Alai

Imagen : «Cita médica» por
DarkoStojanovic. Licencia: CC0

Observación general del paciente

1. ¿Parece el paciente sistemáticamente indispuesto? ¿Tiene fiebre?
2. ¿Cuál es el nivel de conciencia del paciente?
3. ¿Tiene el paciente dificultad para respirar en reposo? Busque lo siguiente:
   • Patrones respiratorios anormales
   • Uso de músculos accesorios
   • Respiración con labios fruncidos
   • Recesión intercostal
4. ¿Hay alguna anomalía visible en la pared torácica/general?

Algunos tipos anormales de patrones respiratorios

Fase espiratoria prolongada: indica obstrucción de las vías respiratorias

Respiración de Cheyne-Stokes: la alternancia de frecuencia respiratoria lenta/rápida se produce en el edema pulmonar y en las lesiones del tronco cerebral

Respiración de Kussmaul: respiración rápida en forma de suspiro causada por acidosis metabólica

Patrón respiratorio irregular: indicativo de una inminente parada cardiorrespiratoria

Estridor audible: sibilancia inspiratoria que sugiere una obstrucción importante de las vías respiratorias principales

Movimientos abdominales excesivos en la inspiración: ocurre en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Movimientos abdominales paradójicos: retracción del abdomen en la inspiración, indica debilidad diafragmática

Algunas anomalías visibles generales/de la pared torácica

Cachexia: ocurre en el cáncer, la EPOC grave y la infección crónica

Obesidad: mayor riesgo de asma, apnea obstructiva del sueño, obesidad e hipoventilación

Pulmón encogido: hemitórax visiblemente más pequeño y aplanamiento de la parte superior anterior del tórax

Cicatrices quirúrgicas: toracotomía, drenajes pleurales, mediastinoscopia y esternotomía

Tórax hiperexpandido: obstrucción grave de las vías respiratorias: aumento del diámetro anterior/posterior y costillas horizontales

Cifoescoliosis: curvatura anterior y lateral de la columna vertebral, afecta a la mecánica de la ventilación

Masasas en la pared torácica: los lipomas son comunes; los tumores pueden ocasionalmente erosionarse

Inspección

Lo siguiente puede estudiarse simplemente mirando a un paciente:

• Taquipnea (> 20/min), estridor, tos, ronquera y disnea
• Patrón respiratorio: Respiración de Kussmaul, respiración de Cheyne-Stokes y respiración de Biot
• Músculos respiratorios accesorios y retracción
• Simetría del tórax
• Forma del tórax: tórax en tonel, cifoescoliosis, gibus, pectus excavatum y pectus carinatum

Imagen: Anomalías respiratorias: patrones respiratorios anormales que pueden ayudar a diagnosticar o descubrir la causa subyacente de la respiración patológica. Por Sav vas. Licencia: CC BY-SA 3.0.

Palpación

• Localización de la tráquea (en el centro)
• Columna vertebral/costillas: Dolor a la percusión, fractura, síndrome de Tietze y raquitismo
• Enfisema cutáneo
• Excursión simétrica
• Dolor a la compresión

¿Qué era eso otra vez…?

Fremitus vocal: Colocar las manos lateralmente en el tórax del paciente y pedirle que diga el número «99» (fuerte y sonoro). Las vibraciones palpables durante la infiltración del pulmón (neumonía, bronquiectasias y congestión pulmonar) se intensifican patológicamente. En los casos en los que el aire o los líquidos quedan atrapados en la cavidad pleural (neumotórax, derrame pleural) se puede palpar un fremitus debilitado.

Percusión

1. Técnica deficiente (p. ej, dedo levantado de la pared torácica)
2. Derrame pleural: clásicamente muy opaco y descrito como «opaco pétreo»
3. Colapso pulmonar lobar/total
4. Neumonectomía o lobectomía previa
5. Consolidación extensa por neumonía
6. Engrosamiento pleural/mesotelioma
7. Obesidad (relativa, falsamente opaco)
8. Hemidiafragma elevado (por pérdida de volumen pulmonar o parálisis frénica)
9. Normalmente sobre el hígado y el corazón

Calidad del sonido de percusión:

Auscultación

• Sonidos respiratorios: traqueal, bronquial, broncovesicular y vesicular (se conocen los hallazgos normales en muchos informes clínicos: ruidos respiratorios vesiculares)
• Sonidos respiratorios debilitados/faltantes: enfisema, estado asmático, neumotórax, derrame, fibrosis pleural y tumor
• Sonidos respiratorios bronquiales: consolidación (en casos de neumonía, hemorragias y edema)
• Frotación pleural (pleuritis)
• Sonidos respiratorios adventicios:
  • Sibilancias y zumbidos continuos
  • Discontinuos: Los estertores burbujeantes finos suelen ser de alta frecuencia y se producen debido a una apertura de las vías respiratorias pequeñas, lo que es indicativo de fibrosis pulmonar o de inicio de edema pulmonar. Los estertores burbujeantes gruesos suelen ser de baja frecuencia y se producen debido a un líquido atrapado en las vías respiratorias pequeñas, indicativo de bronquitis o edema pulmonar.
• Broncofonía: Examen del reenvío de tonos superiores. Pida al paciente que diga el número «66» en voz alta (ligeramente sibilante). El número se oye mejor a través de las zonas infiltradas (neumonía) debido a un mejor reenvío. En casos de neumotórax o derrame pleural, puede oírse poco o nada.

Sonidos respiratorios/expiratorios

• Calcular la relación entre la inspiración y la espiración al respirar.
• Normalmente, la inspiración es ligeramente más larga que la espiración.

Sonidos respiratorios: sonidos añadidos y sus causas comunes

Examen sistémico

El pulmón no es el único órgano que puede dar indicios de enfermedades pulmonares.

Manos: Los signos típicos de la hipoxia crónica son los dedos hipocráticos y las uñas hipocráticas. Atención al llenado venoso y a la frecuencia cardíaca.

Imagen: Ejemplo de clubbing secundario a hipertensión pulmonar en un paciente con síndrome de Eisenmenger. Por Ann McGrath. Licencia: Dominio público.

Cabeza: El color revela mucho: ¿Hay anemia, ictericia o cianosis en los labios? ¿Cómo se ven las venas de la base de la lengua y la mucosa bucal?

Extremidades: La sarcoidosis o la osteoartropatía hipertrófica son ejemplos de enfermedades que pueden presentar síntomas de manifestación pulmonar frecuente en otras partes del cuerpo. ¿Hay signos de trombosis en la parte inferior de la pierna? Podría haber una embolia pulmonar. El edema sería un signo de insuficiencia ventricular derecha con acumulación de sangre y otros problemas en los pulmones.

Piel:

• Eritema multiforme: Mycoplasma pneumoniae
• Eritema nodoso: tuberculosis, sarcoidosis e histoplasmosis
• Purpura: vasculitis
• Lupus pernio: sarcoidosis
• Lupus vulgar: tuberculosis

Para el bolsillo de la bata de su médico: Todo lo importante de un vistazo

Obstrucción fija de las vías respiratorias: EPOC

Observación

• Aumento de la frecuencia respiratoria
• Utilización de los músculos accesorios: esternocleidomastoides, trapecio, etc.
• Movimiento abdominal excesivo en la inspiración
• Respiración con los labios fruncidos

Ausculación de ambos pulmones

• Sonidos respiratorios tranquilos
• Fase espiratoria prolongada
• +/-. Sibilancias espiratorias

Pulmones hiperexpandidos (hiperexpansión)

• Ángulo horizontal de las costillas
• ‘Tórax de barril’: aumento del diámetro anteroposterior
• Pulmón de barril
• Expansión torácica reducida bilateral
• Tráquea central

Nota de percusión: resonante sobre el hígado y el corazón, y por debajo de T10

Enfermedad grave: cianosis central, evidencia de cor pulmonale