Fisiopatología y presentación clínica
La vulvitis se define como la inflamación de los labios mayores, labios menores, clítoris e introito; la vaginitis es la inflamación de la mucosa vaginal. La vulvovaginitis pediátrica, que afecta a los tejidos vulvares y vaginales, es un diagnóstico muy común realizado por el médico de atención primaria, que a menudo remite a la paciente a un especialista cuando el tratamiento inicial no tiene éxito. Por lo tanto, es importante comprender la fisiopatología, conocer las distintas etiologías en relación con la presentación clínica y establecer un enfoque metodológico para la evaluación de la vulvovaginitis.
Debido a factores anatómicos y de comportamiento, la niña prepuberal tiene un mayor riesgo de sufrir vulvovaginitis. En primer lugar, con la ausencia de vello púbico y de almohadillas de grasa labial, el vestíbulo vaginal y la vulva están menos protegidos de los irritantes externos, especialmente cuando se está en cuclillas o sentado. En segundo lugar, la piel de la vulva y la mucosa vaginal es más fina, más sensible y, por lo tanto, se irrita más fácilmente por los traumatismos y las exposiciones químicas, ambientales y alérgicas. En tercer lugar, la cavidad vaginal tiene un pH neutro (6,5-7,5),18 es cálida y húmeda, y tiene un epitelio no estrogénico que carece de lactobacilos y de glucógeno. Todos estos factores facilitan el crecimiento bacteriano. Por último, los niños prepúberes suelen tener una higiene deficiente en cuanto a la limpieza perineal y el lavado de manos; esto puede dar lugar a la autoinoculación con bacterias fecales o, con menor frecuencia, de organismos asociados a un tracto urinario o respiratorio infectado19, 20, 21
La vulvovaginitis pediátrica se presenta típicamente como picor vaginal con excoriación asociada, flujo vaginal que puede ser maloliente, molestias vulvares, vaginales o perianales generalizadas, o dolor o disuria.22, 23 Los padres también pueden informar de manchas, olor o color en la ropa interior del niño. La anamnesis es muy importante para acotar la etiología y orientar el tratamiento. Se debe preguntar a los padres sobre el inicio, el momento y la duración de los síntomas, las terapias caseras previas y los medicamentos utilizados (incluidas las terapias orales y tópicas con o sin receta), y las pruebas de laboratorio o procedimientos de evaluación previos. Debe evaluarse la posibilidad de abuso sexual, junto con una revisión detallada de los antecedentes evolutivos, conductuales y psicosociales. Los antecedentes médicos o quirúrgicos del niño deben evaluarse para detectar otras infecciones cutáneas, dermatosis o alergias. También deben evaluarse los antecedentes familiares de enfermedades crónicas, alergias y sensibilidades de contacto. Debe investigarse una lista de posibles exposiciones agudas o crónicas a irritantes como baños de burbujas, agentes y técnicas de limpieza (por ejemplo, el uso de paños), lociones, polvos, suavizantes y productos para el cabello que puedan haberse filtrado en el agua de la bañera.24
El niño debe someterse a un examen físico completo que documente la etapa puberal, así como la evidencia de enfermedades crónicas u otras anomalías de la piel. Con el paciente en posición de piernas de rana o de rodillas al pecho, se puede examinar el perineo y la vulva para detectar la presencia de eritema, secreción, olor y edema. Un otoscopio o colposcopio puede ayudar al examinador proporcionando luz enfocada y aumento. El flujo vaginal, cuando está presente, puede variar desde secreciones copiosas hasta mínimamente secas.
A menudo es útil examinar el flujo vaginal, pero obtener la muestra de una niña puede ser un reto. La solución salina instilada en la vagina puede ser «recogida» al acumularse en la parte inferior de la vagina y el vestíbulo. Más comúnmente, la secreción también puede recogerse directamente con un hisopo bacteriostático delgado seco o humedecido con solución salina, teniendo mucho cuidado de no tocar el sensible tejido himeneal.25, 26 Hacer que el niño realice una maniobra de Valsalva (por ejemplo, toser) puede ayudar en este procedimiento. Los anestésicos tópicos deben utilizarse con precaución debido al ardor inicial; esto puede alterar al niño, prohibiendo la continuación del examen. Una excepción es la crema EMLA. Suele utilizarse sin molestias, pero debe aplicarse entre 30 y 60 minutos antes de la evaluación, la recogida de la muestra o incluso la biopsia en los niños mayores que cooperan. Una vez recogida la muestra, debe examinarse con inspección de montaje húmedo con solución salina, hidróxido de potasio (KOH), tinción de Gram, pH vaginal y cultivos.
Sobre la base de la anamnesis, la exploración física y la evaluación de laboratorio, las causas de la vulvovaginitis pediátrica se clasifican más fácilmente en grupos no infecciosos (o inespecíficos) e infecciosos (o específicos), y estos últimos se subclasifican en infecciones de transmisión no sexual y sexual19, 20 (Tabla 3).
Tabla 3. Vulvovaginitis prepuberal
No infecciosa
Irritantes químicos (por ejemplo, baños de burbujas, perfumes, jabones y productos capilares en el agua de la bañera)
Contacto alérgico
Poca higiene
Poca aireación perineal
Cuerpo extraño
Anomalías anatómicas urológicas
Infecciosas
Bacterias no transmitidas sexualmente
: estreptococo beta-hemolítico del grupo A, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Shigella sonnei, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
Viral: Adenovirus, varicela zoster, echovirus, virus de la inmunodeficiencia humana no adquirida sexualmente
Hongos: Candida albicans
Helmintos: Enterobius vermicularis
De transmisión sexual
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, herpesvirus (1 y 2), virus del papiloma humano, virus de la inmunodeficiencia humana, molusco contagioso, Treponema pallidum
Vulvovaginitis no infecciosa
Una de las causas más comunes de la vulvovaginitis no infecciosa, normalmente denominada vulvovaginitis no específica, es la falta de higiene perineal. En la exploración, las pacientes suelen presentar una inflamación vulvar leve e inespecífica y pueden tener heces o trozos de papel higiénico en el tejido perineal, así como ropa interior sucia. El tratamiento consiste principalmente en la educación sobre la higiene y los cuidados de apoyo. El clínico debe recomendar que la niña tenga suficientes oportunidades para orinar, que utilice una técnica de limpieza de adelante hacia atrás con papel higiénico suave, blanco y sin perfume, y que se lave las manos con regularidad, especialmente después de ir al baño. La ropa interior debe ser 100% de algodón, holgada y limpiarse o aclararse a fondo con un detergente hipoalergénico suave sin perfume y sin suavizante. Los limpiadores suaves hipoalergénicos sin perfume y sin colorantes utilizados para lavar la zona perineal dejan la piel más hidratada que el jabón normal. Los productos de limpieza nunca deben aplicarse con una toallita, que puede exacerbar las zonas de irritación o transferir organismos infecciosos a esa zona. Después del baño, la zona perineal debe secarse al aire o con palmaditas con una toalla, evitando frotar.
En la mayoría de las pacientes, la vulvovaginitis aguda inespecífica de cualquier causa puede tratarse sintomáticamente con baños de asiento frecuentes que contengan bicarbonato de sodio o avena coloidal o con compresas húmedas de solución de Burrow. Para los casos extremadamente graves en los que se han excluido otras etiologías, se puede utilizar una crema de hidrocortisona al 1% una o dos veces al día durante un máximo de 2 semanas para el picor, o un tratamiento de 1 a 2 semanas de crema de estrógenos para facilitar la curación de la excoriación.
Otra causa común de vulvovaginitis es la exposición excesiva o prolongada a la humedad combinada con una mala aireación de los tejidos perineales. Los factores que predisponen a esta forma de vulvovaginitis incluyen la obesidad, el uso de ropa interior ajustada o sintética y la exposición a largos períodos de ropa interior húmeda (por ejemplo, enuresis, trajes de baño). La exploración física puede mostrar desde una inflamación inespecífica hasta una excoriación grave, que puede estar asociada a infecciones bacterianas secundarias, más comúnmente debidas a Staphylococcus aureus. Deben revisarse los baños de asiento y las técnicas adecuadas de limpieza y secado perineal. Las pacientes deben llevar ropa interior de algodón holgada y puede que les resulte más cómodo dormir sin ropa interior.
La vulvovaginitis alérgica o la dermatitis de contacto pueden presentarse con prurito como síntoma más destacado. Los agentes ofensivos agudos o crónicos suelen ser cremas tópicas, lociones, jabones perfumados, papel higiénico y hiedra venenosa. Con la exposición crónica, la vulva puede desarrollar grietas o fisuras y, finalmente, un aspecto liquenificado. Pueden encontrarse eosinófilos en el flujo vaginal en los casos resultantes de reacciones alérgicas.27 Los irritantes químicos de los baños de burbujas, los detergentes para la ropa, los jabones y los suavizantes producen un cuadro clínico similar. El tratamiento consiste en la eliminación del agente agresor, educación sobre la higiene, baños de asiento y un tratamiento breve (hasta 2 semanas como máximo) de crema de hidrocortisona al 1%.20
Los cuerpos extraños vaginales también pueden presentarse como vulvovaginitis inespecífica en la niña prepuberal. Los posibles síntomas incluyen una secreción profusa, persistente y maloliente que puede estar teñida de sangre (Tabla 4).
Tabla 4. Secreción genital sanguinolenta
Vulvovaginitis infecciosa: Estreptococo beta-hemolítico del grupo A, Haemophilus influenzae, Shigella sonnei, Shigella flexneri
Cuerpo extraño
Abuso sexual
Traumatismo
Prolapso uretral
Exposición a hormonas exógenas
Escleroso
Tumor
Porque la sobreinfección es frecuente, los antibióticos pueden proporcionar un alivio temporal, seguido de la reaparición de los síntomas. Por lo tanto, los síntomas recurrentes que requieren repetidas pruebas de medicación, acompañados de los antecedentes mencionados, podrían justificar una vaginoscopia para descartar un cuerpo extraño. Aunque los objetos extraños de material firme pueden ser palpables en la exploración rectal, es posible que la niña no permita que se realice este procedimiento. Además, como los cuerpos extraños pueden ser múltiples o estar fragmentados, suele ser necesaria la irrigación para aflojar y eliminar todos los restos. Los objetos también pueden quedar incrustados y encerrados por el tejido de granulación, lo que puede causar erosión o perforación en el tejido de la vejiga o el intestino. Por lo tanto, para evaluar completamente a una niña por la presencia de un objeto extraño vaginal, puede ser necesario un examen bajo anestesia. Es importante, como siempre con el diagnóstico de vulvovaginitis, pero especialmente con los cuerpos extraños, mantener un alto índice de sospecha de abuso sexual. La extracción del agente agresor, normalmente papel higiénico, es curativa. Por razones de desarrollo o de comportamiento, algunas pacientes pueden encontrar que el uso de artículos más voluminosos (por ejemplo, toallitas desechables) para limpiarse es útil para prevenir las recurrencias.
Los trastornos anatómicos como el uréter ectópico, el prolapso uretral y las fístulas son causas raras que pueden presentarse como vulvovaginitis. En lugar de abrirse en el trígono de la vejiga, un uréter ectópico se abre en otro lugar, normalmente a lo largo de la uretra. También puede abrirse en la vagina o en la zona del vestíbulo vaginal, donde se observa una abertura meatal adicional alrededor del meato uretral. Está muy asociada a otras anomalías congénitas como la dilatación y los sistemas duplicados. Los pacientes suelen presentar una historia de incontinencia y un periné constantemente húmedo. Como el uréter contralateral es normal, estos niños pueden acumular orina en la vejiga y, por lo tanto, tienen hábitos miccionales normales. Aunque el diagnóstico puede hacerse de forma prenatal, es posible que estos pacientes no sean diagnosticados hasta la edad adulta porque pueden ser fácilmente diagnosticados de forma errónea como si tuvieran enuresis primaria o incontinencia de esfuerzo. Una cistouretrografía miccional confirma el diagnóstico, la ecografía puede identificar cualquier anomalía estructural mülleriana asociada y una gammagrafía renal detectará el funcionamiento. La corrección quirúrgica es necesaria para esta afección.20, 28
Las pacientes con fístulas vesicovaginales también suelen tener una historia de periné constantemente húmedo y muestran vulvovaginitis inespecífica y excoriación en la exploración física como resultado de la presencia continua de orina. La presencia de flujo vaginal feculento sugiere una fístula rectovaginal. Las pacientes con prolapso uretral suelen presentar manchas de sangre en la ropa interior. Otros síntomas incluyen una hemorragia vaginal franca con dolor vulvar acompañante o disuria. Este problema suele precipitarse por actividades que aumentan la presión intraabdominal (por ejemplo, toser, hacer esfuerzos con las deposiciones, llorar). La exploración suele revelar una masa circular, roja y evertida en el meato uretral externo (Fig. 10). Es más frecuente en niños afroamericanos menores de 10 años.19, 20, 28 Los factores hipotéticos que aumentan el riesgo de los niños pequeños incluyen la combinación de uniones débiles de las diferentes capas del músculo uretral y episodios de aumento de la presión intraabdominal.29 El tratamiento médico del prolapso uretral incluye baños de asiento o crema de estrógenos dos o tres veces al día durante 2-4 semanas. Se considera la extirpación quirúrgica cuando no se resuelve o sigue recurriendo.
Fig. 10. Prolapso uretral con adherencias periuretrales.
Vulvovaginitis infecciosa, de transmisión no sexual
La secreción vaginal es un hallazgo más prominente asociado a causas infecciosas de vulvovaginitis que a causas no infecciosas. Es mejor hacer el diagnóstico de infección basándose en el cultivo en lugar de tratar empíricamente para poder prescribir los antibióticos adecuados y dar un diagnóstico definitivo. Además, la recuperación de ciertos organismos puede hacer que se realice una evaluación de los abusos sexuales que de otro modo no se habría llevado a cabo. Existen pocos datos sobre la flora vaginal normal en la niña prepuberal. Los organismos cultivados en sujetos prepuberales asintomáticos «de control» incluyen especies de Bacteroides, lactobacilos, Staphylococcus epidermidis y otros organismos entéricos30, 31 Aunque no está bien estudiado, el tratamiento antibiótico puede estar justificado cuando se encuentran estos organismos en los cultivos de pacientes con síntomas que no se resuelven con cuidados de apoyo.
Los malos hábitos de higiene del niño pequeño suelen promover la autoinoculación de patógenos respiratorios, gastrointestinales o urinarios, mientras que los tejidos vaginales prepuberales desprotegidos y sin estrógenos favorecen su crecimiento. Los patógenos respiratorios bacterianos, como los estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (SGA), Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae pueden causar una secreción vaginal purulenta con una vulvovaginitis asociada con o sin otros síntomas.32 El SGA, en particular, puede tener un aspecto dramático, con eritema vulvovaginal grave, edema y secreción; puede estar o no asociado con una escarlatina concurrente y un cultivo de garganta positivo. También se asocia a una descamación que puede tener lugar unas semanas después. Los cultivos bacterianos del periné pueden confirmar el diagnóstico.25, 32, 33 La vulvovaginitis por GAS puede tratarse con amoxicilina 40 mg/kg dividida tres veces al día durante 10 días. El Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) es un patógeno adquirido en la comunidad cada vez más frecuente y la elección de los antibióticos debe estar influida por la posibilidad de que este organismo infecte. Los antecedentes familiares de infección por SARM pueden ser útiles a la hora de considerar el tratamiento empírico. El SARM suele ser sensible a la clindamicina. Los resultados de los cultivos y las sensibilidades bacterianas deben orientar la elección del antibiótico.
Los patógenos virales suelen presentarse como lesiones ulcerosas en la zona vaginal (Fig. 11). Los patógenos virales ofensivos incluyen adenovirus, varicela, echovirus, virus de Epstein-Barr y herpesvirus 1 y 2. Es necesario un cultivo viral para el diagnóstico definitivo. Una evaluación directa de anticuerpos fluorescentes de un hisopo de la lesión puede dar una indicación inmediata de la presencia o no del VHS mientras se esperan los resultados del cultivo. Se debe considerar el tratamiento presuntivo con aciclovir mientras se esperan los cultivos. Los patógenos gastrointestinales, como la Shigella, pueden producir un flujo vaginal agudo o crónico que es sanguinolento, purulento y maloliente, con eritema vulvovaginal asociado. A veces se asocia con diarrea en la paciente o en sus familiares. El cultivo de la secreción vaginal es diagnóstico y deben obtenerse sensibilidades para poder administrar los antibióticos sistémicos adecuados.34, 35
Fig. 11. Lesiones ulcerosas en la mucosa vaginal.
Aunque la infestación intestinal por Enterobius vermicularis (oxiuros) suele causar prurito perianal, también se ha informado de vulvovaginitis. Debido a la proximidad, los oxiuros pueden arrastrarse hasta la vagina (o ser transferidos por el rascado), trayendo consigo huevos y organismos entéricos adheridos. El examen físico puede mostrar flujo vaginal, inflamación inespecífica y excoriación por rascado. El diagnóstico se confirma mediante la observación de óvulos y/o adultos de oxiuros con un montaje húmedo con solución salina o con la prueba de la cinta adhesiva, que se realiza mejor cuando la paciente está dormida durante la noche, momento en el que los gusanos emergen para alimentarse. Los pacientes se tratan con mebendazol; se administra un tratamiento empírico a toda la familia para evitar la reinfección.
La vulvovaginitis candidiásica, aunque es muy común después de la pubertad, es extremadamente rara en niños prepúberes sanos y a menudo se diagnostica y trata en exceso.23 Los factores predisponentes incluyen el uso reciente de antibióticos, la mala aireación perineal, las afecciones inflamatorias de la piel como la dermatitis seborreica y las enfermedades crónicas como la diabetes mellitus y los síndromes de inmunodeficiencia. El prurito y la disuria son las quejas más comunes, junto con la presencia de eritema vulvar difuso, flujo vaginal espeso y cursi, excoriación por rascado y presencia de placas blancas en la mucosa vaginal. Las «lesiones satélites» y la prominencia eritematosa en los pliegues son características de las erupciones por cándida, especialmente en quienes usan pañales. Una paciente con una infección por cándida tendrá un pH vaginal bajo, y las levaduras en ciernes y las pseudohifas pueden verse con un montaje húmedo con solución salina y una preparación de KOH. El tratamiento consiste en agentes antifúngicos tópicos u orales como el fluconazol; la zona debe mantenerse lo más seca posible. Las infecciones persistentes por cándida, especialmente en la niña prepuberal, deben hacer que se investigue la presencia de diabetes o VIH u otros síndromes de inmunodeficiencia.19, 20
Vulvovaginitis infecciosa, de transmisión sexual
Los organismos asociados a la transmisión sexual que se encuentran en niñas prepúberes requieren una evaluación de abuso sexual. Los profesionales deben tener siempre un alto índice de sospecha e incorporar preguntas sobre abuso sexual en la anamnesis de rutina. También deben conocer las leyes locales de notificación obligatoria y deben realizar un examen físico exhaustivo, así como una amplia historia psicosocial. Cuando se descubra un abuso sexual, debe remitirse a un especialista en abuso infantil de la comunidad para garantizar una atención adecuada y completa, especialmente porque la recogida de pruebas puede variar con respecto a las directrices del consultorio. Las lesiones e infecciones agudas requieren atención inmediata y la posible derivación a un servicio de urgencias. Siempre deben obtenerse cultivos para gonorrea y clamidia antes del tratamiento. Las opciones y las dosis de antibióticos varían según la edad, el peso y el embarazo y se describen en el «American Academy of Pediatrics Red Book».36
La falta de epitelio estrogénico en este grupo de edad puede impedir que los organismos de transmisión sexual se extiendan hacia la pelvis. Por lo tanto, los síntomas suelen incluir síntomas del «tracto inferior» de prurito, disuria, flujo vaginal y olor. Los hallazgos físicos consisten en vulvovaginitis, lesiones externas y flujo vaginal. La infección genital por Neisseria gonorrhoeae es esencialmente patognomónica de abuso sexual. Suele estar asociada a una secreción amarilla espesa y purulenta junto con eritema vulvar, edema y excoriación y linfadenopatía inguinal. El diagnóstico se confirma con un cultivo cervical o vaginal o con una prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) de una muestra cervical, vaginal o de orina. La paciente es tratada con ceftriaxona, cefixima o azitromicina para las pacientes alérgicas a la penicilina. Chlamydia trachomatis también puede infectar las células escamosas vaginales atróficas de una niña prepuberal, causando una vulvovaginitis similar con prurito y flujo vaginal. La presencia de C. trachomatis también es indicativa de abuso sexual. También puede adquirirse perinatalmente; se ha demostrado que los bebés nacidos de madres con clamidia son portadores asintomáticos hasta los 18 meses.37 Al igual que con la gonorrea, el cultivo cervical o vaginal o la NAAT de una muestra cervical, vaginal o de orina confirmarán el diagnóstico. La paciente debe ser tratada con azitromicina o doxiciclina.
Trichomonas vaginalis se diagnostica mediante cultivo o, más fácilmente, observando los organismos con un montaje húmedo con solución salina. Existe la presencia de un olor a pescado («tufillo» positivo) cuando se añade hidróxido de potasio a la muestra de flujo vaginal. Se trata con metronidazol. Debe sospecharse la existencia de abuso sexual.
La vaginosis bacteriana puede asociarse con el abuso sexual, pero se ha notificado en sujetos «de control».38 Se diagnostica por la presencia de un «tufillo» positivo, cuando se añade hidróxido de potasio a una muestra, un pH vaginal superior al normal y la presencia de «células clave», que son células epiteliales vaginales cubiertas de bacterias observadas con un montaje húmedo con solución salina. El tratamiento consiste en metronidazol.
El virus del herpes simple (VHS) produce lesiones vesiculares con una vulvovaginitis ulcerosa resultante y suele incluir linfadenopatía inguinal y síntomas sistémicos. Ambos serotipos pueden producir lesiones genitales y ambos deben alertar al clínico sobre la posibilidad de abuso infantil. El VHS puede tratarse con aciclovir.
El virus del papiloma humano (VPH) causa condiloma acuminado, o lesiones indoloras, blandas, húmedas, granulares y friables que predominan en el vestíbulo vaginal y la zona perianal. Las lesiones pueden infectarse secundariamente y producir prurito, dolor y secreción. El tratamiento consiste en crioterapia, aplicaciones seriadas de TCA, podofilina o crema de imiquimod. A los niños mayores (a partir de 11 años) se les puede ofrecer la inmunización contra los tipos de VPH de alto riesgo asociados a la displasia cervical, así como los asociados a las verrugas genitales.
El molusco contagioso son lesiones cerosas, centralmente umbilicadas, de 2 a 5 mm de diámetro. El tratamiento puede incluir crema de imiquimod o curetaje.
La vulvovaginitis por sífilis suele deberse a la manifestación de la sífilis secundaria, que incluye una erupción sobre el perineo y la cara interna de los muslos y el desarrollo de condiloma lata en la vulva y el ano. Las pruebas serológicas y del líquido cefalorraquídeo confirman el diagnóstico y establecen el tratamiento.20, 39