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La técnica bifásica de estudio de bario de doble contraste combina vistas de doble contraste del estómago obtenidas utilizando gránulos efervescentes y una suspensión de bario de alta densidad con posteriores vistas de compresión de contraste único en posición prona o erecta obtenidas utilizando una suspensión de bario de baja densidad. Se administra glucagón 0,1 mg por vía intravenosa como agente hipotónico. Las úlceras de la pared posterior o de la curvatura menor se representan bien en las vistas supinas u oblicuas de doble contraste. Sin embargo, se requieren vistas de compresión en decúbito prono para visualizar las úlceras de la pared anterior porque no se llenan en las proyecciones supinas u oblicuas.

Las vistas de contraste simple tienen una sensibilidad de aproximadamente el 75%, y la técnica combinada de doble contraste tiene una sensibilidad del 95%.

Características radiológicas de las úlceras gástricas

Las úlceras gástricas suelen observarse como colecciones redondas u ovoides de bario (véanse las imágenes siguientes), pero también pueden ser lineales o con forma de barra o estrella. Las úlceras lineales suelen observarse en las fases de curación.

Imagen de una serie gastrointestinal superior. Se representa una úlcera de curvatura menor de 1 cm en la cara. Obsérvense los pliegues mucosos irradiados.

Esta imagen muestra una pequeña úlcera gástrica de curva menor de perfil.

Se representa una úlcera de 1,5 cm de cara en la curva menor del estómago.

Las úlceras menores de 5 mm pueden no detectarse en los estudios con bario. La disponibilidad de una terapia médica eficaz, iniciada antes del estudio con bario, se ha asociado con una prevalencia de úlceras menores de 10 mm. Las úlceras pueden variar de 3 mm a menos de 5 cm de diámetro. Las úlceras gigantes (>3 cm) tienen un mayor riesgo de complicaciones, como la hemorragia y la perforación (véanse las dos primeras imágenes siguientes). Un divertículo gástrico, que suele surgir de la pared posterior del fundus (véase la tercera imagen de abajo), no debe confundirse con una úlcera grande.

Imagen de una serie gastrointestinal superior. Se muestra un cráter de úlcera de 5 cm en la curvatura menor del estómago. Los defectos de relleno en el cráter de la úlcera son causados por un coágulo de sangre de una hemorragia reciente.

Esta vista lateral (mismo paciente que en la anterior) muestra un mal recubrimiento de la mucosa causado por una hemorragia reciente.

Gran divertículo gástrico en el fondo de saco.

La mayoría de las úlceras benignas se localizan en la curva menor o en la pared posterior del antro o cuerpo del estómago. Sólo un 5% de las úlceras benignas se localizan en la pared anterior o en la curva mayor. Las úlceras antrales se observan en los pacientes más jóvenes y las úlceras de la curva menor superior en los ancianos.

La detección de úlceras gástricas múltiples varía con la técnica de imagen: estudios de contraste simple, 2-8%; estudios de doble contraste, alrededor del 20%; y endoscopia, hasta el 30%. Las úlceras múltiples son más frecuentes en pacientes que utilizan aspirina o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Las úlceras gástricas múltiples suelen localizarse en el antro o en el cuerpo.

Úlceras de menor curvatura

El cráter de la úlcera, liso, redondo u ovalado, se proyecta más allá del contorno de la pared gástrica adyacente. Las áreas gástricas adyacentes a la úlcera pueden estar agrandadas a causa del edema, y la socavación de la mucosa en la base de la úlcera da lugar a la aparición de una línea fina y radiolúcida denominada línea de Hampton, que divide el bario del cráter de la úlcera del del cuerpo del estómago. Si el borde de la mucosa se edematiza, puede observarse una banda radiolúcida más ancha o cuello de la úlcera. Con menos frecuencia, el edema y la inflamación alrededor de la úlcera pueden producir un montículo de úlcera con bordes exteriores mal definidos.

Las líneas de Hampton, los cuellos de úlcera y los montículos de úlcera son características clásicas de las úlceras gástricas benignas, pero sólo se observan en una minoría de las úlceras de curvatura menor. La retracción de la pared gástrica adyacente a las úlceras de curvatura menor puede conducir a la formación de pliegues suaves y simétricos que irradian desde el cráter de la úlcera. La pared opuesta también puede retraerse, produciendo una incisura de la curva mayor y, en última instancia, un estómago en forma de reloj de arena.

(Véanse las imágenes de abajo.)

Esta imagen de una serie gastrointestinal superior muestra una pequeña úlcera de curva menor con pliegues mucosos regulares radiantes. La evaluación histológica no reveló evidencia de malignidad.

Deformación en reloj de arena causada por fibrosis. Esta gran úlcera de menor curvatura está cicatrizando, con la fibrosis dividiendo el cuerpo del estómago en 2 compartimentos.

Otra imagen obtenida en el mismo paciente que en la imagen anterior.

Úlceras de la curva mayor

Las úlceras benignas de la curva mayor suelen localizarse en la mitad distal del estómago y están fuertemente asociadas al uso de aspirina y AINE; los comprimidos de aspirina que se disuelven se acumulan en la parte más dependiente del estómago y provocan ulceración focal y erosiones gástricas (como se demuestra en la imagen inferior).

Esta imagen de una serie gastrointestinal superior muestra erosiones gástricas inducidas por la aspirina en el cuerpo y el antro.

La ulceración y las erosiones pueden parecer intraluminales debido al espasmo muscular asociado y a la retracción de la pared gástrica adyacente y suelen estar asociadas a pliegues irregulares engrosados y edema. Una úlcera de la curva superior sugiere malignidad. Se requiere una endoscopia y una biopsia para excluir la malignidad.

Úlceras de la pared posterior

Las úlceras de la pared posterior pueden llenarse de bario y tener el aspecto típico de un cráter de úlcera; las úlceras poco profundas pueden aparecer como sombras anulares.

La mucosa circundante se evalúa mejor con vistas en cara; las áreas gástricas pueden estar agrandadas debido al edema, y un cuello de úlcera se ve como un halo radiolúcido que rodea la úlcera. Los pliegues de la mucosa pueden irradiar desde el cráter de la úlcera.

Las úlceras de la pared anterior

Las úlceras de la pared anterior se representan como sombras anulares; el bario recubre el borde del cráter de la úlcera sin rellenar. Estas úlceras se rellenan cuando el paciente está en decúbito prono.

Úlceras del canal pilórico

La mayoría de las úlceras del canal pilórico (que se ven en las imágenes de abajo) son menores de 1 cm de diámetro y se localizan en el aspecto de la curva menor o en la pared anterior del píloro.

Esta imagen de una serie gastrointestinal superior muestra una úlcera del canal pilórico.

Esta imagen muestra una úlcera del canal pilórico en detalle.

Estas úlceras pueden estar asociadas a un marcado edema y espasmo del píloro y del antro distal y pueden parecerse a un carcinoma ulcerado. Las nuevas úlceras deben diferenciarse de los pseudodivertículos causados por la cicatrización de úlceras anteriores; los pliegues de la mucosa están presentes en los pseudodivertículos pero no en las úlceras. La cicatrización de las úlceras del canal pilórico puede conducir a la obstrucción de la salida gástrica como resultado de la cicatrización y el estrechamiento o la angulación del canal pilórico.

Apariencias sugestivas de una úlcera benigna

Alrededor del 95% de las úlceras gástricas son benignas. La técnica de doble contraste permite diferenciar entre úlceras gástricas benignas y malignas en la mayoría de los casos.

Las características asociadas a una úlcera benigna incluyen la proyección de la úlcera más allá de la luz sana en la vista de perfil. El margen del cráter de la úlcera está bien definido y es liso en la cara. El defecto de relleno que rodea a la úlcera, como resultado del edema, es liso y simétrico y se funde con la mucosa sana. Los pliegues de la mucosa irradian hacia el borde de la úlcera.

Las úlceras benignas que no tienen estas características típicas se clasifican como indeterminadas, y se requiere endoscopia y biopsia, al igual que para las úlceras que parecen malignas. Los informes de los estudios de contraste único anteriores a 1975 mostraron que entre el 6 y el 16% de las úlceras gástricas con apariencia benigna eran realmente malignas. Este hallazgo explica la práctica común de realizar endoscopia y biopsia para las úlceras gástricas de apariencia benigna a pesar de la baja incidencia de malignidad (5%).

Apariencias sugestivas de malignidad

Las características asociadas a una úlcera maligna incluyen una localización intraluminal del cráter de la úlcera. Las excepciones son las úlceras en el antro o en la curvatura mayor, donde las úlceras benignas a menudo son arrastradas hacia el interior debido al espasmo muscular en la pared del estómago adyacente.

Los márgenes del cráter de una úlcera maligna pueden ser irregulares y nodulares, y el cráter de la úlcera está rodeado por una masa asimétrica que tiene un borde exterior abrupto con la mucosa sana. Además, los pliegues mucosos en forma de garrote terminan cerca del cráter de la úlcera. (Véase la imagen siguiente.)

Esta imagen de una serie gastrointestinal superior muestra una ulceración gástrica con pliegues mucosos irregulares y gruesos. La evaluación histológica reveló un adenocarcinoma.

Las úlceras en el fondo de ojo son raras, y casi todas son malignas.

Curación de la úlcera y cicatrización

La curación de la úlcera se demuestra en el seguimiento como una disminución del tamaño de la úlcera y, a menudo, un cambio de forma de redonda a lineal. La curación completa o la desaparición de la úlcera suele observarse 8 semanas después del tratamiento médico y confirma su naturaleza benigna. La endoscopia y la biopsia están indicadas si hay alguna nodularidad o irregularidad residual.

Las úlceras de la pared posterior se asocian a menudo con pliegues mucosos irradiados que convergen para formar una fosa poco profunda. Este aspecto puede confundirse con un cráter de úlcera; sin embargo, sus márgenes se inclinan más gradualmente que los de un cráter de úlcera, y su aspecto no cambia en las imágenes de seguimiento.

La cicatrización de las úlceras antrales se asocia con un estrechamiento y una deformidad que pueden simular una malignidad. El estómago en reloj de arena es el resultado de la cicatrización de una úlcera de menor curvatura y una marcada retracción o deformidad de la pared opuesta.