Artículo original
Gota en la columna vertebral*
Eduardo Massato Hasegawa; Filipe Martins de Mello**; Cláudia Goldenstein-Schainberg; Ricardo Fuller
Disciplina de Reumatología, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
ABSTRACT
La gota axial puede afectar a todos los segmentos de la columna vertebral. Se manifiesta como dolor de espalda, como dolor asociado a síntomas neurológicos y como afectación neurológica sin dolor en el 17,9%, 75,8% y 4,2% de los casos, respectivamente. Estas manifestaciones fueron la primera presentación de la gota en muchos pacientes. Aunque las radiografías, así como la tomografía computarizada y especialmente la resonancia magnética, pueden ser muy sugestivas, los análisis histopatológicos, citológicos y de cristales son el patrón de oro para el diagnóstico. En la mayoría de los casos con manifestaciones neurológicas, el paciente se somete a una intervención quirúrgica, con resultados satisfactorios. Sin embargo, hay algunos informes de recuperación completa tras el tratamiento clínico habitual para la gota, lo que sugiere que dicho tratamiento puede ser la opción inicial para aquellos sujetos con antecedentes de gota y hallazgos radiológicos de afectación axial.
Palabras clave: Gota, Columna vertebral, Tophus, Radiculopatía
Introducción
La gota espinal fue descrita por primera vez por Kersley et al.1 en 1950, y en 1953 Koskoff et al.2 comunicaron el primer caso de mielopatía por gota. Desde entonces, se han descrito varios casos de gota espinal, con manifestaciones que van desde un cuadro clínico asintomático hasta complicaciones graves, como la paraplejia y la cuadriparesia (véase la tabla 1 con los casos citados). En este estudio se revisa la literatura relacionada con las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de la afectación de la columna vertebral debida a la gota.
Métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica de los términos spine (columna vertebral), gout (gota), tophus (tobillo) y myelopathy (mielopatía) en PubMed y Medline, y se hizo una selección de artículos que describían la gota vertebral, incluyendo informes de casos, cartas al editor, hallazgos radiológicos, revisiones sistemáticas y ensayos observacionales. Los casos cruzados entre estos informes, que estaban ausentes en la búsqueda inicial, también se incluyeron en la presente revisión. El número final de artículos fue de 94, y un total de 113 sujetos fueron incluidos en estos informes. Nuestra búsqueda también encontró dos estudios más amplios sobre la gota axial y la imagen radiológica, uno de ellos con un diseño retrospectivo y el otro con un estudio prospectivo. En ninguna de las revisiones anteriores sobre este tema se incluyeron estos dos estudios, y en ninguno de ellos se realizó una búsqueda tan exhaustiva de informes de casos.
Resultados
Manifestaciones clínicas
La edad media de los 113 pacientes fue de 60,3 ± 14,4 años, con un rango de 17 a 85 años,3,4 y el 70,8% eran varones. Se observó una historia previa de gota en 62 pacientes (65,9% de los informes que mencionaban esta información), y 31 de ellos eran tofáceos. No hubo referencia a antecedentes de hiperuricemia y/o gota en 19 (16,8%) pacientes.
Se midió el ácido úrico sérico en el momento del diagnóstico en 69 pacientes y 48 (69,6%) presentaban niveles elevados. Se informó de insuficiencia renal en 25 casos (22,1%) y de una historia previa de trasplante renal en otros 7 (6,2%).4-6 El consumo de alcohol y el régimen de diuréticos se informó sólo en 7 (6,2%) y 12 (10,6%) casos, respectivamente.
La afectación espinal fue la manifestación inicial de la gota en 28 pacientes (24,8%). Todos los segmentos vertebrales se vieron afectados: la columna lumbar en 66 de los 113 pacientes (58,4%); la columna cervical en 28 (24,8%); y la columna torácica en 24 (21,2%). La afectación de S1 se observó en 15 casos (13,3%), asociada a lesiones de la columna lumbar en 13 (86,7%) de ellos. Dos pacientes (1,8%) tenían lesiones cervicales y torácicas,7,8 y otros cuatro (3,5%) tenían afectación torácica y lumbar simultánea.5,9-11
La gota puede afectar a cualquier estructura de la columna vertebral, como discos intervertebrales, articulaciones facetarias, láminas, cuerpos vertebrales, pedículos, ligamentum flavum, filum terminale y los tejidos blandos adyacentes a la columna vertebral.12
Se observaron síntomas neurológicos en 88 pacientes (77,9%), y hubo una asociación con dolor cervical, torácico o lumbar en 80 (90,9%) de estos casos. Se informó de dolor sin síntomas neurológicos en 23 pacientes (20,4%), 3 (2,7%) en la columna cervical, 1 (0,9%) en la columna torácica, 20 (17,7%) en la columna lumbar (un caso con dolor cervical y lumbar, y un informe con afectación lumbar y torácica) y 1 (0,9%) con dolor sobre el sacro. Dos (1,8%) pacientes eran asintomáticos y sólo se diagnosticaron en la autopsia (Tabla 2).13,14
La radiculopatía (disfunción motora o disestesia a lo largo del curso de un nervio específico causada por la compresión de su raíz) fue el síntoma neurológico más frecuente, presentándose en 39 pacientes (34.5%), seguido de claudicación en 23 (20,4%), paraparesia crural en 14 (12,4%), cuadriparesia en 8 (7,1%) y paraplejia en 5 (4,4%). La subluxación atlanto-axial con presencia de tofos se observó en dos casos de dolor cervical que provocó cuadriparesia,15,16 y en un caso de parálisis de múltiples nervios craneales.17 Los síntomas neurológicos sin dolor se relacionaron en 8 pacientes (7,1%).
Se observó disfunción vesical y/o intestinal en 10 sujetos, todos ellos con otras manifestaciones neurológicas, y 5 con dolor de espalda. Treinta y cuatro (38,6%) de los 88 casos con deterioro neurológico mostraron un inicio agudo de los síntomas (cuatro semanas o menos antes del diagnóstico).
Se observó fiebre superior a 38 ºC en 15 pacientes (10,6%), todos ellos con velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva elevadas; por lo tanto, la exclusión de un proceso infeccioso era obligatoria. Además, otros 12 casos sin fiebre tenían la VSG elevada.
Estudios de imagen
Como observaron King et al.,18 las radiografías pueden ser normales o revelar edema de tejidos blandos, signos compatibles con artrosis (formación de hueso nuevo y/o reducción del espacio intervertebral), quistes óseos subcondrales claramente definidos, erosiones con bordes escleróticos, erosión de la apófisis odontoides, subluxación atlanto-axial y fractura patológica.18,19 Entre los hallazgos enumerados anteriormente, los más comunes eran los que sugerían osteoartritis, observados en 26 (65%) de los 40 informes en los que se describía una radiografía de la columna vertebral. La fig. 1 muestra una radiografía torácica de un paciente seguido en nuestra clínica por gota de larga duración y afectación de la columna torácica (T7).
Aunque no se menciona con frecuencia en la literatura, la tomografía computarizada puede mostrar erosiones localizadas en las articulaciones facetarias20 y daños en las partes blandas con la presencia de un nódulo o masa de baja densidad en algunos casos.21
En la resonancia magnética (RM), la gota tofácea suele caracterizarse por una imagen homogénea con una señal que va de intermedia a baja en T1 (con la misma intensidad de señal que el músculo), y en T2, la imagen aparece homogénea y puede mostrar una intensidad baja o alta.22-25 Cuando se utiliza contraste (gadolinio), puede producirse un realce de contraste periférico heterogéneo u homogéneo, que revela una vascularización reactiva.22,26 La Fig. 2 muestra la RM de la columna lumbar del mismo paciente descrito anteriormente.
El tofo no presenta una imagen característica, por lo que es difícil diferenciarlo de otro tipo de lesiones, como neoplasias, infecciones y abscesos. Por ello, el diagnóstico final suele requerir análisis histopatológicos o citológicos.
Los hallazgos más frecuentes en el estudio de imagen se recogen en la tabla 3.
Diagnóstico
En 103 de los 113 casos (91,2%), se logró el diagnóstico mediante estudios citológicos o histopatológicos. En 87 pacientes (77%) se realizó un estudio histológico del tejido extraído durante la escisión quirúrgica de la lesión o la laminectomía descompresiva. En 16 pacientes (14,2%) se realizó una punción guiada, siendo innecesaria la biopsia; y en uno (0,9%) se realizó una biopsia abierta.27 Generalmente se observó una masa pastosa de color blanco calcáreo durante la cirugía.
En siete pacientes (6,2%),8,17,23,24,28-30 no se realizaron pruebas histológicas o citológicas, y el diagnóstico se presumió en base a los hallazgos clínicos y de imagen o a la artrocentesis de otras articulaciones. En otros cuatro casos (3,5%) el diagnóstico se realizó durante la autopsia,1,2,13,14 pero ninguno de ellos falleció debido a la afectación de la columna vertebral por la gota.
En 17 pacientes que refirieron dolor sin manifestación neurológica, se realizó una punción guiada o una intervención quirúrgica basada en la presencia de anomalías en la TC y/o la RM (lesión de masa), y eventualmente fiebre y elevación de la VSG al inicio.
La descripción histológica incluye aspectos clásicos de la gota, como la presencia de histiocitos y células gigantes multinucleadas y fibroblastos que rodean restos eosinófilos o material amorfo, y puede contener cristales en forma de aguja con birrefringencia negativa bajo luz polarizada. En ocasiones, sólo se observa la imagen negativa de los cristales en los neutrófilos, ya que se disuelven durante la fijación en medio acuoso.31-33
Tratamiento
Entre los 88 pacientes con síntomas neurológicos, 74 (84,1%) fueron intervenidos quirúrgicamente.El procedimiento más frecuente fue la laminectomía descompresiva. Se observó una recuperación completa de las manifestaciones neurológicas en 55 de los 74 pacientes (74,3%); la recuperación parcial siguió a la cirugía en nueve, y dos pacientes31,34 informaron de que no había recuperación tras la cirugía, aunque uno de ellos34 mejoró tras el tratamiento clínico posterior con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y fármacos hipouricemiantes. En otros seis casos no se describió el seguimiento y, por tanto, no se pudieron recuperar datos sobre la respuesta a la cirugía. Sólo un paciente sin síntomas neurológicos fue tratado quirúrgicamente, pero no se mencionaron los resultados. Dos pacientes fallecieron en el postoperatorio debido a una bronconeumonía,15,28 uno de ellos no había mostrado ninguna mejoría, mientras que el otro estaba mejorando de los síntomas neurológicos antes de la complicación infecciosa.
Veinticinco pacientes (22,1%) recibieron sólo tratamiento clínico (AINE, colchicinas y corticosteroides orales, intravenosos o epidurales) con recuperación de los déficits neurológicos y/o del dolor. En tres casos tratados de forma conservadora no se informó del resultado.6,23,35 Tres pacientes que no fueron operados murieron de bronconeumonía,1,9,17 uno de ellos había mejorado de los síntomas relacionados con la gota, mientras que los otros dos no. En ocho casos no se mencionó el tratamiento ni el resultado. Los resultados del tratamiento se resumen en la Fig. 2.
Discusión
La afectación espinal en la artritis por gota se reconoce cada vez más como una manifestación inusual; sin embargo, su prevalencia está claramente infravalorada porque sólo aquellos pacientes con déficits neurológicos y/o fiebre, y los que no mejoran con el tratamiento clínico se investigan con estudios de imagen y posteriores histopatológicos para confirmar el diagnóstico.
Aunque se considera una manifestación rara de la gota, principalmente porque la mayoría de los casos reportados son de escenarios clínicos sintomáticos (98,2% de los 113 pacientes revisados en este artículo), algunas evidencias apuntan a que las alteraciones espinales en la gota podrían ser mucho más comunes de lo que se pensaba. Konatalapalli et al.36 revisaron retrospectivamente 64 imágenes de TC de la columna vertebral de pacientes con gota, y descubrieron que el 14% de ellos presentaban características de gota espinal. El mismo grupo de investigación realizó un estudio prospectivo en el que 48 sujetos con diagnóstico de gota se sometieron a una tomografía computarizada de la columna vertebral.37 El 35% de los pacientes presentaba evidencias de erosiones o tofos de gota en la columna vertebral. Dado que estos dos estudios no eran informes de casos y, por lo tanto, no mencionaban ninguna información clínica individual sobre cada paciente, no se incluyeron en nuestro análisis.
La gota axial debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los pacientes con diagnóstico previo de gota o con antecedentes de hiperuricemia que presentan síntomas que sugieren afectación de la médula espinal y dolor lumbar o cervical. Aunque no suelen mencionarse en muchos informes de casos, los factores de riesgo para el desarrollo de gota aguda, como la insuficiencia renal, los fármacos (diuréticos, dosis bajas de aspirina), la dieta, la ingesta de alcohol y las infecciones, también deben tenerse en cuenta para el diagnóstico presuntivo de gota medular.
El mecanismo asociado a la gota axial aún no está claro. Sin embargo, se supone que los mismos factores que conducen al cuadro periférico, como el pH, la temperatura, los traumatismos y la degeneración articular, están implicados en los depósitos de cristales.33,38 Por último, la presencia de osteoartritis espinal quizá también facilite una mayor deposición de cristales.
En pacientes sin antecedentes de gota o hiperuricemia, el diagnóstico puede presumirse a partir de la tomografía computarizada, el estudio de resonancia magnética, los hallazgos clínicos y de laboratorio, la historia clínica previa y los factores de riesgo asociados. La radiografía simple es un recurso diagnóstico relativamente limitado.
El análisis histológico o citológico es necesario para un diagnóstico definitivo y para excluir procesos infecciosos o neoplasias que pueden tener aspectos clínicos y de imagen similares, especialmente en pacientes sin historia de gota y/o aquellos con signos y síntomas de alerta de dolor de espalda. La muestra debe conservarse en alcohol para evitar la disolución de los cristales de urato.33
Los pacientes sin afectación neurológica pueden ser tratados inicialmente con AINE, como se indica en los ataques agudos de gota,39,40 y posteriormente con fármacos hipouricemiantes. En presencia de síntomas neurológicos, también puede intentarse el tratamiento clínico, ya que conduce a la mejora en algunos pacientes. La respuesta favorable al tratamiento clínico por sí sola puede sugerir que el proceso inflamatorio, más que una compresión debida a los tofos en sí, debe ser el mecanismo principal para el desarrollo de los síntomas.
En una revisión previa de la gota espinal realizada por Hou et al.,22 tras una evaluación inicial clínica, de laboratorio y de imagen, se sugiere la biopsia como procedimiento diagnóstico definitivo. Si hay déficits neurológicos progresivos, se puede preferir la cirugía. Si la biopsia confirma el diagnóstico de gota, puede intentarse un tratamiento conservador, y cuando los síntomas persisten o reaparecen tras la mejora inicial, debe realizarse la cirugía. Se recomienda la punción guiada en lugar de la biopsia abierta en aquellos pacientes sin afectación neurológica grave o progresiva, y en aquellos con dolor como única manifestación que no mejoró con el tratamiento clínico.
En conclusión, la gota debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los episodios de dolor espinal agudo, asociados o no a manifestaciones neurológicas en pacientes con antecedentes de gota e hiperuricemia. En los casos sin o con manifestaciones neurológicas leves o moderadas, se recomienda la punción guiada como procedimiento diagnóstico inicial, y el tratamiento conservador con AINE y/o corticoides. La cirugía debe reservarse para aquellos pacientes que no mejoran o que presentan déficits neurológicos progresivos, a pesar del tratamiento clínico.
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