Este informe de un caso describe la infección del tracto respiratorio por Mycoplasma pneumoniae como causa de tos persistente, que se produce en asociación con EAHR. La HEA se demostró por una caída del 39% en el flujo inspiratorio durante la provocación con solución salina hipertónica. La tos se resolvió a medida que se resolvía la HEA. La hiperreactividad sensorial de las vías respiratorias extratorácicas podría ser un mecanismo importante en la conducción de la tos en algunas entidades de tos crónica (CC). Este informe de caso amplía estos datos para mostrar que la HSA transitoria puede producirse con la tos postinfecciosa.
Previamente se ha propuesto que algunos pacientes con CC sufren una lesión vagal debido a una infección respiratoria y que la hiperreactividad de las vías respiratorias puede persistir más allá de la resolución de la infección aguda del tracto respiratorio superior (IRA). Esta hiperreactividad podría disminuir el umbral de la tos a los estímulos irritantes, lo que daría lugar a una mayor susceptibilidad a la estimulación química o mecánica del reflejo de la tos. La hiperreactividad bronquial (intratorácica) transitoria está bien reconocida. Este informe de caso identifica la hiperreactividad bronquial transitoria como un mecanismo adicional relevante asociado a la tos postinfecciosa.
Estas observaciones tienen implicaciones para el tratamiento de la tos postinfecciosa. Puede haber un papel para la inhibición de la liberación de neuropéptidos, mediante cromoglicato, nedocromil o antagonistas específicos de los neuropéptidos en la tos postinfecciosa. Fontana et al evaluaron los efectos de la administración de nedocromil sódico sobre el umbral de la tos en un estudio controlado con placebo en sujetos sanos. Encontraron un aumento significativo de los valores del umbral de la tos después del nedocromil y un resultado no afectado después del placebo, lo que sugiere que la administración de nedocromil sódico puede ser útil para tratar la tos, especialmente cuando debe evitarse el uso de fármacos antitusivos de acción central. Estos agentes también son beneficiosos en la tos con inhibidores de la ECA, que se asocia a la HEA. Además, dada la similitud entre la PVCM y la EAHR, la adaptación de las técnicas utilizadas por los logopedas que se desarrollaron para la PVCM puede ser beneficiosa para la tos postinfecciosa con EAHR. En la PVCM las cuerdas vocales se aducen de forma episódica e involuntaria durante la inspiración. Este fenómeno provoca una reducción del flujo de aire inspiratorio asociada a signos de estridor y una percepción de disnea caracterizada por la incapacidad de inspirar suficiente aire. Se cree que la EAHR es la principal fisiopatología subyacente de la PVCM. Se ha demostrado que la logopedia es un tratamiento eficaz para la tos crónica persistente. Vertigan et al realizaron un ensayo aleatorio controlado con placebo en 87 pacientes con tos persistente a pesar del tratamiento médico. La mitad de estos pacientes tenían HEA y síntomas de PVCM. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir una intervención logopédica específicamente diseñada o una intervención con placebo. Se descubrió que los participantes del grupo de tratamiento tenían una reducción significativa de la tos, con un 88% de resultados satisfactorios en comparación con el 14% del grupo de placebo. En una revisión exhaustiva de la literatura, Gallivan et al presentaron casos de laringoespasmo paroxístico episódico con diagnóstico definitivo por videolaringoscopia de aducción paradójica de las cuerdas vocales durante la inspiración y obstrucción extratorácica de las vías respiratorias por atenuación de la porción inspiratoria de la curva de volumen de flujo. Anteriormente, Christopher et al identificaron a 5 pacientes con un trastorno funcional de las cuerdas vocales que imitaba los ataques de asma bronquial, es decir, paroxismos de sibilancias y disnea refractarios al tratamiento estándar del asma. Durante los episodios de sibilancias, la relación flujo-volumen espiratorio e inspiratorio máximo era consistente con una obstrucción extratorácica variable. La laringoscopia confirmó la aducción de las cuerdas vocales verdaderas y falsas. Mientras que durante los periodos asintomáticos la relación flujo-volumen máximo y el examen laringoscópico fueron normales. Los pacientes no eran conscientes de la disfunción de las cuerdas vocales, que respondían de manera uniforme y espectacular a la terapia del lenguaje en la que se les enseñaba a desviar la atención de la laringe y de la fase inspiratoria de la respiración durante los episodios de sibilancias y disnea. La EAHR puede ser una medida de evaluación objetiva útil para caracterizar la disfunción laríngea en la tos crónica.
La EAHR puede evaluarse durante la provocación inhalatoria. Preferimos el uso de solución salina hipertónica para evaluar la HEA, ya que se sabe que provoca la liberación de neuropéptidos de los nervios no adrenérgicos y no colinérgicos, que son los que predominan en la laringe. La histamina inhalada para evaluar la HEA se ha utilizado con éxito anteriormente, y la concentración de histamina que provoca una caída del 25% en el flujo inspiratorio medio se utilizó como umbral respectivo de la HEA. Se observó que los pacientes que presentaban tos como único síntoma tenían una probabilidad significativamente mayor de padecer HEA. Sin embargo, la histamina puede causar edema de las cuerdas vocales, lo que hace que prefiramos el estímulo salino hipertónico. La provocación con metacolina parece ser un estímulo menos sensible para la HEA. Esto se debe probablemente a su acción específica sobre los receptores colinérgicos en el músculo liso de las vías respiratorias y a su acción no probada sobre las respuestas laríngeas. El ejercicio también puede utilizarse para evaluar la HEA, aunque la cuantificación del estímulo puede ser más difícil.
Nuestro paciente varón tenía hipotiroidismo preexistente que se ha asociado con tos crónica idiopática e inflamación de las vías respiratorias. Es poco probable que esta sea la causa principal de la tos en el paciente, ya que la tos se desarrolló después de una infección del tracto respiratorio inferior por Mycoplasma pneumoniae bien documentada que se produjo unos 5 años después del inicio del hipotiroidismo. Además, hay un predominio femenino en los casos de CC idiopática y su asociación con una leve inflamación linfocítica crónica de las vías respiratorias. Sin embargo, es posible que una bronquitis linfocítica autoinmune preexistente tuviera un efecto permisivo en la aparición de la tos crónica post-micoplasma. Los estudios prospectivos serían útiles para evaluar esta posibilidad.