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Redefinir un punto de corte por encima del cual el valor de una medición fisiológica refleja una enfermedad tiene enormes implicaciones.1 La guía recientemente publicada por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) sobre la prevención, la detección, la evaluación y el tratamiento de la hipertensión arterial (PA) en adultos,2 resumida en este número de American Family Physician,3 reduce este punto de corte de 140/90 a 130/80 mm Hg.

La PA es una medida dinámica, no estática, y varía en función de cuándo, dónde y cómo se mide. La nueva directriz del ACC/AHA aborda adecuadamente la medición de la PA. Las mediciones obtenidas correctamente han sido el estándar en los ensayos clínicos, pero requieren unos 10 minutos y no se obtienen de forma rutinaria en la consulta (tabla 1). Incluso una medición de la PA obtenida correctamente en la consulta no es óptima para el diagnóstico o el tratamiento de la hipertensión; las lecturas fuera de la consulta utilizando la monitorización ambulatoria o domiciliaria de la PA de 12 a 24 horas proporcionan la mejor orientación2,4. Está aumentando el entusiasmo por la medición automatizada de la PA en la consulta5 , que duplica el proceso descrito en la tabla 1 pero lo hace sin que haya un clínico en la sala de exploración. Las lecturas de la PA obtenidas con este método son entre 5 y 10 mm Hg más bajas que las obtenidas con técnicas en las que interviene un clínico, y reflejan mejor las lecturas fuera de la consulta. Este método se utilizó en el ensayo SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)6 , citado en la guía del ACC/AHA. Nuestro enfoque actual para la medición rutinaria de la PA en el consultorio no debe utilizarse para implementar los objetivos recomendados en esta guía.

¿Qué nueva evidencia apoyó el cambio del punto de corte de la PA para la hipertensión a 130/80 mm Hg? Nueve ensayos contribuyeron al metaanálisis del ACC/AHA en el que se basó la directriz.7 Los ensayos reclutaron selectivamente a personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), con un seguimiento que osciló entre 2,0 y 5,7 años. Los dos ensayos más grandes realizaron un seguimiento de los pacientes durante una media de 3,3 y 4,7 años.6,8 No se encontró ningún beneficio estadísticamente significativo para la mortalidad por todas las causas, la mortalidad por ECV, la insuficiencia cardíaca o los eventos renales cuando se utilizó el punto de corte más bajo de la PA, y la diferencia para el infarto de miocardio mortal o no mortal fue prácticamente no significativa. Sólo los eventos de ECV mayores compuestos (6,2% frente a 7,3%; riesgo relativo = 0,84; número necesario a tratar = 91) y la combinación de ictus mortal y no mortal (2,4% frente a 2,9%; riesgo relativo = 0,82; número necesario a tratar = 200) disminuyeron significativamente cuando se utilizó el valor de corte más bajo. Sobre la base de estos ensayos, así como de los datos observacionales que relacionan la PA con el riesgo de ECV, la guía del ACC/AHA define la hipertensión como una PA de 130/80 mm Hg o superior. La base de esta directriz es la creencia de que el logro de este objetivo de PA reducirá el riesgo de eventos de ECV de una persona, incluido el gran grupo de adultos menores de 75 años que tienen un riesgo de ECV de bajo a moderado y que no fueron incluidos en los ensayos.

¿Qué sugiere el ACC/AHA que hagamos con estos pacientes ahora etiquetados como hipertensos no controlados? Tratarlos. Establecer medidas de estilo de vida. Utilizar la farmacoterapia. Intensificar la terapia para los que ya están medicados. Las recomendaciones de modificación del estilo de vida sólo se aplican a los adultos menores de 65 años que tienen un riesgo de ECV a 10 años inferior al 10%. Sin embargo, la guía es imprecisa en cuanto a lo que hay que hacer con estos pacientes cuando vuelvan para el seguimiento en tres o seis meses. El asesoramiento conductual intensivo produce una disminución media de la PA sistólica de unos 2 mm Hg entre los 12 y los 24 meses.9 El camino más fácil será dar el salto a la medicación, en lugar de dejar esta «enfermedad» sin controlar.

Es una exageración tomar los resultados de los datos de los ensayos existentes y etiquetar a todos los que tienen una PA superior a 130/80 mm Hg como hipertensos no controlados, sobre todo cuando esa etiqueta se aplicará sobre la base de la medición rutinaria más reciente de la PA en la consulta. Se producirán muchos daños si este cambio se acepta e implementa de forma generalizada, especialmente si se establecen medidas de calidad que se hagan eco de esta definición. Los daños derivados de las consecuencias de la mala medición, la sobremedicación y las medidas de calidad arbitrarias pueden contrarrestar fácilmente la pequeña reducción de eventos de ECV encontrada en los ensayos de personas de alto riesgo. Más del 90% de los participantes en el ensayo SPRINT cuyos objetivos de PA se redujeron ya estaban recibiendo tratamiento; existen pocos datos sobre el inicio de la terapia farmacológica en este nuevo umbral. En particular, se produjeron acontecimientos adversos graves en el 38,3% y el 37,1% de las personas de los grupos de intervención y control, respectivamente; las tasas de hipotensión, síncope, anomalías electrolíticas, lesión renal aguda e insuficiencia renal aguda aumentaron significativamente en el grupo de intervención.6

El Colegio Americano de Médicos y la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP) ofrecen una orientación reflexiva y equilibrada que incorpora los resultados de estos ensayos para adultos de 60 años o más10,11 (tabla 22,11). La AAFP se ha negado a respaldar la guía del ACC/AHA y sigue respaldando la Guía basada en la evidencia para el manejo de la hipertensión arterial en adultos de 2014.12,13