas de tratamiento basados en la mentalización han demostrado ser valiosos en el tratamiento de adultos con trastorno límite de la personalidad (Bateman y Fonagy, 2013), así como en el trabajo con adolescentes que se autolesionan (Rossouw y Fonagy, 2012). Estos resultados han estimulado el interés por ampliar los conocimientos y las herramientas de mentalización de la psiquiatría de adultos a la psiquiatría de niños y adolescentes y a la promoción de la salud mental para hacer frente a los desafíos estresantes (Midgley y Vrouva, 2012). Por ejemplo, los ensayos han indicado que un enfoque basado en la mentalización puede ser eficaz en la reducción de la intimidación en las escuelas, cuando se aplica a nivel de todo el sistema (Fonagy et al., 2009).

A partir de estos hallazgos hemos desarrollado un programa de intervención modular basado en la mentalización que llamamos ‘el Programa de Resiliencia’ en el que se combina un modelo de educación de campo social con un enfoque autodirigido basado en la web. El objetivo de este artículo es describir brevemente el Programa de Resiliencia y presentar los resultados preliminares y los estudios en curso.

El Programa de Resiliencia

El Programa de Resiliencia es un programa modular flexible de educación en salud mental basado en la web que puede ser utilizado en la promoción de la salud mental en general, así como en el apoyo a las personas con problemas de salud mental independientemente del carácter y la complejidad. El programa puede utilizarse en cualquier contexto organizativo (por ejemplo, trabajo con jóvenes, educación, atención social) y puede integrarse en cualquier rutina diaria y en combinación con otras intervenciones, con baja o alta intensidad. Hasta ahora, nuestras experiencias piloto indican claramente que, tras un breve período de formación, el programa puede ser utilizado por cualquier profesional y por personas no profesionales, incluidos los padres y los estudiantes.

La página web del Programa de Resiliencia1 contiene toda la información y una serie de presentaciones sobre el Programa, que consiste en conocimientos sobre resiliencia, mentalización y autocontrol, teoría del aprendizaje social, entrenamiento cognitivo y neurociencia. Estos conocimientos se transforman en un conjunto coherente pero sencillo y fácil de entender de presentaciones que combinan textos en lenguaje cotidiano, imágenes y cortometrajes.

Es posible utilizar el Programa de Resiliencia como un programa completamente autodirigido. Sin embargo, la mayoría de las veces el programa se presenta a los grupos destinatarios en breves conferencias y cursos seguidos de debates, trabajo en grupo y supervisión de seguimiento. Siempre que es posible, utilizamos un modelo de campo social de entrega, por ejemplo, un enfoque de intervención en toda la escuela que incluye tanto a los profesores como a los padres. Después, los profesores y los padres utilizan los módulos del programa que consideren pertinentes en su entorno, en charlas y educación con sus hijos (hasta la edad de 6-7 años) y adolescentes. Así, el programa está organizado como módulos independientes que pueden combinarse para fines individuales. En el material queda claro lo que es aplicable a los niños y adolescentes y lo que es útil para los adultos que los rodean.

Para fines ilustrativos, presentamos dos ejemplos del Programa de Resiliencia (copiados directamente del sitio web del programa) que describen en lenguaje cotidiano y con metáforas lo que sucede en el cerebro y en nuestras mentes en los estados mentalizadores y no mentalizadores.

La Historia de la Casa de los Pensamientos es una metáfora de la idea central sobre los estados mentalizadores y no mentalizadores. Lo leen en voz alta los padres, el profesor o el instructor. Los niños pueden entonces escribir o dibujar su propia versión personal de la historia: su propia casa.

La historia de la casa de los pensamientos

De alguna manera, podemos decir que nuestros pensamientos viven dentro de nuestra cabeza. Imagina que tus pensamientos viven en una casa con muchas habitaciones por las que puedes pasear y descubrirlos. Cuando descubres los pensamientos, estás utilizando la mejor herramienta del mundo: tu atención, que es una especie de foco. Cuando arrojas luz sobre un pensamiento, lo detectas y lo descubres. A partir de entonces, puedes cambiar tu atención y descubrir otro pensamiento.

La Casa de los Pensamientos tiene muchas habitaciones: en una de ellas pueden vivir varios pensamientos emocionantes, en otra pueden vivir algunos pensamientos tristes o enfadados y en una tercera, varios pensamientos felices.

Desde La Casa de los Pensamientos, tus pensamientos pueden llamarte si quieren ser descubiertos. Esto puede ser muy emocionante y bueno, pero también podría ser irritante – especialmente si los pensamientos son molestos y siguen llamando a la puerta todo el tiempo, tratando de hacerse cargo de su atención. En el caso de que tengas pensamientos tristes, ansiosos o enfadados que toman el mando y te obligan a entrar en su habitación todo el tiempo, podrías acabar creyendo que no hay pensamientos emocionantes o felices que encontrar en ningún sitio y eso no es muy divertido.

… Sin embargo, esto no es así en absoluto. Todos los pensamientos felices y emocionantes están esperando en otras habitaciones de la Casa de los Pensamientos, esperando a que los descubras con tu atención. Tal vez incluso haya herramientas que se encuentren en una habitación que puedan utilizarse para arreglar algunos otros pensamientos en otra habitación de la casa. También es posible que haya pensamientos en una habitación que deban dejarse en paz, para que no te molesten demasiado. Si vas a menudo a explorar La Casa de los Pensamientos con tu atención, entonces te resultará más fácil hacerte cargo de tus pensamientos.

La sección sobre el Cerebro Pensante y el Centro de Alarma explica la neurobiología que hay detrás de la mentalización en términos sencillos (ver la Figura 1 y el texto en cursiva debajo de la figura):

El cerebro pensante y el centro de alarma

Aquí puede leer cómo funciona su cerebro cuando todo está bien y cuando las cosas van mal.

Las situaciones desagradables y peligrosas pueden hacer que el centro de alarma sea demasiado sensible. Esto significa que la próxima vez que te encuentres en una situación que se parezca a la situación de «peligro», el centro puede reaccionar de forma exagerada con el resultado de que te vuelvas temeroso, enfadado o triste – quizás sin ninguna razón. Se hace difícil pensar racionalmente – en su lugar reacciona instintivamente para «sobrevivir» mental y socialmente.

Es obviamente bueno que el centro de alarma tome el control cuando nos enfrentamos a un peligro real. Si tu vida está en riesgo no hay tiempo para considerar los pros o los contras de tomar medidas – tienes que reaccionar rápidamente con la lucha o la huida. Sin embargo, no es tan deseable que el cerebro pensante se apague cuando no hay un peligro grave para ti. Un ejemplo es cuando te quedas en blanco en una situación de examen, o cuando entras en pánico por algo que en realidad no es peligroso en absoluto. Si tu centro de alarma ha sido excesivamente sensible, puede ser provocado con sólo pensar en una situación desagradable.

Lo único que aprendes cuando te alarmas es a estar en guardia en situaciones similares. No te vuelves más resistente, sino que corres el riesgo de volverte más vulnerable. Los pensamientos sobre tu supervivencia psicológica y social dominarán tu pensamiento. La vulnerabilidad puede verse como ira, miedo y tristeza.

Si, por el contrario, te vuelves sobreprotegido y no te enfrentas a ningún reto, tu central de alarma creerá que todo es «peligroso», lo que te hace también vulnerable.

Las situaciones muy desagradables y peligrosas (traumas, accidentes y agresiones) aumentan, por supuesto, el riesgo de sobresensibilizar la central de alarma. Los microeventos desafortunados también pueden, por casualidad, crear una hipersensibilidad permanente en el sistema de alarma (por ejemplo, una película de terror). La causa más frecuente de desequilibrio en la central de alarma es la inseguridad en la vida cotidiana, por ejemplo, en la familia, en la escuela o en el trabajo, y el estrés a un nivel que sobrecarga la memoria de trabajo y provoca la pérdida de la visión de conjunto.

Los pensamientos de otras personas son invisibles. Por eso a veces malinterpretamos a otra persona y creemos que no quiere nada bueno para nosotros. Tales pensamientos pueden activar el centro de alarma. Si la otra persona también está en estado de alarma, tenemos dos cerebros alarmados que luchan entre sí y/o huyen el uno del otro.

Afortunadamente, el cerebro puede ser entrenado para volverse resistente en lugar de volverse vulnerable. Cuando el cerebro pensante y el centro de alarma se enfrentan a retos apropiados, ni demasiado grandes ni demasiado pequeños, el cerebro pensante es capaz de controlar el centro de alarma, para que no se active sin razón. La memoria de trabajo del cerebro también se puede entrenar, lo que facilita el afrontamiento de la vida.

Evaluación del Programa de Resiliencia

El Programa de Resiliencia se ha desarrollado en 2005-2007 inspirado en la investigación sobre la mentalización, la neurociencia y la teoría del aprendizaje social. El programa fue probado de forma piloto en el municipio de Aarhus en Dinamarca en 2008-2010 (Lundgaard Bak, 2012). El resultado principal fue que el programa tenía una viabilidad muy alta.

En 2013 comenzamos a investigar la eficacia y la eficiencia del programa, utilizando los métodos de intervención descritos anteriormente, en cuatro estudios controlados: un estudio escolar en el que participaron 60 escuelas y un estudio de educación juvenil en el que participaron 16 instituciones educativas; un estudio con 9.000 niños cuidados; y un estudio con 8.000 jóvenes con TDAH. La recogida de datos comenzará a finales de 2015 y se repetirá en los años siguientes. Los resultados se presentarán en 2016-2018. Los protocolos de los ensayos pueden verse en la página web del programa2 en el subsitio ‘about us’.’

El Programa de Resiliencia se aplica actualmente a nivel local en cinco países europeos y también se está probando en estudios con varias otras metodologías por investigadores independientes.

Materiales y Métodos

Con el fin de ilustrar el uso potencial del Programa de Resiliencia, aquí presentamos los resultados de 3 años de seguimiento de un estudio piloto exploratorio en la primavera de 2011 utilizando la primera versión del Programa de Resiliencia en un área de la ciudad de bajos ingresos en Dinamarca.

Información de fondo del estudio piloto

El noventa por ciento de la población en el área objetivo del estudio son inmigrantes de países de Oriente Medio. En la zona hay varios clubes sociales para adolescentes. En 2009-2011, uno de los clubes se enfrentó a un comportamiento disruptivo cada vez más grave entre los adolescentes, por razones que los gestores de los clubes no pudieron identificar claramente. Por ello, los gestores solicitaron esta intervención. En el momento de la intervención, en la primavera de 2011, había 130 adolescentes registrados como miembros del club.

El personal del Ayuntamiento de Aarhus recibe regularmente formación de postgrado. En el periodo 2009-2011, el personal del club de prueba de la zona tuvo otros dos cursos de postgrado, uno sobre coaching y otro sobre relajación corporal.

Debido a los alentadores resultados del ensayo piloto aquí descrito, los gestores implementaron el mismo programa y formación en un club vecino de la zona a finales de 2012. El club de vecinos no recibió los otros cursos de postgrado mencionados. Los datos antes y después de la intervención de este club de vecinos se incluyen en el estudio.

Método de intervención

Todos los miembros del personal recibieron un curso de 3 días del Programa de Resiliencia con supervisión de seguimiento durante 3 meses. El personal introdujo a los adolescentes en el programa. Un subgrupo de los adolescentes recibió una formación más intensiva (45 min × 6).

Recogida de datos

Los resultados en el estudio del club social se basan en los siguientes datos:

– La frecuencia de incidentes en los que los miembros del personal utilizan la fuerza física en conflictos de alto riesgo para proteger a las personas de dañarse físicamente a sí mismas o a otras personas. Disponemos de datos de incidentes del club de trial y del club de vecinos en el periodo 2009-2014.

– Bajas por enfermedad del personal. Son datos administrativos habituales en la organización. Tenemos datos de todos los clubes del municipio desde 2008 hasta 2014.

– Datos del cuestionario. En la primavera de 2014 el personal del club de ensayo y del club vecino rellenaron un cuestionario en el que se les pedía que evaluaran el grado de significación (en una escala de 10 puntos) que actualmente consideran que tienen los cursos de postgrado de 2011: el curso de entrenador, el curso de relajación corporal y el curso del Programa de Resiliencia. También se les preguntó si utilizaban específicamente los módulos del Programa de Resiliencia en las charlas directas y la educación con los adolescentes en su trabajo diario actual en el club.

Resultados

Incidentes de fuerza

La tasa anual de incidentes de fuerza en el club de prueba se redujo casi a la mitad después de la intervención (58%, IC 95% 41-81%), mientras que esta tasa se mantuvo baja y estable en un club vecino. En comparación con el club vecino, la tasa en el club de prueba era cuatro veces mayor antes del ensayo y se redujo a dos veces más después del mismo (ratio de tasas 4,36, IC 95% 2,41-8,56 y ratio de tasas 2,28, IC 95% 1,37-3,92, respectivamente). Véase también la figura 2 y la tabla 1.

En el club vecino, la intervención se introdujo en marzo de 2012, no dando lugar a cambios en la tasa anual de incidencia de fuerza después de la intervención (razón de tasas 1.02, IC 95% 0,48-2,13).

Las bajas por enfermedad del personal

La media anual de días de baja por enfermedad se redujo significativamente en todos los clubes del municipio en 2008-2014, pero la reducción en el club de prueba fue mayor que la de todos los demás clubes (12,0 frente a 5,5 días) y la de un club vecino (12,0 frente a 8,3 días). Véase el cuadro 2. En comparación con todos los demás clubes, el club de la prueba tenía más días de baja por enfermedad antes de la prueba y tenía menos días de baja por enfermedad después de la prueba, con una diferencia estadísticamente significativa de 3,0 días (IC del 95%: 1,8 a 4,2) antes de la prueba y de -3,4 días (IC del 95%: -4,3 a -2,6) después de la prueba.

Cuestionario de seguimiento a tres años

Como se puede observar en la Tabla 3, la tasa de respuesta a las preguntas es generalmente alta aunque variable. En ambos clubes, el curso de formación de entrenadores y el Programa de Resiliencia se valoran más que el curso de relajación corporal. El Programa de Resiliencia sigue siendo utilizado por una gran mayoría del personal de ambos clubes en la comunicación con los adolescentes.

Debido a que las puntuaciones no tienen una distribución normal, se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis para comprobar las diferencias en las distribuciones de las puntuaciones entre los distintos programas o clubes.

Si comparamos el mismo programa entre el club de prueba y el club vecino, no hay diferencias para ningún programa (todos p > 0,10).

Discusión

Claramente el resultado más interesante de este estudio es el hecho de que la gran mayoría del personal sigue utilizando el Programa de Resiliencia en su trabajo diario 3 años después. El propio personal calificó el Programa de Resiliencia, así como la formación en coaching, como muy valiosos. Esta impresión se confirma en las entrevistas con los directores de los clubes. Consideran que la simple difusión de conocimientos sobre la mentalización y la neurobiología de la mentalización es el factor clave de la intervención y es lo que sigue utilizando el personal.

Inmediatamente después de la intervención y en los años siguientes, la frecuencia de los incidentes de fuerza y las bajas laborales disminuyeron en el club de prueba. Puede haber dos razones para esta evolución: fluctuaciones naturales en los factores causales del conflicto (regresión hacia la media) y/o un efecto positivo de la intervención. Dado que no se trata de un ensayo controlado, no podemos determinar cuál de las hipótesis es más probable que sea cierta.

A pesar de la evaluación positiva y el uso del Programa de Resiliencia en el club social vecino 1 año después, en la primavera de 2012, esto no ha afectado a la tasa de incidentes de fuerza en ese club. Esto puede indicar que el programa de RP en la forma en que fue entregado no fue eficaz en relación con este resultado en ese club. Otra hipótesis puede ser que la frecuencia de incidentes de fuerza en ese club sea lo más baja posible, teniendo en cuenta los retos a los que se enfrentan los niños y jóvenes y las familias de esta zona de bajos ingresos en sus vidas. Tal vez no se pueda esperar una mayor disminución. Sin embargo, también es importante notar que la evolución de la frecuencia de los conflictos de alto riesgo que conducen a incidentes de uso de la fuerza en 2009-2010 fue muy diferente en el club de prueba y en el club vecino, por lo que se debe ser cauteloso en la interpretación de los datos, ya que los dos clubes en este sentido no pueden considerarse comparables.

Conclusión

Los resultados del estudio piloto exploratorio sugieren que el Programa de Resiliencia puede ser prometedor y que se justifica la prueba aleatoria del programa. El programa es fácil de entender, incluso para los niños y adolescentes desfavorecidos. Los resultados indican que el programa puede contribuir a crear un entorno mental seguro para los adolescentes desfavorecidos y el personal que les rodea en los clubes sociales de jóvenes.

Los ensayos aleatorios en curso mostrarán si el Programa de Resiliencia es eficiente como programa online completamente autodirigido, así como un programa de educación y formación basado en el grupo utilizado dentro de contextos organizativos como escuelas e instituciones educativas.

Puede que este tipo de programas de intervención breve de bajo coste centrados en la educación puedan contribuir a la solución de los retos de los problemas de salud mental de la sociedad.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un potencial conflicto de intereses.

Agradecimientos

Estudiante de doctorado Anita Toender Nielsen: recogida de datos.

Notas a pie de página

1. ^http://myresilience.org
2. ^http://myresilience.org